Главная » 2013 » Октябрь » 28 » Эффективность использования пробиотиков у недоношенных детей
18:47
Эффективность использования пробиотиков у недоношенных детей
Биоценоз пищеварительного тракта у новорожденных, а особенно у недоношенныхдетей
после рождения находится в процессе формирования [1]. Особое влияние на
эти процессы оказывает наличие очагов хронической инфекции у матери
ребенка; течение острых инфекционных заболеваний и обострение
хронических во время беременности. Гипоксия плода, перинатальная
патология ребенка, искусственное вскармливание, прием антибактериальных
препаратов также могут вести к дисбалансу микроорганизмов, принадлежащих
к симбиотической микрофлоре кишечника ребенка, нарушая детоксикационную,
пищеварительную, защитную, иммунную и другие ее функции [2]. При
нарушении микроэкологии нижних отделов пищеварительного тракта, дефиците
бифидофлоры и лактобактерий, беспрепятственном заселении кишечника
условно–патогенными и патогенными микроорганизмами возникают условия
для снижения общей резистентности организма, нарушаются резорбция и
усвоение питательных веществ, появляются клинические признаки различных
функциональных нарушений пищеварения (диарея, запор, кишечные колики,
метеоризм и др.) [3,4]. Поэтому коррекция биоценоза у новорожденных, в
том числе недоношенныхдетей с
сочетанной (инфекционный процесс и поражение центральной нервной
системы) перинатальной патологией, получающих массивную комплексную
медикаментозную терапию, в том числе антибактериальную, является
неотъемлемой составной частью их благополучной постнатальной адаптации и
реабилитации.
Состояние микробиоценоза основных локусов у новорожденных рассматривают
как достаточно информативный маркер, отражающий систему адаптационных
процессов [5,6].
Цель исследования: оценка эффективностипробиотика
«Бифиформ Бэби» в формировании ранних адаптационных механизмов и
профилактике функциональных нарушений желудочно–кишечного тракта у недоношенныхдетей с перинатальной патологией.
Краткая характеристика: биологически активная добавка «Бифиформ Бэби»
(Компании «Ферросан А/С», Дания) предназначена для восстановления
баланса кишечной микрофлоры у детей, начиная с первых дней жизни. Дневная доза составляет 0,5 г препарата в виде суспензии.
В состав 1 дозы препарата входят:
Bifidobacterium lactis BB–12 – 109 КОЕ
Streptococcus thermophilus TH–4 – 108 КОЕ
Вспомогательные вещества: мальтодекстрин, кремния диоксид, триглицериды
средней цепи, полученные из кокосового и пальмоядрового масла.
Материалы и методы: проведено открытое продольное проспективное медицинское наблюдение. В исследование были включены 25 недоношенных
детей, рожденных с гестационным возрастом менее 34 недель, в возрасте
5–6 дней жизни, с дисбиозом кишечника, в том числе
антибиотик–ассоциированным, риском развития некротического энтероколита,
а также имеющих функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта
(диарейный синдром, запоры, колики, неустойчивый стул, метеоризм).
Методом слепой выборки дети разделены на две однородные группы: 1 группа
(n=15) – дети, получающие биологически активную добавку «Бифиформ
Бэби»; 2 группа (n=10) (группа сравнения) – пациенты, получающие
симптоматическое лечение. У всех пациентов изучался анамнез (характер
течения беременности и родов, наличие хронических заболеваний у их
матерей, тяжесть состояния при рождении); проводилось ежедневное
врачебное исследование с оценкой характера вскармливания, показателей
физического развития и патологических изменений у детей в периоде ранней
адаптации.
Критерии оценки эффективности проводимой терапии:
• Клиническая оценка периода ранней адаптации:
– величина первичной потери массы тела;
– возраст восстановления массы тела при рождении;
– длительность физиологической желтухи;
– время появления устойчивого сосательного рефлекса;
– время эпителизации пупочной ранки;
– среднесуточная прибавка массы тела.
• Оценка переносимости препарата по появлению или усилению срыгиваний,
метеоризма, изменению частоты и консистенции стула, а также состоянию
кожных покровов.
