Аллергическийринит (АР) – аллергическое
воспаление слизистой оболочки носа, в основе которого лежат
IgE–опосредованные реакции [1,5,7,11]. АР является одним из наиболее
распространенных аллергических заболеваний у детей.
Так, по данным ряда авторов, частота АР в России достигает 18–38%
[1,2,5,8]. В то же время нельзя не отметить и тот факт, что именно АР
занимает ведущие позиции среди поздно верифицируемых аллергических
состояний у детей. Вероятно, это обусловлено как отсутствием
специфических симптомов заболевания, так и недостаточной
информированностью врачей–педиатров по данной проблематике. Учитывая
это, целью настоящей публикации является ознакомление практикующих педиатров с основными принципами диагностики, лечения и профилактики АР у детей.
В основе патогенеза АР лежит гиперчувствительность 1–го типа (по Coombs,
Gell) [4–7,9,12]. При этом у лиц с атопической предрасположенностью
первичный контакт с причинно–значимым аллергеном сопровождается
активацией Т–хелперов 2–го типа и продукцией интерлейкинов 4 (ИЛ–4), 10
(ИЛ–10), 13 (ИЛ–13). В результате этого происходит переключение
вектора иммунных реакций в сторону преобладания гуморального ответа с
продукцией В–лимфоцитами аллерген–специфических IgE–антител.
Причинно–значимыми факторами при этом могут быть различные аллергены –
пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых, эпидермис животных,
тараканы, клещи домашней пыли и др. Повышенный риск сенсибилизации к
данным аллергенам отмечается у детей с наследственной
предрасположенностью к атопии. Так, установлено, что риск возникновения
АР значительно (до 70%) возрастает в тех случаях, когда и мать и отец
ребенка страдают атопическими заболеваниями. Если же указанная патология
регистрируется лишь у одного из родителей, то риск развития АР у их
ребенка несколько ниже, но и при этом составляет не менее 50%
[1,8,10,13,14].
Образовавшиеся IgE в дальнейшем фиксируются на тучных клетках, связываясь с ними через Fc
ε–рецепторы. Рецепторы тучных клеток, особенно Fc
εRI, не
только высокоаффинны к IgE, но и защищают их от разрушения. Благодаря
этому тучные клетки остаются IgE–сенсибилизированными в течение
длительного времени. Поэтому при повторном поступлении в организм
причинно–значимый аллерген сразу связывается со специфическими IgE,
фиксированными на тучных клетках. В результате этого взаимодействия
отмечается дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина, протеаз,
тромбоксана, лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTB4), простагландина D2, а также
провоспалительных цитокинов. Воздействие этих биологически активных
веществ на ткани, в которых разворачивается аллергическая
реакция, сопровождается типичными признаками воспаления –
вазодилатацией, гиперемией, повышением проницаемости сосудов, отеком и
клеточной инфильтрацией. Активность воспаления при этом поддерживается
привлеченными в очаг поражения эозинофилами, базофилами и нейтрофилами,
которые также продуцируют цитотоксические медиаторы и цитокины
[4–7,9,12]. В тех случаях, когда указанные процессы протекают в
слизистой носа (loсus morbid), развивается АР, клиническими проявлениями
которого являются насморк, чихание, зуд и заложенность носа
[1,2,5–8,10–12].
Учитывая, что симптомы АР неспецифичны, заболевание нередко пропускается
под маской «частых ОРЗ». Поэтому во всех тех случаях, когда клинические
проявления ринита не сопровождаются другими
катаральными симптомами и отсутствуют проявления инфекционного
токсикоза, необходимо исключать другие причины заболевания. В первую
очередь при этом проводят дифференциированный диагноз между аллергическим, вазомоторным, медикаментозным и неаллергическим ринитом
с эозинофильным синдромом. При этом для уточнения диагноза и выбора
адекватной терапии показано выяснение наследственной отягощенности по
атопии, уточнение анамнеза заболевания и детализация клинических
проявлений. Обязательны лабораторное обследование (клинический анализ
крови и др.) и консультация отоларинголога и аллерголога, которые
определят круг необходимых специальных исследований (цитологическое
исследование назального секрета, определение общего и специфических IgE,
проведение кожных, а в ряде случаев и провокационных проб) [1,5,7–11].
