ОРВИ – это группа острых вирусных инфекционных
заболеваний респираторного тракта, различающихся по этиологии, но
имеющих сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические
характеристики [1–3]. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
являются наиболее распространенной патологией человека с максимальным
уровнем заболеваемости в детском возрасте. Следует отметить, что ОРВИ у детей,
особенно раннего возраста, кроме более высокой частоты, нередко
характеризуются тяжелым течением и в ряде случаев протекают с серьезными
осложнениями. При этом в последние годы установлено четкое повышение
заболеваемости детейОРВИ и гриппом (в 2004 г. – 66471 случай на 100 тыс. детского
населения, в 2005 г. – 71115, в 2006 г. – 73677, в 2007 г. – 77445)
[4,5]. Нельзя не отметить и огромный материальный ущерб, наносимый этими
заболеваниями. Так, расходы государства на 1 случай ОРВИ
и гриппа в среднем составляют 1115–1270 руб. При этом только в период
ежегодных эпидемий гриппа экономика России теряет более 50 млрд. рублей
[1]. Учитывая это, вполне закономерно то особое внимание, которое в
нашей стране уделяется вопросам профилактики и лечения острых респираторных инфекций у детей [1–2,6–8].
В настоящее время не вызывает сомнений, что наиболее эффективным методом профилактики
инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация
[2,3]. Однако возможности вакцинопрофилактики острых респираторных
вирусных инфекций ограничены лишь иммунизацией против гриппа. Тем не
менее следует подчеркнуть, что противогриппозная вакцинация, широко
проводимая в России в последние годы, позволила не только существенно
уменьшить заболеваемость среди привитых, но и значимо снизила
распространение гриппа в целом [5].
В России для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и
инактивированные вакцины. При этом, независимо от типа, все современные
гриппозные вакцины являются трихвалентными, т.к. содержат штаммы (или
их антигены) всех 3 эпидемически актуальных вирусов гриппа – А(Н1N1),
A(H3N1) и В [2,3,10]. Особо следует подчеркнуть, что прививки против
гриппа должны проводиться в строгом соответствии с официальными
рекомендациями. Так, противопоказаниями для вакцинации против гриппа
являются аллергия к белку куриного яйца, непереносимость
аминогликозидов, указания на тяжелые реакции на гриппозную иммунизацию в
анамнезе, а также острые заболевания с лихорадкой и хронические болезни
в период обострения.
Живые гриппозные вакцины в последние годы используются значительно реже.
При этом их официальное применение возможно только у детей старше 3
лет. Данный тип вакцин вводится исключительно интраназально.
Рекомендованный режим дозирования при этом соответствует введению 0,25
мл препарата в каждый носовой ход, двукратно с интервалом 3–4 нед.
[9,10]. Значительно чаще в настоящее время используют инактивированные
гриппозные вакцины, среди которых различают цельновирионные,
расщепленные и субъединичные.
Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов
вируса гриппа. Иммуногенность цельновирионных вакцин высокая, но
из–за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные
препараты достаточно реактогенны. В связи с этим цельновирионные
гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения – их
использование разрешено лишь у детей старше 7 лет и только в виде
интраназального введения. Следует отметить, что в последние годы
цельновирионные гриппозные вакцины у детей практически не используются
[10].
Расщепленные гриппозные вакцины (сплит–вакцины) содержат поверхностные
(гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему
препараты характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая
степень очистки от реактогенных липидов определяет их низкую
реактогенность и хорошую переносимость. Большинство сплит–вакцин
разрешены для использования у детей с 6–месячного возраста.
Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные
антигены (гемаглютинин, нейраминидаза), что определяет их высокую
иммуногенность и хорошую переносимость. Данные препараты, как и
сплит–вакцины, разрешены для использования у детей с 6–месячного
возраста. Следует отметить, что вакцинацию против гриппа необходимо
проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по режиму
дозирования. Так, иммунизация у детей первых 9 лет жизни, ранее не
привитых и не болевших гриппом, должна проводиться двукратно с
интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 мес. до 3 лет 11
мес. рекомендовано вводить по 0,25 мл вакцины, а начиная с 4–летнего
возраста – по 0,5 мл [3,9,10]. Следует подчеркнуть, что гриппозные
вакцины обладают действенной профилактической эффективностью и при
строгом соблюдении официальных рекомендаций по их применению
характеризуются высоким профилем безопасности [9,10].
Учитывая отсутствие вакцин против ОРВИ негриппозной
этиологии, для предупреждения этих заболеваний широко используются
средства неспецифической иммунопрофилактики (интерфероны, индукторы
эндогенного интерферона, иммуномодуляторы бактериального происхождения,
тимические производные, синтетические пептиды и др.), а также
фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные
эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и
поливитаминно–микроэлементные комплексы.