• Микробиологическое исследование состава (качественное и
количественное) микрофлоры кишечника в кале перед назначением
биологически активной добавки «Бифиформ Бэби» и через 10 дней от начала
его использования.
• Динамика клинико–лабораторных показателей:
– копрологическое исследование;
– клинические анализы крови и мочи;
– биохимических показателей (общий белок, триглицериды, холестерин,
трансаминазы, электролиты) в сыворотке крови – в начале исследования и
через 10 дней от начала исследования.
С использованием всех перечисленных методик обследовано
15 детей основной группы и 10 детей группы сравнения. В соответствии с
рекомендациями производителя пациентам основной группы пробиотик
«Бифиформ Бэби» назначался в дозе 0,5 г 1 раз в сутки.
Продолжительность курса терапии составляла 10 дней. Дети группы
сравнения получали симптоматическое лечение.
Гестационный возраст, весо–ростовые показатели, характер основной и
сопутствующей патологии, объем проводимой в неонатальном периоде
комплексной терапии у пациентов группы сравнения соответствовали
показателям основной группы.
Основную группу наблюдения составили 15 недоношенных
детей, отобранные методом слепой выборки. Все дети родились
преждевременно у женщин с отягощенным анамнезом – хроническая
гинекологическая и соматическая патология, эндокринопатии, угроза
прерывания и гестозы во время настоящей беременности. Путем кесарева
сечения родились 7 детей. Двое детей основной группы – из двойни
(рожденные с помощью ВРТ). После рождения состояние всех детей основной
группы было тяжелым из–за СДР и церебральной ишемии; 4 ребенка получали
респираторную поддержку с помощью ИВЛ (перед поступлением в клинику).
Данные о гестационном возрасте, весо–ростовых показателях, тяжести
состояния при рождении представлены в таблице 1.
Основной клинический диагноз у всех детей – церебральная ишемия 2–3–й
степени, причем у 13 (86%) детей отмечалось сочетание угнетения с
элементами возбуждения; у 7 детей наряду с этим отмечались
вегето–висцеральные нарушения, выражавшиеся в наличии лабильности ЧСС и
ЧД, выраженных микроциркуляторных расстройствах, диспепсии (срыгивания,
вздутие живота, метеоризм, изменение характера стула).
У 4 детей установлен диагноз внутриутробной пневмонии. Двое из них были
угрожаемые по генерализации внутриутробной инфекции и развитию сепсиса. У
остальных детей первой группы не отмечено инфекционно–воспалительных
заболеваний (хотя большинство детей расценивались, как потенциально
угрожаемые по риску реализации внутриутробного инфицирования и
соответственно получали антибактериальную терапию).
При поступлении состояние детей было тяжелым; положительная клиническая
динамика – улучшение состояния до среднетяжелого, уменьшение явлений
церебральной депрессии и ликвидация очагов инфекционно–воспалительных
заболеваний отмечались, как правило, не раньше 3–й недели жизни.
В качестве сопутствующих состояний отмечалось СДР, коньюгационная желтуха 1–2 степени, внутриутробная гипотрофия.
Все дети получали комплексную терапию (оксигенотерапию,
антибактериальную и инфузионную терапию, метаболиты, по показаниям –
гормоны и нейротрофические средства). Большинство (12 детей) находились
на смешанном вскармливании (грудное молоко в сочетании с индивидуально
подобранной адаптированной молочной смесью), 3 ребенка получали
искусственное вскармливание (специализированные смеси для недоношенных).
Группу сравнения составляли 10 недоношенных детей, также отобранных
методом слепой выборки из контингента пациентов клиники, удовлетворяющих
требованиям включения в исследование.
В группе сравнения все дети родились при сроке гестации 31–33 недели.
Масса тела составила от 1020 до 2210 г. Как и в основной группе, анамнез
детей был отягощен (заболевания матери, патология беременности и
родов), 4 ребенка рождены путем операции кесарева сечения. 4 детей
получали респираторную поддержку с помощью ИВЛ. Все дети родились в
тяжелом состоянии вследствие перенесенной внутриутробной и
интранатальной гипоксии. Основной клинический диагноз – церебральная
ишемия 2–3 степени. Характер сопутствующей патологии соответствовал
таковому в основной группе. На смешанном вскармливании находились 6
детей, 4 – на искусственном. Таким образом, группы сопоставимы по
степени зрелости детей, выраженности патологических процессов и
характеру вскармливания; сравнимы они также и по особенностям базисной
терапии (антибиотики, метаболиты, ферменты, билирубинсвязывающие и
желчегонные средства).
