Главная » 2013»Октябрь»28 » Кишечные колики у детей раннего возраста: подходы к терапии
18:46
Кишечные колики у детей раннего возраста: подходы к терапии
Кишечныеколики у детейраннеговозраста являются своеобразным клиническим феноменом, заслуживающим особого внимания, подробного рассмотрения с точки зрения возрастной физиологии, выработки оптимальных диагностических и терапевтическихподходов [5].
Этиология и патогенез
Термин «колика» происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Колика
– патогенетически гетерогенный клинический синдром, в основе которого
всегда лежат приступообразные боли в животе. И если экстраполировать
ощущения более взрослых пациентов, способных дать словесное описание
проявлениям кишечнойколики, то это неприятное, вызывающее дискомфорт чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Кишечнаяколика – частное проявление
абдоминального болевого синдрома, являющегося кардинальным признаком
многих заболеваний органов пищеварения. У маленьких детей
эквивалентом боли являются беспокойство, крик, отказ от груди матери.
Иногда боли могут проявляться чувством быстрого насыщения и переполнения
желудка. Реакции на боли в брюшной полости очень индивидуальны, но в
любом случае врач должен расценивать боль в животе как объективную
реальность [5].
Болевые импульсы, возникающие в органах брюшной полости, передаются по
нервным волокнам двух типов. По волокнам типа А импульсы вызывают
ощущение острой и четко локализованной боли, а по волокнам типа С –
неопределенную тупую боль. Афферентные нейроны этих волокон находятся в
ганглиях задних корешков спинного мозга, а некоторые аксоны пересекают
среднюю линию и восходят к мозжечку, среднему мозгу и таламусу.
Перцепция боли происходит в постцентральной извилине коры головного
мозга, в которую поступают импульсы из обеих половин тела.
Боль, возникающая в органах брюшной полости, ощущается на уровне того
сегмента, из которого иннервируется пораженный орган. Боли в
эпигастральной области наблюдаются при патологии диафрагмы, кардиального
отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной
железы. Боли в правом подреберье возникают преимущественно при
заболеваниях печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, головки
поджелудочной железы, ДПК, печеночной кривизны толстой кишки, реже –
сальника и диафрагмы. Боли в левом подреберье появляются при поражениях
желудка, поджелудочной железы, селезеночного изгиба толстой кишки,
диафрагмы, левой доли печени. Дистальная часть тонкой кишки, слепая
кишка с червеобразным отростком, вся проксимальная половина толстой
кишки, брыжеечные лимфатические узлы, сальник дают боли в околопупочной
области. Опоясывающие боли характерны для поражения поджелудочной
железы. Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит,
поражение конечного отрезка подвздошной кишки, илеоцекального угла, при
синдроме подвижной слепой кишки. В левой подвздошной области боли чаще
обусловлены поражением сигмовидной кишки, при заинтересованности
дистального отдела толстой кишки, мочевых путей и органов малого таза
боли ощущаются в надлобковой области. Разлитые боли в животе могут
свидетельствовать о перитоните, кишечной
непроходимости, абдоминальной форме геморрагического васкулита, разрывах
паренхиматозных органов, спаечных процессах; иногда такие боли
наблюдаются при выраженном асците и метеоризме. Кишечнаяколика обусловлена
дискинетическими явлениями в толстой кишке и чаще наблюдается во время
или после приема пищи. Это связано с возникающими одновременно
гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, которые были описаны еще в
1909 г. G. Holzknecht и S. Jonas. Сущность данных рефлексов в том, что
спустя 1–10 мин. после приема пищи возникает периодическое повышение
моторной активности кишки, которое сопровождается гиперемией и секрецией
слизистой оболочки. Гастоцекальный рефлекс вызывает массивную моторную
деятельность одновременно всех сегментов толстой кишки, он возникает
после каждого приема пищи. При повышенно возбуждающейся толстой кишке
массивные движения могут привести к поносам. Перистальтические волны
больших движений толстой кишки достигают прямой, вызывают растяжение ее
стенок, обусловливая позыв к дефекации [5,9].
Другая составляющая боли при кишечной колике
обусловлена повышенным газообразованием и растяжением стенки кишечника.