Среди препаратов интерферона различают природные (интерферон
человеческий лейкоцитарный, лейкинферон) и рекомбинантные интерфероны.
При этом в последние годы препараты 1 поколения (природные) используются
все реже, т.к. предпочтение из–за более высокой эффективности и
безопасности отдается их рекомбинатным аналогам. К индукторам
интерферона относятся такие синтетические соединения, как тилорон,
производные фенилтиометилиндол–3–карбоновой кислоты и акридонуксусной
кислоты. Кроме этого, индуктором эндогенного интерферона является
анаферон, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к
гамма–интерферону (
γ–ИФН).
При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только
на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения.
Так, анаферон разрешен к применению, начиная с 6–месячного возраста,
арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, в то время как
амиксин и циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения.
Циклоферон при этом разрешен у детей старше 4 лет, а амиксин – только у
детей, начиная с 8–летнего возраста [9].
В последние годы для профилактики острых респираторных
инфекций (особенно у детей с рекуррентными заболеваниями) все чаще
используются иммуномодуляторы бактериального происхождения. Различают
следующие препараты данного класса: высокоочищенные бактериолизаты,
мембранные фракции и рибосомально–протеогликановые комплексы. Учитывая,
что бактериолизаты и рибосомальные иммуномодуляторы не только активируют
факторы неспецифической защиты (макрофаги, интерферон и др.) и
способствуют формированию муконазального иммунитета, но и обладают также
адъювантным эффектом, плановую иммунизацию против гриппа, особенно у
часто болеющих детей, рекомендуют проводить на фоне приема данных
препаратов [11,12].
Заканчивая обсуждение вопроса, посвященного современным возможностям профилактикиОРВИ
и гриппа у детей, следует особо подчеркнуть, что максимальное снижение
заболеваемости острыми респираторными инфекциями может быть достигнуто
лишь при выполнении целого комплекса мероприятий. Обязательными при
этом следует считать противоэпидемический режим, адекватное питание и
распорядок дня, общеукрепляющие мероприятия и, конечно же,
рациональная иммунопрофилактика, наибольший эффект которой возможен
при сочетании противогриппозной вакцинации и неспецифических средств. Лечение детей с ОРВИ и гриппом в подавляющем
большинстве случаев проводится амбулаторно и складывается из режимных
мероприятий, адекватной водной нагрузки, щадящей диеты, этиотропной и
симптоматической терапии. Следует отметить, что выраженность клинических
проявлений ОРВИ, как общих (вялость, недомогание, головная боль,
чувство разбитости, лихорадка и др.), так и местных (гиперемия слизистой
небных миндалин и глотки, кашель, чихание, насморк, заложенность носа,
боль в горле и др.) может быть весьма вариабельна. Это зависит от целого
ряда факторов, среди которых основными следует считать этиологию
заболевания, а также индивидуальные и возрастные особенности детского
организма. При этом следует помнить, что определенные респираторные
вирусы могут иметь большую тропность к определенным отделам органов
дыхания. Это обусловливает избирательность различных возбудителей ОРВИ к
эпителию конкретных участков респираторного тракта и развитию более
выраженных воспалительных изменений в местах типичной локализации
(слизистые носа и глотки или надгортанника и гортани, небных миндалин
или бронхов и бронхиол и т.д.). В результате этого вирусные
респираторные инфекции различной этиологии могут иметь определенные
клинические особенности (табл. 1), что в ряде случаев позволяет
эмпирически предположить генез заболевания и своевременно назначить
этиотропную терапию. При этом особо следует отметить, что максимальная
эффективность этиотропных средств при ОРВИ возможна лишь в тех случаях,
когда они назначаются с первых часов заболевания.
Так при подозрении на грипп в качестве этиотропных средств могут быть
использованы производные римантадина или озельтамивир. Целесообразно
обратить внимание на то, что римантадин снижает эффективность
противоэпилептических препаратов. Поэтому назначение римантадина
ребенку, которому проводится противосудорожная терапия, может привести к
провокации эпилептического припадка. Снижение эффективности римантадина
отмечается при одновременном его приеме с адсорбентами, вяжущими и
обволакивающими лекарственными средствами (за счет уменьшения всасывания
римантадина), с аскорбиновой кислотой и другими препаратами,
изменяющими рН мочи в кислую сторону (из–за усиления его выведения
почками), а также с парацетамолом (за счет снижения его концентрации в
плазме). Следует также отметить, что многие штаммы вирусов гриппа
резистентны к препаратам римантадина [5]. Более редкое применение
препаратов римантандина в последние годы объясняется также и тем, что их
эффект ограничен лишь теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны
вирусом гриппа А (особенно А2). В отличие от препаратов римантидина
производные озельтамивира ингибируют все разновидности эпидемических
штаммов вируса гриппа. При этом в течение ряда лет частота резистентных
штаммов вируса гриппа к озельтамивиру была крайне низкой, что позволило
ВОЗ рекомендовать национальным органам здравоохранения создание
стратегических запасов препарата на случай начала новой пандемии. Однако
в течение последнего эпидсезона (2007–2008 гг.) в ряде стран, в том
числе и в России, отмечено резкое возрастание вирусной устойчивости к
озельтамивиру [5].
