В дебюте многих заболеваний у детей, и, в частности,
инфекционных, часто отмечается такой важный клинический симптом, как
повышенная температура тела. Не каждое повышение температуры является лихорадкой. При лихорадке
в результате компенсаторной реакции организма на различные патогенные
раздражители происходит повышение естественной реактивности организма
[1,2,8]. Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности
лихорадочного периода и характеру температурной кривой. По степени
повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок: субфебрильная –
37,2–38,0°С, низкая фебрильная – 38,1–39,0°С, высокая фебрильная – 39,1–40,1°С и чрезмерная (гиперпиретическая) – свыше 40,1°С. По продолжительности лихорадка
может быть от нескольких часов до нескольких суток – эфемерная, до 15
дней – острая, до 45 дней – подострая (затяжная) и более 45 дней –
хроническая. По характеру температурной кривой выделяют постоянную лихорадку
(febris continua) – с повышением температуры тела, при ее суточных
колебаниях не более 1°С; послабляющую лихорадку (febris remittens) – с
повышением температуры тела, при котором ее суточные колебания превышают
1°С, температура при этом может опускаться ниже 38°С, но не достигает
нормальных цифр; перемежающуюся лихорадку (febris intermittens) – с
чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в
утренние часы; истощающую лихорадку (febris hectica) – с подъемом
температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, может
быть несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение
суток; извращенную лихорадку (febris inverse) – с извращением суточного
температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние
часы; возвратную лихорадку (febris recurrens) – с чередованием
высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью
до нескольких дней и неправильную лихорадку (febris atypical) – с
отсутствием каких–либо закономерностей. В работе R.G. Petersdorf (1961
г.) лихорадка неясного происхождения (ЛНП) определена как температура
тела выше 38,3°С, сохраняющаяся в течение более 3 недель с диагнозом,
остающимся неясным после пребывания в стационаре одну неделю. Многие
авторы подчеркивают, что ЛНП чаще обусловлена распространенными
заболеваниями, протекающими атипично, чем редкими экзотическими
заболеваниями [3,5,6]. Малаховский В.Б с соавт. (1998) выделяют ключевые
параметры ЛНП – пирогенность, моносимптомность и безрецидивность. К
лихорадке неясного происхождения не следует относить случаи неясных
субфебрилитетов, которые требуют иного диагностического подхода.
Причиной длительной лихорадки у детей
чаще всего бывают 3 категории заболеваний: инфекционные заболевания,
болезни соединительной ткани, новообразования [4,6,7]. По мере
увеличения длительности лихорадки уменьшаются шансы на выявление инфекционных заболеваний.
Цель работы – изучить этиологическую структуру, особенности клинического течения длительныхфебрильных лихорадок у детей.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 48 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 16
лет, госпитализированных в ОДКБ № 2 г. Воронежа в 2004–2008 годах с
диагнозом при направлении – лихорадка неясного происхождения.
Используя рекомендации М.И. Лоурина, руководствуясь приказами МЗ РФ, мы разработали алгоритм диагностики ЛНП у детей,
который применяли при обследовании больных с целью верификации
диагноза. Сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного,
включающее обязательный осмотр специалистов – невропатолога,
отоларинголога, окулиста, по показаниям – хирурга, кардиолога,
онкогематолога, являются важными составляющими объективного осмотра.
Однако у детей с ЛНП обычно не выявляются характерные
специфические симптомы заболевания, поэтому основное значение
приобретают лабораторно–инструментальные методы исследования, которые
проводятся в три этапа.
1 этап: общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ;
общий анализ мочи; туберкулиновая кожная проба; рентгенография органов
грудной клетки; ЭКГ, биохимическое исследование крови 1 раз в неделю;
бактериологические посевы кала, мочи на патогенную флору; посевы крови
на стерильность трехкратно на высоте температуры, посев крови на
гемокультуру; проведение серологических реакций на выявление титров
сывороточных антител против сальмонеллеза, брюшного тифа и паратифа;
исследование мазка крови на наличие плазмодий малярии.