Клиническая оценка периода ранней адаптации представлена в таблице 2.
В основной группе величина первичной потери массы (%) составила
12,7±3,2. На фоне приема БАД «Бифиформ Бэби» у большинства детей
первичная потеря компенсировалась в среднем к 10,5±0,5 дню жизни. У
детей группы сравнения отмечены несколько более поздние темпы
восстановления первоначального веса (в среднем к 13,0±2,5 дню жизни).
Эпителизация пупочной ранки у детей основной группы наблюдалась в
среднем к 12,3±2,7 дню жизни, физиологическая желтуха угасла к 16,0±3,0
дню жизни, устойчивый сосательный рефлекс появился к 17,5±5,2 дню жизни.
Среднесуточная прибавка массы у детей основной группы составила 20±7,5
г/кг/сутки и с учетом тяжести состояния детей расценивалась как
удовлетворительная, также как и в группе сравнения (18,2±5,3
г/кг/сутки).
Таким образом, основные показатели периода ранней адаптации были
сопоставимы у детей обоих групп. Тем не менее можно отметить более
быстрое восстановление первичной массы тела и несколько более раннее
появление сосательного рефлекса у недоношенных детей основной группы,
что свидетельствовало о благоприятном влиянии комплексного лечения,
включающего биологически активную добавку «Бифиформ Бэби» на
физиологическое созревание недоношенных детей.
Переносимость пробиотика оценивалось по появлению или
усилению срыгиваний, метеоризма, изменению частоты и консистенции стула,
а также состоянию кожных покровов.
Ни у одного ребенка основной группы не отмечено возникновения аллергических изменений со стороны кожных покровов.
Появление срыгиваний (1–2 раза в сутки, объемом 3–5 мл) на 1–2–й день от начала использования биологически активной добавки (как проявление адаптационного синдрома) отмечено у 2 детей основной группы (13,3%).
Усиление диарейного синдрома (увеличение кратности стула и изменение его
консистенции до водянистого), нарастание метеоризма не отмечено ни у
одного ребенка основной группы.
До начала использованияпробиотика
«Бифиформ Бэби» у всех детей основной группы отмечались диспептические
явления с изменением характера стула: у большинства детей (73,3%)
наблюдался разжиженный стул с примесью слизи, зелени, непереваренными
комочками. Подобные изменения стула связаны с ранним возрастом детей, их
морфофункциональной незрелостью, использованием
антибактериальной терапии (у 3 детей – двумя препаратами) с первых дней
жизни, что создает угрозу развития антибиотик–ассоциированной диареи.
У 3 детей к моменту назначения пробиотика отмечалась
диарея: стул был учащен до 8–12 раз, желтого цвета, имел водянистую
консистенцию, кислый запах, «пенистый» характер. Наряду с этим у 2 детей
обнаруживалась примесь слизи в кале. Данные изменения были расценены,
как проявления лактазной недостаточности и дисбиоза у недоношенных
детей, что в дальнейшем было подтверждено исследованием экскреции
углеводов с калом (содержание лактозы в кале 0,5–0,75 г%). Этим детям в
состав комплексной терапии была включена лактаза.
У одного ребенка, получавшего искусственное вскармливание, отмечались
запоры. Стул был только после клизмы, имел плотный гомогенный характер,
желто–зеленоватый цвет, отмечалась примесь слизи.
Наряду с изменением характера стула у всех детей основной группы имелись
другие проявления диспепсии: метеоризм от выраженной (у детей с
лактазной недостаточностью) до умеренной интенсивности, вздутие живота,
колики. У 5 детей наблюдался синдром срыгиваний.