Учитывая, что озельтамивир и производные римантадина имеют узкий
(преимущественно противогриппозный) спектр противовирусного действия, а в
широкой практике отсутствуют доступные методы экспресс–диагностики
этиологии ОРВИ, использование данных препаратов существенно
сдерживается. Этиотропная терапия ОРВИ у детей, как правило, проводится
препаратами более широкого, но менее специфичного действия –
интерферонами или их индукторами. При этом используются те же
лекарственные средства (природные и рекомбинантные интерфероны,
химические и биологические индукторы эндогенного интерферона), что и для
профилактики ОРВИ, но в терапевтических режимах
дозирования. Выбор конкретного препарата в каждом случае должен быть
индивидуальным с учетом состояния ребенка, его возраста, особенностей
введения лекарственного средства (интраназальный, пероральный,
парентеральный, ректальный), а также официальных ограничений по его
использованию.
Комплексное лечение детей с ОРВИ и гриппом, помимо
этиотропных средств, включает также и симптоматическую терапию. Цель
симптоматической терапии при ОРВИ – уменьшить выраженность тех
клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие
ребенка. При этом, как правило, используются жаропонижающие препараты,
деконгестанты и лекарственные средства от кашля.
Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ жаропонижающая терапия исходно
здоровым детям должна проводиться при температуре тела не ниже 39°С. В
то же время следует подчеркнуть, что принятие решения о необходимости
использовать антипиретики при ОРВИ не должно быть основано только на
«показателях градусника». Нельзя ориентироваться только на уровень
лихорадки! Должны быть оценены анамнестические данные, клинические
симптомы заболевания, а также самочувствие ребенка. Важно
проанализировать, как ребенок переносит лихорадку, изменяется ли при
этом его поведение, психоэмоциональное состояние, физическая активность,
аппетит и т.д. Так, если при высокой температуре тела самочувствие
ребенка не страдает, он не отказывается от питья, кожа его влажная,
розовая, а ладони и стопы теплые («розовый тип лихорадки»), то от
назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться, ограничившись
физическими методами охлаждения. Однако если у ребенка на фоне
лихорадки, независимо от ее уровня, отмечается ухудшение состояния,
имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные
покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления
токсикоза («бледный вариант лихорадки») антипиретическая терапия должна
быть назначена незамедлительно наряду с другими неотложными
мероприятиями. Следует обратить внимание, что детям из группы риска –
(первые 2 месяца жизни, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания ЦНС,
органов кровообращения, дыхания, наследственные обменные нарушения)
назначение жаропонижающих лекарственных средств требуется даже при
субфебрильном повышении температуры тела [1,7,8,13].
Препаратами выбора для проведения жаропонижающей терапии у детей
являются парацетамол и ибупрофен. Особо следует подчеркнуть, что при
гриппе и других ОРВИ недопустимо применение ацетилсалициловой кислоты и
ее производных, что связано с высоким риском развития синдрома Рейе
(острая жировая дегенерация печени, сопровождающаяся тяжелой
энцефалопатией). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола – 10–15
мг/кг массы, ибупрофена – 5–10 мг/кг. Повторное использование
жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4–6 часов после
первого приема. Наиболее часто в качестве жаропонижающего лекарственного
средства при этом используется парацетамол. Считается, что ибупрофен
может быть «стартовым» препаратом, если назначение парацетамола
противопоказано или малоэффективно [FDA, 1992]. Только в тех случаях,
когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов
первого ряда (парацетамол, ибупрофен) невозможно, показано
парентеральное назначение антипиретика – метамизола. Метамизол
целесообразно использовать в разовых дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02
мл 25% р–ра на 1 кг массы тела) на введение у младенцев, и 50–75 мг/год
(0,1–0,15 мл 50% р–ра на год жизни) на введение – у детей в возрасте
старше 1 года [1,8,9].
Парацетамол противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек,
органов кроветворения, а также при дефиците
глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы. Одновременное использование
парацетамола с барбитуратами, противосудорожными препаратами и
рифампицином повышает риск развития гепатотоксических эффектов. Следует
еще раз отметить, что назначение парацетамола может снизить
противовирусную активность производных римантадина [9].