2 этап: дополнительные тесты, если диагноз не установлен – общий анализ
крови и общий анализ мочи в динамике (каждые 5–7 дней, даже при ранее
нормальных показателях); повторные бактериологические посевы крови,
включающие специальные среды для выявления как аэробных, так и
анаэробных возбудителей; исследование в серологических реакциях титров
сывороточных антител против возбудителей инфекционных заболеваний
(брюшной тиф повторно, бруцеллез, туляремия, иерсиниозы, лептоспироз,
орнитоз, сыпной тиф, болезнь Брилла, лихорадка КУ, токсоплазмоз, вирусы
респираторной группы, энтеровирусы; ВИЧ, вирус Эпштейн–Барра (ВЭБ),
цитомегаловирус (ЦМВ)); ПЦР ДНК ВЭБ и ЦМВ; маркеры парентеральных
гепатитов В, С, D; определение антинуклеарных антител, ревматоидного
фактора, LE–клеток; ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
исследование глазного дна; проведение люмбальной пункции.
3 этап: рентгенологическое (рентгенография, компьютерная томография,
ядерно–магнитный резонанс) исследование костей, параназальных синусов,
желудочно–кишечного тракта, внутривенная урография;
электроэнцефалография; эхокардиография; стернальная пункция.
Первый этап лабораторных исследований проводили сразу же, как только был
поставлен рабочий диагноз ЛНП. Если после этого диагноз не был
установлен, то назначались тесты 2 этапа. Инструментальные методы
исследования, объединенные в 3–ю группу, делались в последнюю очередь
ввиду их малой информативности при обследовании больных без
специфических симптомов и инвазивности (в том числе и лучевой нагрузки).
Полученные результаты
Продолжительные (более трех недель) фебрильные
состояния, отвечающие критериям ЛНП, выделены нами у 36 детей (75%). У
25% имели место непродолжительные субфебрильные лихорадки, и из
дальнейшей разработки эти дети были исключены.
При анализе историй болезни 36 пациентов установлено, что ЛНП
регистрировались с одинаковой частотой у мальчиков и девочек (41 и 59%
соответственно). 16 детей (46%) были в возрасте до 3 лет, от 3 до 6 лет
– 6 детей (15%) и от 6 до 12 лет – 14 (39%). На догоспитальном этапе 20
из 36 детей получили по 2 курса антибиотикотерапии, 16 больных – по 1
курсу при продолжительности каждого от 5 до 7 дней. Использовались
преимущественно аминопенициллины, аминогликозиды и их комбинации.
Изучение преморбидного фона у детей с длительными лихорадками показало,
что у 6 пациентов отмечалась железодефицитная анемия, у 3 – врожденная
патология почек, в единичных случаях встречались тимомегалия, дисбиоз
кишечника, аллергодерматит.
У всех 36 пациентов лихорадка развивалась остро с общеинфекционными
проявлениями (слабость, головная боль, снижение аппетита), сочетаясь у
20 (55%) – с микролимфаденопатией, у 4 детей (11%) с минимальными
желудочно–кишечными расстройствами (тошнота, непостоянная боль в
животе), у 3 (9%)– с артралгическим синдромом (рис. 1). При этом у всех
пациентов отсутствовала определенная локальная симптоматика.
Средняя продолжительность лихорадки составила 30,2±4,2 дней, средний
уровень температуры 39,2±0,4°С; у 67% пациентов регистрировалась
лихорадка интермиттирующего типа, у 22% – возвратного типа, у 5% –
ремитирующая и у 6% (по 3% соответственно) – извращенная и неправильного
типа. У большинства детей самочувствие при повышении температуры
страдало мало. Островоспалительные изменения крови, в частности,
увеличение СОЭ и наличие С–реактивного белка, выявлялись у 77%
пациентов, при этом у половины эти изменения обнаруживались на 3–4–й
неделе заболевания только в ходе 2 этапа обследования согласно алгоритму
диагностики ЛНП. Осмотры узких специалистов ни в одном случае не
выявили специфических изменений. При оценке данных УЗИ в стационаре
незначительное увеличение печени обнаружено у 12 (33%) больных, у 11
(30%) – увеличение печени сочеталось с небольшим увеличением размеров
селезенки.