Как показали наблюдения, комплексное лечение с использованием
биологически активной добавки «Бифиформ Бэби» сопровождалось
удовлетворительным клиническим эффектом – у большинства детей к 7–9–му
дню удалось устранить колики, метеоризм, нормализовать стул. Важно
отметить, что использование пробиотика «Бифиформ Бэби» у недоношенных
детей с лактазной недостаточностью не сопровождалось усилением
диарейного синдрома. Динамика основных клинических проявлений на фоне
использования биологически активной добавки «Бифиформ Бэби» представлена
в таблице 3.
Клиническая эффективность биологически активной добавки
«Бифиформ Бэби» подтверждалась результатами исследования копрологии
кала и микробиоценоза толстой кишки.
Копрологическое анализы кала были выполнены у всех детей перед назначением пробиотика и после окончания курса терапии.
Лишь у 2 детей основной группы исходные анализы были в пределах нормы; у
остальных детей (86,5%) отмечена примесь слизи, эритроциты, лейкоциты,
крахмал (внеклеточный и внутриклеточный), значительное количество
нейтрального жира. Наибольшие изменения отмечались у детей с лактазной
недостаточностью. По окончании терапии (к 15–16–му дню жизни) у 12 детей
копрологический анализ нормализовался: исчезла слизь, лейкоциты,
эритроциты, у 3 детей, получавших искусственное вскармливание,
сохранялось умеренное количество нейтрального жира в кале.
Недоношенные дети группы сравнения также имели диспептические явления:
разжиженный стул с примесью слизи, непереваренными комочками наблюдался у
7 детей, диарея, обусловленная лактазной недостаточностью у 2 детей, у 1
ребенка были запоры.
В группе сравнения у 2 детей с лактазной недостаточностью и 5 детей с
разжиженным стулом в копрологических анализах на протяжении всего
периода наблюдения сохранялась примесь слизи, лейкоциты, значительное
количество нейтрального жира, отмечалась положительная реакция на кровь –
7 детей, у 3 детей определялся внеклеточный крахмал, у 1 –
внутриклеточный. Нормализация показателей копрологического исследования
отмечалась к 19–23–му дню жизни.
У всех детей были выполнены исследования микробного пейзажа кала. При
сравнительном анализе до и после проведенного лечения у детей основной
группы были обнаружены следующие изменения в микрофлоре кишечника:
частота обнаружения бифидобактерий (при уровне разрешения
≥
106 КОЕ/г) в интестинальной микрофлоре в начале наблюдения составила
25%. На фоне проводимого лечения происходило достоверное (р<0,05)
повышение этого показателя до 97%. Кроме того, происходило и достоверное
увеличение количественного уровня бифидобактерий, среднее количество
которых до приема препарата составляло 9,8±0,1 КОЕ/г исследуемого
материала, а через 10 дней после приема препарата повысилось до 10,7±0,1
КОЕ/г исследуемого материала (р<0,05).
Также как и для бифидобактерий, частота обнаружения лактобацилл у детей
до лечения была значительно снижена и составляла только 35%. В
дальнейшем, на фоне проводимого лечения частота выявления лактобацилл у
детей достоверно увеличивалась и составила 82% (р<0,05).
Количественный уровень лактобацилл также имел тенденцию к увеличению
(5,5±0,8 и 8,4±0,3 КОЕ/г исследуемого материала до и после лечения
соответственно).
Доминирующей группой факультативно–анаэробных бактерий у детей основной
группы до лечения были энтерококки, обнаруженные в 85% случаев в
средней концентрации, равной 9,3±0,4 КОЕ/г исследуемого материала. После
лечения частота встречаемости бактерий этой группы не изменялась,
однако наблюдалось достоверное снижение их концентрации до 8,3±0,1 КОЕ/г
исследуемого материала (р<0,05).
Энтеробактерии до лечения были обнаружены у 65% детей основной группы и в
основном были представлены бактериями родов Klebsiella и Enterobacter.
Кишечные палочки были обнаружены только у 10% детей. После лечения
наблюдалось достоверное увеличение числа детей, колонизированных
кишечными палочками (75%, р<0,05%).
У 2 детей основной группы до лечения из кишечника высевались синегнойные
палочки. После лечения бактерии этого вида не были обнаружены ни у
одного пациента.