Ибупрофен противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и
12–перстной кишки, аспириновой триаде, тяжелых нарушениях печени, почек,
органов кроветворения, а также при заболеваниях зрительного нерва.
Следует отметить, что ибупрофен способствует повышению токсичности
дигоксина. При одновременном применении ибупрофена с калий сберегающими
диуретиками возможно развитие гиперкалиемии. В то же время,
одновременное применение ибупрофена с другими диуретиками и
антигипертензивными средствами ослабляет их действие [9].
Противопоказаниями для использования метамизола и его аналогов являются
тяжелые поражения печени, почек, органов кроветворения (агранулоцитоз,
нейтропении, гемолитическая анемия, связанная с дефицитом
глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы), а также индивидуальная непереносимость
[9].
Для купирования насморка, одного из наиболее частых симптомов при ОРВИ, в
педиатрической практике используются преимущественно местные
деконгестанты. Следует отметить, что в последние годы практически не
применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин: предпочтение
отдается более безопасным лекарственным средствам – производным
имидазолина и фенилэфрина. К имидазолинам относятся оксиметазолин,
ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Производными
фенилэфрина являются виброцил и др. препараты.
При строгом соблюдении рекомендованного режима дозирования, способов
применения (интраназальное введение в виде капель или спрея) и
продолжительности применения (не более 3–5 дней) побочные и
нежелательные явления при использовании топических сосудосуживающих
препаратов встречаются редко. Среди осложнений, развивающихся при
нерациональном применении топических деконгестантов, описаны
медикаментозный ринит, а также головная боль, тошнота, повышенная
возбудимость, сердцебиение и другие системные нежелательные эффекты,
которые чаще развиваются у пациентов с повышенной чувствительностью к
адреномиметикам.
Для купирования кашля в арсенале врача–педиатра имеется широкий выбор
антитуссивных лекарственных средств. В зависимости от механизма действия
среди них выделяют противокашлевые, муколитические и отхаркивающие
препараты [9]. При этом выбор конкретных лекарственных средств зависит
от клинических особенностей (частота кашля, его интенсивность, тембр,
периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время
появления и его продолжительность и др. заболевания). Кроме этого,
должны учитываться индивидуальные особенности ребенка, его фоновые
состояния, а также характеристики самих препаратов.
Так, противокашлевые лекарственные средства центрального и
периферического действия показаны только в тех случаях, когда
заболевание сопровождается непродуктивным, частым, мучительным, кашлем,
сопровождающимся рвотой, нарушениями сна и аппетита. Муколитические
препараты показаны, если имеется кашель с густой, вязкой,
трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты при этом нельзя
комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами. При ОРВИ
чаще используются отхаркивающие лекарственные средства природного
происхождения (Бронхикум® C и др.), обладающие комбинированным
механизмом действия. Так, благодаря входящей в Бронхикум® C настойке
травы тимьяна, препарат характеризуется отхаркивающим, разжижающим,
противовоспалительным эффектами и противомикробным действием [9].
Фармакологическая активность Бронхикума® C сиропа от кашля
обусловлена экстрактом тимьяна. Благодаря этому компоненту достигается
разжижжение мокроты, активируется гастропульмональный рефлекс,
способствующий улучшению отхаркивания. Кроме того, уменьшается отек и
воспаление слизистых респираторного тракта и развивается бактерицидное
действие. Препарат практически не имеет противопоказаний и может
применяться у детей раннего возраста.
Данные литературы и собственный опыт свидетельствуют о том, что
применение Бронхикума® C сиропа от кашля у детей с ОРВИ характеризуется
высокой эффективностью и хорошей переносимостью.
Препарат назначают подросткам внутрь по две чайные ложки сиропа 3 раза в
сутки, детям от 6 до 12 лет – по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, детям
от 2 до 6 лет по 1 чайной ложке 2 раза в сутки, от 1 до 2 лет – половину
чайной ложки 3 раза в сутки, детям от 6 месяцев до года – по половине
чайной ложки 2 раза в сутки. Прием препарата необходимо равномерно
распределить в течение суток и желательно осуществлять после еды.
В целом для практического использования можно предложить алгоритм выбора
антитуссивных препаратов, представленных на рисунке 1 [1,7,8].
Таким образом, в настоящее время имеются эффективные и безопасные
лекарственные средства, позволяющие снизить риск развития ОРВИ и гриппа у
детей и существенно уменьшить неблагоприятное воздействие инфекционного
воспаления на организм ребенка. При этом задачи, стоящие перед
практикующим врачом при выборе способов профилактики и лечения детей с
ОРВИ, при кажущейся простоте и легкости на самом деле требуют не только
глубоких знаний о патогенезе заболевания, механизмах действия
используемых лекарственных средств и их побочных эффектах, но и
обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать
лечебно–профилактическую тактику.
