Запоры являются одной из наиболее частых жалоб, с которой обращаются дети и их родители к гастроэнтерологу. Но не все родители ясно представляют сущность этого явления и его механизмы. Как правило, о запоре
говорят в том случае, если стул становится редким, то есть реже
нормального для данного возраста. Но что является нормой? В
физиологических условиях частота дефекаций может варьировать в
зависимости от характера питания, количества употребляемой жидкости и
других обстоятельств. У детей первых месяцев жизни,
находящихся на грудном вскармливании, частота стула может быть от 1 раза
в 2 дня до 6–7 раз в сутки. После введения прикорма стул становится
более густым и редким. Для детей старше 3 лет нормальными колебаниями частоты дефекаций считаются от 3 раз в день до 3 раз в неделю (то есть о запоре
можно говорить при частоте стула реже 3 раз в неделю). Важно обращать
внимание не только на частоту, но и на консистенцию кала. Если он
становится плотным, напоминает овечий – это свидетельствует о замедлении
кишечного транзита, и даже при условии ежедневного стула может говорить
о запоре. При этом дефекация может требовать
напряжения, быть неполной, когда отходит лишь небольшая часть
накопившегося внутри кишки плотного кала, а большая часть остается
внутри. На фоне запоров при напряжении и отхождении
газов у ребенка может появиться недержание кала в виде каломазания.
Появление этого симптома обычно очень тревожит родителей: они могут
предполагать, что причиной недержания является какое–то другое, более
серьезное заболевание. Но недержание кала, как правило – следствие
только хронических запоров, устранение запоров приводит к исчезновению этого неприятного симптома.
В случае раннего появления и упорного, прогрессирующего течения запоров у
ребенка их причинами могут быть аномалии развития кишечника, что
устанавливается по данным рентгенологического исследования толстой кишки
– ирригографии. Но в абсолютном большинстве случаев запоры имеют
функциональный характер, то есть они не связаны с какой–нибудь
органической причиной. В первые дни и месяцы жизни запоры могут быть
обусловлены незрелостью нервного аппарата толстой кишки. Ребенок еще
учится синхронизировать работу кишечника и мышц тазового дна, поэтому
дефекации иногда предшествуют беспокойство и крик. Как правило, такие
запоры не постоянны и проходят самостоятельно через 1–2 месяца.
Переход на искусственное вскармливание может сопровождаться появлением
запоров. Коровье молоко имеет более высокое соотношение белков и
углеводов, более грубый белковый сгусток из–за высокого содержания
казеина, трудно перевариваемые жиры. За счет этого стул становится более
плотным, и ребенок должен совершать усилия для его эвакуации.
Запоры могут появиться после перенесенной острой кишечной инфекции, в
том числе – вирусной, или затяжной диареи, обусловленной
условно–патогенной микрофлорой (стафилококк, клебсиелла и т.д.).
После года наиболее частой причиной запоров является активная задержка стула. У детей
1,5–2 лет она может быть связана с негативным отношением к горшку.
Особенно часто это наблюдается в случае попыток слишком раннего
приучения ребенка к гигиене. Центр контроля дефекации формируется в
мозге примерно к 1,5 годам, именно с этого возраста следует начинать
высаживать ребенка на горшок хотя бы 2 раза в день на 5–10 минут после
еды (туалетный тренинг).
Задержка стула у детей более старшего возраста чаще
связана с отсутствием времени. Нередко родители, разбудив утром ребенка,
быстро одевают его и тут же ведут в детский сад, не оставляя времени
для туалета. В детском саду дети могут стесняться непривычных условий
или неудобств и активно задерживают дефекацию. Школьные туалеты также
зачастую не дают возможности ребенку уединиться. Дефекация затрудняется
при невозможности сесть и при свисании ног. Ребенок должен сидеть с
согнутыми бедрами, а стопы должны упираться в пол. Это положение
расслабляет мышцы тазового дна и облегчает дефекацию. Систематическая
задержка стула приводит к перерастяжению кишки, снижению ее двигательной
активности и усилению запоров, а позднее – и к недержанию кала. Плотный
стул может травмировать задний проход, что вызывает боли при дефекации и
также приводит к рефлекторной задержке стула. Появление этого симптома
должно быть поводом для обращения к врачу и активному лечению.
Включение в рацион богатых пищевыми волокнами блюд из фруктов и овощей,
муки и круп грубого помола, напротив, ускоряет пассаж и делают стул
более регулярным. Норма для ребенка рассчитывается, как возраст + 5–10 г
в день. Но достичь этой рекомендуемой нормы непросто. Даже наиболее
богатые пищевыми волокнами продукты содержат не более 4–6 г/100 г, эти
данные представлены в таблице 1. Наибольшее количество пищевых волокон
содержат овсяные и пшеничные отруби. Поэтому в ежедневном рационе
каждого человека должны быть фрукты, овощи, овсяная каша и хлеб с
отрубями. Детям грудного возраста, не получающим грудное молоко, для профилактики
запоров рекомендуются смеси с галакто– и фруктоолигосахаридами, которые
представляют собой более короткие цепочки углеводов, но имеют сходный с
пищевыми волокнами механизм действия.
