Главная » 2013»Октябрь»28 » Диетотерапия при пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста
17:58
Диетотерапия при пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста
Распространенность аллергических заболеваний во всем мире неуклонно растет. Среди многообразия аллергических заболеваний особое внимание следует уделять пищевойаллергии, как одному из наиболее ранних и частых клинических проявлений аллергии. Сегодня пищевуюаллергию рассматривают как реакцию повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, которая имеет в своей основе иммунный механизм. До 10% детского населения страдают пищевой аллергией [1]. Проблема пищевой сенсибилизации наиболее актуальна для детей первого года жизни. Среди детейраннеговозраста пищевая аллергия диагностируется у 2–3% [2]. Первым аллергеном и наиболее частой причиной развития пищевой аллергии у детей первого года жизни являются белкикоровьегомолока. В настоящее время среди детей первого года жизни аллергия к белкамкоровьегомолока
встречается у 2–5% младенцев, находящихся на искусственном
вскармливании, и у 0,5–1,5% детей на естественном вскармливании [3].
Известно, что до 85% детей к трем годам формируют толерантность к белкамкоровьегомолока
[4]. Но несмотря на это пищевая аллергия остается одной из важных
проблем педиатрии, так как у части детей это состояние является дебютом
атопического марша. На фоне пищевой аллергии в силу сходства антигенной
структуры и развития перекрестных реакций нередко формируется
гиперчувствительность к другим видам аллергенов (пыльцевым, бытовым,
эпидермальным) [5,6]. Очень часто пищевая аллергия, в том числе и к белкамкоровьегомолока, выявляется у пациентов, склонных к атопии. Среди больных атопическим дерматитом 70–85% детей страдают аллергией к белкамкоровьегомолока [3]. У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, частота сенсибилизации к белкам коровьего молока составляет до 15–18% [7].
Необходимо различать истинно пищевую аллергию и псевдоаллергические
реакции на пищу. Истинная пищевая аллергия может быть
IgE–опосредованной, при которой в сыворотке крови больных обнаруживается
высокий уровень общего и специфических IgE, и не IgE–опосредованной,
обусловленной участием в иммунных реакциях других классов антител,
комплемента, Т–клеток. В механизме развития ложной пищевой аллергии нет
первой стадии аллергической реакции, поэтому не происходит повышение
антител. Антиген, попадая через слизистую желудочно–кишечного тракта,
напрямую или опосредованно воздействует на клетки–мишени, что
сопровождается выделением вазоактивных аминов [7].
Важное значение в развитии пищевой аллергии у детей раннеговозраста
имеет незрелость кишечника и временный дефицит секреторного IgA. В
норме у младенцев при первом контакте с пищевым аллергеном в организме
синтезируются IgA. При повторном попадании пищевого продукта формируется
иммунологическая толерантность. Если происходит поломка
пищеварительного барьера, в том числе и его иммунного компонента,
синтезируется не IgA, a IgE или какие–то другие антитела или
сенсибилизированные Т–лимфоциты. Именно так развивается истинная
иммунологически опосредованная реакция пищевой непереносимости (пищевая
аллергия).
На течение и развитие пищевой аллергии воздействует множество факторов,
среди них: генетически детерминированная предрасположенность организма к
развитию аллергии, влияние факторов окружающей среды, чрезмерное
воздействие антигенов на кишечник, иммуномодулирующее действие вирусных
инфекций и различных заболеваний, которые повышают проницаемость
кишечной стенки для нерасщепленных белков и других компонентов пищевых
субстратов.
Хорошо известна частота встречаемости аллергических заболеваний при
отягощенном семейном анамнезе. Если один из родителей или ближайшие
родственники страдают аллергическим заболеванием, то у ребенка риск
развития аллергии составляет 30–40%. В ситуации, когда оба родителя –
аллергики, риск развития таковых у ребенка достигает 80%. Но даже если
родители ребенка здоровы, то риск развития пищевой аллергии у ребенка на
белки молока также существует и составляет 10–15% [8].
Клинические проявления пищевой аллергии достаточно полиморфны и
обусловлены вовлечением в патологический процесс различных органов и
систем. Чаще всего диагностируется гастроинтестинальная форма пищевой
аллергии. Среди основных симптомов – обильные срыгивания и рвота,
колики, изменения характера стула [9,10]. Кожа также принадлежит к числу
органов–мишеней, вовлекаемых в патологический процесс у детей с пищевой
аллергией (атопический дерматит, упорные опрелости и потница,
крапивница). К более редким проявлениям пищевой аллергии относятся
расстройства со стороны органов дыхания (ринит, обструкция бронхов) и
тяжелые общие анафилактические реакции. Диагностика пищевой аллергии
основана на скрупулезном сборе аллергологического анамнеза и оценке
клинической симптоматики.
Диагноз пищевой аллергии основывается на тщательной оценке клинических
данных, сбора аллергологического анамнеза и лабораторного обследования –
определение уровней специфических антител IgE в сыворотке крови, реже –
кожные пробы и пищевые провокационные тесты [11].
Главным направлением в лечении пищевой аллергии у детей является
элиминация пищевых аллергенов [11]. Нативные белки коровьего молока
имеют молекулярный вес от 10 до 60 кДа. В них содержится более 20
антигенов, из которых наиболее аллергенными являются казеин,
β–лактоглобулин
и бычий сывороточный альбумин. Антигенными свойствами обладают
гликопротеиды, молекулярная масса которых составляет от 18 до 40 кДа.