Медикаментозный ринит развивается из–за длительного
использования сосудосуживающих препаратов. В результате этого возникает
рефрактерность сосудов слизистой носа к адреномиметикам, что приводит к
вторичной назальной вазодилятации. Клинически медикаментозный ринит
характеризуется повторным появлением гиперемии и отека слизистой носа
с нарушением носового дыхания и заложенности, несмотря на проводимую
терапию деконгестантами.
Вазомоторный ринит – это хроническое неинфекционное воспаление слизистой
носа, развивающееся из–за нарушений вегетативной регуляции тонуса
назальных сосудов. Следует отметить, что клинические проявления
круглогодичного АР и вазомоторного ринита могут быть весьма схожи. В то
же время установлено, что для вазомоторного ринита не характерны дебют в
раннем возрасте и наследственная отягощенность по атопическим
заболеваниям. У детей с вазомоторным ринитом часто отмечается
искривление носовой перегородки, заболеванию часто предшествует
длительное применение местных деконгестантов. Отмечено также, что при
этом нередко нарушаются обоняние и вкус. Обострение данного заболевания
может быть обусловлено различными провоцирующими факторами. Рецидив
вазомоторного ринита вызывают перепады атмосферного давления, резкие
изменения температуры и влажности воздуха, запахи, дым, различные
медикаменты и даже психоэмоциональные факторы. Следует также обратить
внимание на отсутствие значимого терапевтического эффекта от
антигистаминных препаратов и кромонов. В целом дифференциальная
диагностика аллергического и вазомоторного ринита основывается на
результатах клинико–анамнестического, отоларингологического и
аллергологического обследования (общий IgE – в пределах нормы,
аллерген–специфические IgE в сыворотке крови не обнаруживаются, кожные
пробы – отрицательные). Лечение включает орошение слизистой носа
физиологическим раствором и физические упражнения. В ряде случаев могут
оказаться эффективны назальные глюкокортикоиды. При обострении
вазомоторного ринита могут быть использованы местные деконгестанты,
однако назначать их необходимо коротким курсом (2–3 дня), т.к. более
длительное применение может привести к усилению отека слизистой.
Таким образом, в пользу АР свидетельствуют отягощенный по атопии
семейный анамнез, отсутствие указаний на нерациональное (длительное,
частое применение в больших дозах) использование деконгестантов,
позитивный эффект от назначения антигистаминных препаратов, кромонов
и/или топических глюкокортикоидов. Окончательный диагноз устанавливают
после риноскопического и аллергологического обследований.
В зависимости от особенностей клинической картины заболевания выделяют
острый (эпизодический), сезонный и круглогодичный (персистирующий) АР
[1]. При этом под эпизодическим АР подразумевают те состояния, при
которых симптомы заболевания развиваются остро в результате контакта с
определенными ингаляционными аллергенами. Элиминация последних
позволяет быстро купировать клинические проявления АР. Как правило,
эпизоды обострений при этом связаны с кратковременным воздействием таких
ингаляционных аллергенов, как продукты жизнедеятельности домашних или
диких животных, клещей домашней пыли и др. [1,2,12]. В тех случаях,
когда эпизоды клинической манифестации имеют закономерную периодичность и
обусловлены периодом цветения определенных растений, говорят о
сезонном АР. Развитие заболевания при этом обусловлено сенсибилизацией к
одному или нескольким пыльцевым аллергенам (пыльца амброзии, полыни,
тимофеевки, ольхи, березы, ивы, осины, клена и многих других растений). В
свою очередь, для круглогодичного (персистирующего) АР характерно
отсутствие четкой сезонности обострений, а в ряде случаев – наличие
постоянных клинических проявлений заболевания. Аллергическое воспаление
слизистой носа при этой форме АР, как правило, обусловлено
сенсибилизацией к бытовым аллергенам (клещи–дерматофагоиды и др.
аллергены домашней пыли), с которыми ребенок постоянно контактирует
[1,2,12]. Следует особо подчеркнуть, что каждая из представленных
клинических форм АР должна быть верифицирована с учетом выявленных
этиологических особенностей (рис. 1).
Детализация причин АР основана на анализе данных анамнеза, а также
результатов физикального и лабораторно–инструментального обследования.