В результате проведенного комплексного
клинико–лабораторно–инструментального исследования соответственно
предложенному алгоритму диагноз уточнен у 33 (91%) больных (рис. 2).
Наиболее часто имела место инфекция мочевыводящих путей, протекавшая в
сочетании с вирусными инфекциями: аденовирусной – 8 детей, первичной
Эпштейна–Барра вирусной инфекцией – 5 больных, реактивацией ЭБВ инфекции
– 4 больных. Клиническая картина смешанных вирусно–бактериальных
заболеваний была атипичной, с минимально выраженными респираторными
нарушениями (заложенность носа), микролимфаденопатией и отсутствием
дизурических явлений, изменения в моче выявлялись только при
многократных прицельных исследованиях, что затрудняло своевременную
постановку диагноза. Изолированное поражение мочевыводящих путей
отмечалось только у одного ребенка, диагноз был уточнен при
дополнительном лабораторном и инструментальном исследованиях.
Реже диагностировались бактериальные моноинфекции: кишечный иерсиниоз –
5 пациентов, сальмонеллез группы В септическая форма – 1 пациент.
Особенностью этих заболеваний являлось отсутствие диарейного и
абдоминального синдромов на фоне длительной (более 3 недель) лихорадки,
незначительной гепатоспленомегалии. У 3 детей с кишечным иерсиниозом
отмечался артралгический синдром. При иерсиниозе специфические антитела в
сыворотке крови появлялись поздно – на 4–й неделе заболевания. У 1
ребенка этиологию инфекции уточнить не удалось, но характер изменений
периферической крови, повышение С–реактивного белка в биохимическом
анализе крови, положительная клиническая и лабораторная динамика на
антибактериальной терапии соответствовали бактериальному воспалительному
процессу.
Вирусная моноинфекция в виде первичной ЭБВ выявлялась у 4 больных, у
всех детей определялась незначительная гепатомегалия при отсутствии
лимфаденопатии и атипичных мононуклеаров в крови.
В единичных случаях диагностированы соматические заболевания: острый
лейкоз, ревмокардит, опухоль забрюшинного пространства и ВСД,
термоневроз.
Несмотря на тщательное обследование у 3 пациентов верифицировать диагноз
не удалось. Температура нормализовалась у них спонтанно на 28–30–й день
болезни. Дети были выписаны домой с диагнозом «лихорадка невыясненной
причины» под динамическое наблюдение участкового врача. По данным
катамнеза, проведенного в течение 6 месяцев после выписки из
стационара, рецидивов лихорадки у всех 3 детей в дальнейшем не было.
Жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) получали 95% пациентов
с температурой выше 38,6°–39°С. При хорошей переносимости лихорадки и
температуре ниже 38,5°С жаропонижающие средства не назначались. В
некоторых случаях использование нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП) помогало отдифференцировать инфекционную лихорадку от
иммуноопосредованного фебриллитета. Парацетамол и ибупрофен (Нурофен
для детей) применялись у детей в разовых дозах: парацетамол – 10–15
мг/кг, ибупрофен – 5–10 мг/кг. Предпочтение отдавалось препарату Нурофен
для детей (Reckitt Benckiser Healthcare, Великобритания) в форме
суспензии с приятным апельсиновым или клубничным вкусом, содержащей
ибупрофен (100 мг/мл), без добавления сахара, алкоголя и искусственных
красителей. По сравнению с парацетамолом препарат обладает не только
выраженным жаропонижающим эффектом, сохраняющимся более продолжительное
время – 8 часов, но, кроме того, противовоспалительным и обезболивающим
действием.
Таким образом, в результате комплексного
клинико–лабораторно–инструментального обследования в условиях стационара
с применением алгоритма диагностики причины длительных фебрильных
лихорадок у детей удалось уточнить в 91% случаев, при этом чаще имели
место инфекционные заболевания. Среди инфекционных заболеваний в 47%
случаев встречались смешанные вирусно–бактериальные инфекции, клиника
которых была атипична и моносимптомна; нередко инфекции протекали на
неблагоприятном преморбидном фоне, что затрудняло своевременную
диагностику заболеваний.