Использование пробиотика «Бифиформ Бэби» не приводило к достоверным
изменениям параметров как частоты обнаружения, так и числа общего
количества стафилококков. Однако после лечения в основной группе было
выявлено достоверное увеличение числа детей, колонизированных
Staphylococcus aureus (5 и 45% соответственно, р <0,05%).
На фоне проводимой терапии у детей основной группы выявлена тенденция к
снижению частоты колонизации кишечника бактериями рода Candidа,
выражавшаяся в их полном исчезновении, в то время как до лечения эти
микроорганизмы были обнаружены у 25% детей.
В группе сравнения были обнаружены следующие изменения в микрофлоре
кишечника: частота обнаружения бифидобактерий в интестинальной
микрофлоре в начале наблюдения составила 35%. На фоне проводимого
симптоматического лечения происходило увеличение этого показателя до
75%, однако изменение количественного уровня бифидобактерий не носило
статистически достоверного характера.
Также как и у детей основной группы, частота обнаружения лактобацилл у
детей группы сравнения до лечения была значительно снижена, составляя
только 25%. На фоне проводимого симптоматического лечения частота
выявления лактобацилл достоверно увеличивалась и составила 75%
(р<0,05).
Доминирующей группой факультативно–анаэробных бактерий у детей этой
группы до лечения, как и у детей основной группы, были энтерококки,
обнаруженные в 100% случаев в средней концентрации, равной 9,8±0,3 КОЕ/г
исследуемого материала. После лечения не происходило изменения частоты
встречаемости бактерий этой группы, однако наблюдалось достоверное
снижение их концентрации до 8,3±0,1 КОЕ/г исследуемого материала
(р<0,05).
Энтеробактерии до лечения обнаружены у 50% детей этой группы и были
представлены исключительно бактериями рода Klebsiella. Кишечные палочки
обнаружены не были. После лечения наблюдалось увеличение числа детей,
колонизированных кишечными палочками (50%). Достоверных изменений в
качественном и количественном составе других энтеробактерий выявлено не
было.
Как и в основной группе, у одного ребенка группы сравнения до лечения из
кишечника высевались синегнойные палочки. После лечения бактерии этого
вида не были обнаружены ни у одного пациента в группе сравнения.
Качественные и количественные параметры колонизации кишечника у детей
группы сравнения бактериями рода Staphylococcus не претерпевали
достоверных изменений. Однако у детей группы сравнения после лечения
наблюдалась тенденция к увеличению общего количества стафилококков по
сравнению с детьми основной группы (5,1±0,6 и 7,5±1,2 КОЕ/г исследуемого
материала соответственно).
На фоне проводимой терапии не было обнаружено статистически значимых
изменений частоты встречаемости и в количественном уровне дрожжеподобных
грибов рода Candida.
По изменениям в анализах крови клинических и биохимических существенной разницы между детьми сравниваемых групп не установлено.
Как показали полученные результаты, использование пробиотика «Бифиформ
Бэби» у недоношенных новорожденных с сочетанной перинатальной патологией
позволило эффективно восстановить баланс кишечной
микрофлоры, купировать функциональные нарушения пищеварения, обеспечить
благоприятное течение раннего периода адаптации. Терапия хорошо
переносилась, случаев аллергических реакций и непереносимости «Бифиформ
Бэби» не наблюдалось.
Таким образом, проведенное изучение эффективности
пробиотика «Бифиформ Бэби» в формировании ранних адаптационных
механизмов и профилактике функциональных нарушений желудочно–кишечного
тракта у недоношенных детей с перинатальной патологией позволили сделать
следующие выводы:
1. «Бифиформ Бэби» обладает хорошей переносимостью у всех наблюдавшихся
детей и безопасен при использовании даже у глубоконедоношенных детей.
2. Прием «Бифиформ Бэби» ведет к быстрому и эффективному восстановлению
баланса кишечной микрофлоры, а также устранению функциональных
расстройств желудочно–кишечного тракта у недоношенных детей.
3. Отсутствие содержания лактозы позволяет использовать препарат у недоношенных детей с лактазной недостаточностью.
4. Использование «Бифиформ Бэби» в составе комплексной терапии оказывает
благоприятное воздействие на физиологическое созревание недоношенных
детей.