При этом среди лабораторных методов диагностики выделяют специфические и
неспецифические. К неспецифическим относят подсчет количества
эозинофилов в периферической крови, определение концентрации общего IgE и
цитологическое исследование отделяемого из носа. Специфическими
маркерами аллергического заболевания являются положительные аллергопробы
(кожное тестирование, специфические IgE и пробы с провокацией in vivo,
которые в педиатрии проводятся редко) (рис. 2).
Максимально позитивный эффект терапии и профилактики АР может быть
получен только при целенаправленном осуществлении целого комплекса
мероприятий, которые включают выявление причинно–значимого аллергена и
устранение его воздействия на ребенка, а также медикаментозный контроль
за процессами аллергического воспаления. При уточнении этиологии АР
(выявление сенсибилизации к определенным аллергенам) и отсутствии
эффекта от проводимого базисного лечения показана специфическая
иммунотерапия.
В тех случаях, когда АР обусловлен сенсибилизацией к аллергенам домашней
пыли, к аллергенам животных, необходимо соблюдать следующие
рекомендации. По возможности из квартиры должны быть удалены ковровые
изделия, мягкая мебель, мягкие игрушки и домашние животные. Обязательна
ежедневная влажная уборка в квартире. Для элиминации клещей могут быть
использованы акарициды. Каждые 2–3 дня необходимо чистить мягкую мебель
(при этом должны использоваться пылесосы со специальными фильтрами и
одноразовыми бумажными пылесборниками или с функцией «влажная уборка»).
Не реже 1 раза в неделю должны подвергаться влажной обработке все
труднодоступные поверхности (шкафы, книжные полки, антресоли и др.).
Предпочтительнее использовать подушки, матрасы, одеяла из синтетических
материалов. Кроме этого, они должны быть покрыты специальными чехлами,
препятствующими проникновению аллергенов. Постельные принадлежности
должны стираться в горячей воде (t>60 °С), не реже чем 1 раз в 5–7
дней. Особо следует отметить, что во время проведения уборки и в течение
нескольких часов после этого ребенок не должен находиться в квартире.
При невозможности удаления животных из квартиры необходимо строго
контролировать, чтобы они не находились в комнате ребенка. Кроме этого
целесообразно часто, не реже 1 раза в неделю, купать животных
[1,2,5,8,11].
В тех случаях, когда у ребенка диагностирован сезонный АР, необходимо
рекомендовать родителям избегать пребывания в тех регионах, где
отмечается высокое содержание пыльцы растений в воздухе. Такие дети в
период цветения должны находиться дома (максимально избегать прогулок!),
при этом окна и двери должны быть плотно закрыты. Могут оказаться
эффективными различные аэрофильтры (механические, электрические),
воздухоочистительные системы, кондиционеры и др. В тех случаях, когда
ребенку в этот период все же приходится бывать на улице, сразу после
возвращения необходимо аккуратно снять верхнюю одежду, умыться и промыть
носовые ходы. Если сразу постирать одежду не удается, то необходимо
сложить ее для хранения в герметично закрывающийся пакет [1,2,5,8,11].
Медикаментозная терапия АР проводится препаратами, увлажняющими и
очищающими слизистую носа, уменьшающими процессы аллергического
воспаления и снижающими интенсивность клинических проявлений
заболевания. При этом могут быть использованы блокаторы Н1–рецепторов
гистамина, стабилизаторы мембран тучных клеток (системные или местные),
топические кортикостероиды и местные деконгестанты. При этом выбор
терапии зависит от тяжести и характера течения заболевания, а также от
индивидуальных особенностей ребенка.
Так при легкой форме АР патогенетическая терапия проводится
антигистаминными препаратами и/или стабилизаторами мембран тучных
клеток. При тяжелом варианте заболевания, когда другие способы лечения
оказались неэффективны, назначают топические кортикостероиды, нередко в
комбинации с блокаторами Н1–рецепторов [1,2,4,5,8,11]. Следует отметить,
что указанные лекарственные препараты, контролируя активность
аллергического воспаления, способствуют предупреждению рецидивов
заболевания. Однако максимальный терапевтический эффект достигается в
тех случаях, когда удается провести специфическую иммунотерапию (СИТ).