При этом мелкие пузырьки газа «бомбардируют» слизистую оболочку толстой
кишки, потенцируя болезненные ощущения. То есть газонаполнение кишечника
на фоне кормления или в процессе переваривания сопровождается спазмом
участков кишечника и, как следствие, болевым синдромом. Выраженность
болевого синдрома, а также возможность коррекции колик режимными
мероприятиями у детей разная. Некоторые авторы
связывают это с феноменом гиперчувствительности слизистой оболочки
толстой кишки, наблюдаемой, например, у взрослых с синдромом
раздраженного кишечника (СРК). Это подтверждается и нашими данными. Так,
у 50% детей и подростков, наблюдаемых нами по поводу СРК, на первом году жизни наблюдались резистентные колики [5].
Ряд авторов считают, что детские колики обусловлены
незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника. Отмечают также
незрелость ферментных систем у новорожденного и, как следствие, усиление
бродильных процессов. Так, ученые из университета г. Турку (Финляндия)
выдвинули гипотезу, что кишечные колики у детей обусловлены дефицитом
холецистокинина и возникают вследствие нарушения функции желчного пузыря
[11,12]. Становление микробиоценоза на первом году жизни ребенка также
способствует усиленному газообразованию.
Дефекты рациона матери при грудном вскармливании ребенка также могут
явиться причиной детских колик. Употребление острых, пряных и продуктов,
вызывающих повышенное газообразование, а также цельного коровьего
молока способствует развитию у детей колик [2]. Показано, что чем меньше
гестационный возраст ребенка, а также масса при
рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик [13,14].
Курение матери во время беременности, а также после родов увеличивает
риск возникновения колик у ребенка в 2 раза [14]. При этом социальный
статус, образование, работа матери не имеют значения в формировании
данного состояния у малыша. Несколько повышается риск развития колик у
детей, чьи матери во время беременности занимались «умственным трудом».
Возможно, это связано с гиподинамией женщины и, как следствие,
развитием гипоксии плода с последующей незрелостью систем ребенка [8].
Учитывая незрелость высших психических функций, дети раннеговозраста
могут реагировать на эмоциональное неблагополучие соматически. Хорошо
известен такой патофизиологический феномен, как руминация. С высокой
долей вероятности и отдельный вид кишечных колик можно отнести к
категории депривационных синдромов.
Клиника
Клинически младенческие кишечные колики протекают с болями в животе,
носящими спастический характер, и сопровождаются длительным плачем,
беспокойством, сучением ножками. Диагностическими критериями могут быть:
• возраст 1–6 мес.;
• продолжительность симптомов более 10% от времени суток;
• рекуррентный характер симптомов.
Несмотря на то что приступы колики повторяются достаточно часто, общее
состояние ребенка хорошее, в период между приступами он спокоен,
нормально прибавляет в весе, у него хороший аппетит.
Таким образом, диагноз «младенческая кишечная колика» ставится в том
случае, если общая продолжительность колик составляет 2–3 часа в сутки.
Чаще всего кишечная колика обусловлена следующими факторами:
• функциональной незрелостью нервно–мышечного аппарата кишечника;
• ферментной недостаточностью/незрелостью;
• особенностями состава микрофлоры;
• пищевой непереносимостью;
• нерациональным вскармливанием.
Диагностика
При диагностике колик важно не пропустить какого–либо патологического
состояния, которое может проявляться как детские кишечные колики – плач,
беспокойство, вздутие живота, нарушения стула и т.д. [15]. Как уже
отмечалось, при детских коликах не ухудшается общее состояние ребенка,
не происходит отставания в весе и в психомоторном развитии. Общий анализ
крови, мочи, копрологичеcкое исследование – без патологических сдвигов.
В диагностики колик можно использовать так называемый «дневник плача». В
дневнике родители отмечают частоту плача, связь с приемами пищи, стулом
и т.п.
Назначение при таких состояниях анализа кала на микробиоценоз не
представляется рациональным, так как у детей первых месяцев жизни
происходит становление микробиоценоза и полученные данные будут
неинформативны. Также неоднозначна оценка анализа кала на углеводы (в
связи с транзиторной «недостаточностью» ферментных систем кишечника)
[4].
Лечение Терапия колик имеет несколько этапов. В первую очередь
важно психоэмоциональное состояние матери и окружающих родственников. В
литературе есть работы, указывающие на возникновение колик, как реакцию
организма ребенка на неблагоприятную психоэмоциональную среду в семье.
Поэтому очень важно, чтобы педиатр объяснил маме, что данное состояние
не вызвано нарушением в здоровье ребенка. Обязательно провести беседу с
родственниками, окружающими маму и ребенка, объясняя, как важен
психологический климат в семье для правильного развития маленького
человека. Нельзя отмахиваться от мамы словами, что «колики бывают у
всех, и они пройдут». Важно назначить терапевтические мероприятия, иногда и медикаментозные.