Толстая кишка способна активно всасывать воду – до 5–6 л в сутки, но
если человек пьет мало, стул будет сухим и плотным. Поэтому важнейшее
условие для нормального стула – пить больше жидкости. Лучше, если это
будет не чай или кофе, а природная вода, а также компоты и соки.
Взрослый человек должен выпивать не меньше 2 л воды в сутки. Детей на
грудном вскармливании дополнительно поить не надо, но когда ребенок
питается густой пищей, каждый прием пищи должен включать жидкость в виде
соков, компотов, морса, киселя, рекомендуется употреблять кисломолочные
продукты. Хорошей отечественной традицией является ежедневное
употребление супов, особенно овощных.
Важнейшим условием нормальной работы кишечника является физическая
активность. Поэтому прогулки на свежем воздухе, утренняя гимнастика,
игры и плавание, лыжи и коньки рекомендуются всем. Пациентам с запорами
особенно необходим активный образ жизни, занятия спортом, ходьба, бег,
плавание.
Медикаментозная терапия и другие методы лечения являются вторым этапом, к которому следует прибегать лишь при недостаточной эффективности перечисленных выше мер.
Очищение кишечника необходимо при длительной задержке стула и тяжелых
хронических запорах. Начинают его с очистительных клизм, которые
проводят ежедневно в течение 3 дней. Затем переходят на слабительные
препараты. Различают несколько групп слабительных.
Средства, раздражающие рецепторы толстой кишки (сенна и содержащие ее
препараты, жостер, крушина) при длительном приеме вызывают привыкание,
иногда поносы, описаны случаи меланоза толстой кишки. Действие
препаратов группы дифенола (Гутталакс) несколько отличается от
препаратов сенны. После всасывания в тонкой кишке они метаболизируются в
печени, а затем вместе с желчью поступают в кишечник, где под
воздействием микрофлоры расщепляются до конечных продуктов. Они повышают
секрецию слизи и стимулируют перистальтику. Помимо секреторного
действия, Гутталакс оказывает эффект на моторику толстой кишки. При
применении Дульколакса в свечах он увеличивает сокращения толстой кишки.
Данный препарат рекомендуется для лечения остро возникшего запора либо для стимуляции моторики кишки при хронических запорах.
Солевые слабительные (магнезия, карловарская соль и т.д.) за счет
высокой осмолярности удерживают воду и разжижают стул, но их недостатком
является то, что они содержат соли, которые могут всасываться в
кишечнике. Минеральные масла, в частности, вазелиновое, не всасываются,
не расщепляются ферментами, относительно безопасны и разрешены к
применению у детей. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс
(содержащие оболочки семян подорожника, препараты морской капусты и
т.д.), требуют употребления большого количества жидкости, они широко
применяются у взрослых, но у детей пока ограничены.
В детской практике применяются осмотические слабительные (лактулоза,
полиэтиленгликоль). Основным механизмом действия препаратов этой группы
является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает
транспортировку и делает дефекацию менее болезненной.
Решение проблемы упорных хронических запоров у детей может быть
достигнуто также назначением слабительного с комплексным механизмом
действия – Гутталакса® (пикосульфата натрия). Это препарат, который
обладает сочетанным эффектом: осмотическим и стимулирующим рецепторы
толстой кишки, а в итоге – более высокой результативностью. Действующее
вещество – пикосульфат натрия активируется в кишечнике микрофлорой
толстой кишки, после чего оказывает стимулирующее действие на местные
рецепторы и перистальтику. Гутталакс удобно дозировать в каплях, он
хорошо растворим в воде, без вкуса и запаха, поэтому не вызывает у детей
проблем с приемом. Препарат разрешен с 4–летнего возраста, до 10 лет
его принимают по 5–10 кап. (2,5–5 мг), старше 10 лет – по 10–20 кап.
(5–10 мг) перед сном. При этом эффект наступает через 6–12 часов, то
есть утром. В отличие от группы слабительных, раздражающих рецепторы,
Гутталакс не вызывает привыкания. Он хорошо переносится, не вызывает
болей, спазмов, вздутия и дискомфорта. Он может использоваться при всех
вариантах запоров у детей, в том числе наиболее упорных. При наличии
трещин или воспаления в области заднего прохода препарат также хорошо
переносится и не усиливает болевые ощущения.
Дополнительными направлениями терапии при запорах у детей являются
коррекция микробиоценоза кишечника с помощью про– и пребиотиков,
физиотерапия, минеральные воды.