В основе СИТ лежит принцип повторного введения причинно–значимого
аллергена в минимальных дозах с постепенным их повышением. При этом
уменьшается выраженность клинических проявлений аллергического
заболевания и снижается потребность в медикаментозной терапии.
Обсуждаются следующие механизмы действия СИТ: переключение вектора
цитокинового профиля с Th2– на Th1–иммунный ответ, а также выработка
блокирующих IgG–антител к аллергену. В результате коррекции Th1/Th2
дисбаланса уменьшается синтез и продукция цитокинов, стимулирующих
гуморальный иммунитет. В результате этого снижается, вплоть до
минимальных значений, синтез и продукция специфических IgЕ. В свою
очередь выработка специфических IgG–блокирующих антител также
препятствует развитию IgЕ–зависимого ответа, что уменьшает риск их
взаимодействия с аллергеном и предотвращает дегрануляцию тучной клетки
[4–6,9,12]. Следует отметить, что СИТ должна проводиться лишь после
детального аллергологического обследования.
При обострении АР кроме базисной, патогенетической терапии показано
назначение и симптоматических средств, уменьшающих отек, ринорею и
«заложенность носа». Для этого используют короткие – 3–5–суточные –
курсы топических деконгестантов. Среди последних чаще применяются
производные имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин,
инданазолин, нафазолин) и бензолметанола (фенилэфрин). Механизм
действия этих препаратов связан с их симпатомиметическим эффектом,
развивающимся в результате активации постсинаптических
a–адренорецепторов (a–АР) сосудов слизистой носа. При этом
установлено, что фенилэфрин в большей степени стимулируют a1–АР, в то
время как производные имидазолина взаимодействуют преимущественно с
a2–АР. В результате активации a–адренорецепторов, локализованных на
пре– и посткапиллярах, развивается сосудосуживающий эффект. Это
приводит к уменьшению гиперемии, проницаемости сосудов и отека
слизистой. Благодаря этому снижается уровень назальной секреции и
восстанавливается отток слизи из параназальных синусов. Таким образом,
назначение деконгестантов сопровождается купированием насморка,
улучшением носового дыхания и исчезновения чувства заложенности носа.
При этом для быстрого уменьшения острых симптомов АР целесообразно
использовать комбинированный деконгестант (Виброцил), в состав которого
помимо симпатомиметика фенилэфрина входит и диметинден – блокатор
гистаминовых Н1–рецепторов.
Благодаря комбинации фенилэфрина и диметиндена малеата при использовании
Виброцила сосудосуживающий эффект потенцируется противоаллергическим
действием. Применение Виброцила коротким курсом с учетом официальных
рекомендаций по дозам и кратности применения показало, что препарат
хорошо переносится. При этом использование Виброцила не сопровождается
повреждением мерцательного эпителия слизистой носа. Следует подчеркнуть,
что Виброцил может применяться как у детей первых 6 лет жизни – в виде
раствора для закапывания в нос (в каждый носовой ход: по 1 кап. 3–4
раза/сут. у детей грудного возраста и по 1–2 кап. 3–4 раза/сут. у детей
старше 12 мес.), так и у пациентов старше 6–летнего возраста – в виде
назального спрея (в каждую ноздрю по 1–2 впрыскивания 3–4 раза/сут.).
При соблюдении рекомендуемого режима дозирования Виброцил
характеризуется позитивным терапевтическим эффектом и высоким профилем
безопасности [3]. Кроме того, обладая эффективностью при аллергическом
рините, Виброцил хорошо зарекомендовал себя как симптоматическое
средство в купировании проявлений простуды.
При выборе системных блокаторов гистаминовых Н1–рецепторов предпочтение
отдается препаратам 2–3–го поколения (табл. 1). Это обусловлено их
лучшим комплайенсом и переносимостью (значительно реже развиваются
сонливость, сухость слизистых, психомоторные нарушения и др.), а также
более выраженным противоаллергическим эффектом. Так, установлено, что
антигистаминные препараты последних генераций не только блокируют
Н1–рецепторы, но и подавляют секрецию провоспалительных медиаторов, а
также ингибируют активность эозинофилов. В результате этого
достигается эффект «сдерживания» аллергического воспаления. Это
позволяет использовать современные антигистаминные препараты, как для
купирования острых проявлений АР, так и с превентивной целью, снижая
риск развития рецидивов в дальнейшем. Следует отметить, что
одновременное использование астемизола или терфенадина с макролидными
(эритромицин и др.) и азольными противогрибковыми антибиотиками
(кетоконазол, интраконазол, миконазол) может привести к развитию
кардиотоксических нарушений (удлинение интервала QT). Следует также
избегать назначения астемизола, если ребенок при этом получает
антиаритмические препараты (амиодарон, дизопиромид, прокаинамид,
хинидин), ингибиторы МАО (метролиндол и др.), трициклические
антидепрессанты (амитриптилин и др.), антипсихотические средства
(пимозид, сердиндол) из–за высокого риска развития желудочковых аритмий.