Во–первых, проводится нормализация рациона матери. Исключается цельное
коровье молоко. При этом кисломолочные продукты обязательно должны
входить в рацион кормящей женщины. Ограничиваются продукты, вызывающие
избыточное газообразование. При искусственном вскармливании
рекомендуются смеси, содержащие в качестве жирового компонента
короткоцепочечные триглицериды, при выраженных коликах возможно
применение смеси с частично гидролизованным белком. Кормление
производится по требованию малыша, интервалы между кормлениями несколько
сокращаются, а объем разового кормления несколько уменьшается (особенно
на искусственном вскармливании).
Второй этап в терапии – это постуральная терапия.
После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под
углом 45°, животиком вниз) в течение 10–15 мин. для отхождения воздуха,
заглоченного во время кормления. Между кормлениями и во время приступа
колик малыша выкладывают на живот. Рекомендуется тактильный контакт кожи
живота ребенка с кожей живота матери [1,3,5].
Обычно колики исчезают при оптимизации режима вскармливания или подбора адекватной молочной смеси.
При неэффективности данных мероприятий назначаются лекарственные
препараты, обладающие спазмолитическим и ветрогонным действием. Среди
них – средства на основе симетикона или растительного происхождения.
Так, в качестве иллюстрации можно привести препарат Плантекс на основе
растительного сырья: он содержит плоды фенхеля, его эфирные масла,
лактозу. Лактоза является основным углеводом женского молока, реализуя
его энергетический и пребиотический эффекты. В настоящее время в
педиатрической практике у младенцев распространенным стал диагноз
«лактозная недостаточность», основанный лишь на обнаружении повышения
экскреции углеводов кала. Однако эти изменения указывают только на
неполное переваривание углеводов в кишечнике. Для стула здоровых
младенцев характерно наличие остаточных сахаров: будучи субстратом для
толстокишечной микрофлоры, они помогают поддерживать кислую среду, в
которой угнетается рост патогенных микроорганизмов.
В центре коррекции развития недоношенных детей и отделении
гастроэнтерологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Росмедтехнологий было проведено исследование, цель которого заключалась в
установлении диагностической ценности метода хроматографии углеводов
кала [5–8]. В основную группу входило 28 детей в возрасте от 3 недель до
6 мес., получавших препарат Плантекс. Контрольную группу составили 24
ребенка соответствующего возраста без терапии Плантексом. Исследование
показало, что у детей основной группы не было усиления клинических
проявлений лактазной недостаточности (диареи, замедление прибавки массы
тела и т.д.) по сравнению с контрольной группой. Это было подтверждено и
лабораторно – в группе исследуемых детей не отмечено повышения уровня
углеводов кала на фоне приема препарата Плантекс. В ходе исследования
отмечено, что как в основной, так и в контрольной группе нет корреляции
усиления кишечных колик от содержания уровня углеводов в кале.
На фоне применения Плантекса отмечено, что колики более легкой степени
купировались приемом только одного Плантекса, в более тяжелых случаях
требовалась дополнительная терапия семитиконом, спазмолитическими
препаратами, введением специальных смесей. На фоне применения Плантекса
ни у одного ребенка не отмечено повышения содержания углеводов в кале,
усиления диспепсии, отсутствие прибавки массы тела. В 5 случаях на фоне
применения Плантекса отмечались кожные аллергические реакции, трое детей
отказались принимать Плантекс (вкусовые особенности).
Таким образом, ветрогонный и спазмолитический растительный препарат Плантекс можно рекомендовать детям раннего
возраста в качестве фоновой терапии кишечных колик. Следует учитывать
возможность индивидуальной непереносимости, аллергических реакций, что
требует отмены препарата. Целесообразны дозировки по 1 пакету в сутки
детям ран;него возраста, с увеличением до 2 пакетов в
сутки детям после 2–3 мес. Содержимое пакетика высыпать в бутылочку,
залить 100 мл свежекипяченой воды, охлажденной до температуры,
приемлемой для питья, и взболтать до полного растворения гранул. Давать
ребенку в несколько приемов в течение суток. Гранулы для приготовления
чая могут быть добавлены по частям (на кончике чайной ложки) в пищу
(молоко), в случае если ребенок не пьет воду, и таким образом содержимое
пакетика может быть дано в течение дня. Противопоказаниями для
применения могут являться аллергическая реакция к компонентам препарата.
При развитии кишечных колик на фоне дисбиотических нарушений
рекомендовано выявление причины с последующим применением пробиотических
препаратов