В последние годы у детей старшего возраста стали использовать некоторые
антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин) в виде назальных
спреев, что позволяет значительно снизить риск развития системных
побочных эффектов [3].
Для уменьшения выраженности аллергического воспаления используются также
стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромоглициевая
кислота) (табл. 2). У детей первых 3 лет жизни, начиная с 6–месячного
возраста, кетотифен назначают по 0,05 мг/кг 2 раза/сут. (утром и
вечером), а у детей старше 3 лет – в суточной дозе 2 мг, которую вводят в
2 приема. При использовании кетотифена может отмечаться седативный
эффект, поэтому в первые дни терапии препарат целесообразно применять 1
раз/сут. – в вечернее время. Следует отметить, что в последние годы
кетотифен стал значительно реже использоваться при лечении детей с АР.
Это связано с тем, что в арсенале врачей–педиатров появились препараты
кромоглициевой кислоты, выпускаемые в виде назальных спреев. Это
позволяет проводить топическую терапию с очень высоким профилем
безопасности. Кромоглициевая кислота в виде назального спрея разрешена
к применению с 2–летнего возраста. Режим дозирования препарата при этом
следующий – 2,8 мг кромоглициевой кислоты (1 доза) вводится в каждый
носовой ход 4 раза/сут. Следует отметить, что более выраженный
терапевтический эффект стабилизаторов мембран тучных клеток и
антигистаминных препаратов достигается в тех случаях, когда терапия
начинается еще до первых признаков обострения. Поэтому детям с сезонным
АР целесообразно превентивное назначение данных препаратов – за 1–2
недели до начала цветения. В дальнейшем – в период высокого содержания в
воздухе пыльцевых аллергенов – показана пролонгация их применения.
В случаях тяжелого течения АР, не контролируемого обычными средствами,
возникает необходимость применения топических глюкокортикоидов
(беклометазон, мометазон, флутиказон и др.), выпускаемых в специальных
формах – в виде назальных спреев (табл. 3). Эффективность данных
лекарственных средств обусловлена их противовоспалительным,
противоаллергическим и противоотечным действием. При этом ингибируется
пролиферация тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и
нейтрофилов, что сопровождается значительным уменьшением выработки
медиаторов воспаления. В последние годы при выборе топических
глюкокортикоидов предпочтение отдается препаратам последних поколений –
мометазону, флутиказону и др. – за счет их более высокого комплайенса и
профиля безопасности. Среди побочных явлений, которые могут возникнуть
при назначении назальных глюкортикостероидов, отмечают местные реакции в
виде сухости, раздражения слизистой носа и появления чувства жжения, а
также носовые кровотечения. Особо следует подчеркнуть, что использование
данных лекарственных средств при соблюдении рекомендуемого режима
дозирования и способа применения характеризуется крайне низкими уровнями
абсорбции, что позволяет свести до минимума развитие системных
осложнений даже при длительном применении. В ряде случаев при особо
упорном течении АР, назальные глюкокортикоиды комбинируют с
антигистаминными препаратами.
Таким образом, недооценка и шаблонный подход при анализе анамнестических
данных и клинических проявлений ринита могут привести к поздней
верификации заболевания и как следствие к неадекватному лечению ребенка и
ухудшению качества его жизни в целом. Поэтому во всех случаях затяжного
или рецидивирующего течения ринита необходим поиск причин, вызвавших
данное заболевание. Выявление аллергических факторов в качестве
причинно–значимых в развитии воспаления слизистой носа позволит
своевременно диагностировать АР и выбрать рациональную тактику лечения и
профилактики, что существенно улучшит прогноз заболевания в целом.