Аллергия на белки коровьего молока характерна не только для детей на
смешанном и искусственном вскармливании, но может выявляться и у детей
на естественном вскармливании. Причиной для возникновения данного
состояния является проникновение антигена в молоко кормящей матери – это
механизм циркуляции пищевых антигенов. Из просвета кишки антиген
доставляется в пейерову бляшку, где с помощью макрофагов он
представляется Т– и В–лимфоцитам. Последние активируются, покидают
пейерову бляшку и по афферентному лимфатическому протоку попадают в
лимфатические узлы брюшины. Затем они мигрируют в кровь и на несколько
дней поселяются в селезенке. Оттуда Т– и В–лимфоциты снова поступают в
кровь и избирательно поселяются в органах, содержащих слизистые
оболочки, в том числе и эзокринных секреторных железах, к которым
относятся молочные железы, и секретируются в молоко кормящей женщины.
Так с молоком матери ребенок получает информацию об антигенном составе
самого пищевого продукта [12].
Во всех случаях выявления пищевой аллергии у детей, находящихся на
естественном вскармливании, необходимо сохранить грудное молоко в
питании ребенка. Кормящей женщине назначают гипоаллергенную диету.
Степень ограничений и набор продуктов носят индивидуальный характер и
зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений у ребенка и
наличия аллергической патологии у матери. Молочные продукты могут
применяться ограниченно в виде кисломолочных напитков, сметаны и
неострых сортов сыра. В тяжелых случаях рекомендуется безмолочная диета с
полным исключением молочных продуктов, говядины и телятины. Кроме того,
необходимо исключить продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей
активностью, а также лук, чеснок, редьку, редис, мясные, рыбные, грибные
и куриные бульоны, острые приправы. Количество круп, макаронных
изделий, пшеничного хлеба и сахара уменьшается на 20–25%, соли – на 30%
[3]. Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период
кормления ребенка грудью.
Если у ребенка, находящегося на искусственном или смешанном
вскармливании, диагностирована непереносимость белков коровьего молока,
ему необходимо назначить питание или докорм специальными смесями. Данные
лечебные смеси созданы на основе высокогидролизованных белков коровьего
молока. Аллергенность белков в них уменьшается с помощью таких методов,
как ферментативный гидролиз, тепловая обработка, ультрафильтрация. В
результате данной технологической обработки образуются белки с меньшей
молекулярной массой и более короткой длиной пептидной цепи.
Все смеси на основе высокогидролизованного белка коровьего молока
отличаются по исходному субстрату, подвергаемому гидролизу. Выделяют
смеси на основе гидролизагов сывороточных белков («Алфаре» (ALFARE),
«Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ») и гидролизата казеина
(«Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп», «Фрисопеп АС»). Между ними
имеются определенные различия в жировом, углеводном компонентах, а также
по витаминному составу. Учет особенностей каждой смеси позволяет
подобрать продукт в соответствии с тяжестью заболевания и
индивидуальными особенностями для каждого пациента.
Еще одной группой продуктов, используемых в питании детей с аллергией к
белкам коровьего молока, являются соевые смеси. Но поскольку данные
смеси содержат нативный белок сои, они потенциально аллергенны, их
назначают только детям старше 5–6 мес, при отсутствии сенсибилизации к
сое и гастроинтестинальных проявлений.
Адаптированные смеси на основе козьего молока, с учетом высокой частоты
перекрестных аллергических реакций между белками козьего и коровьего
молока, целесообразно применять на втором этапе диетотерапии для расширения рациона.
Наиболее широко в клинической практике детям с аллергией на белки
коровьего молока назначаются смеси на основе гидролиза казеина и
сывороточных белков. При этом смеси с преобладанием сывороточного
белкового компонента больше соотносятся со стандартами грудного молока.
Вскармливание детей смесями с преобладанием сывороточного белка
обеспечивает утилизацию белка, приближенную к таковой при грудном
вскармливании. Поэтому использование специализированных смесей,
основанных на сывороточных гидролизатах, имеет ряд преимуществ по
сравнению с применением казеиновых формул. При недостатке или отсутствии
грудного молока в питании ребенка, с впервые выявленной аллергией к
белку коровьего молока диетотерапию начинают со смеси на основе сывороточного гидролизата.
Из представленных на российском рынке сывороточных гидролизатов хорошо
зарекомендовала себя смесь «Алфаре» (ALFARE). В данной смеси 88% белков с
молекулярной массой <1,5 кДа. Эта смесь обогащена комплексом
витаминов, макро– и микроэлементов и соответствует всем требованиям ВОЗ
по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на
физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни. Это
подтверждается работами бельгийских ученых. Открытое, проспективное
исследование по пищевой адекватности смеси «Алфаре» (ALFARE) проведено у
47 детей. Оценивалась динамика масса–ростовых показателей, а также
концентрации общего белка, треонина и триптофана в плазме крови. Через 4
месяца вскармливания смесью «Алфаре» (ALFARE) прибавка массы тела,
динамика роста и индекс массы тела у всех детей соответствовали
нормальным значениям. Концентрация общего белка достоверно увеличивалась
(р<0,01), при этом плазменная концентрация треонина уменьшилась
значительно (р=0,01), концентрация триптофана увеличилась (р=0,06).
Никаких побочных явлений при проведении исследования не отмечалось [13].
Высокая усвояемость «белкового» (смесь аминокислот) компонента смеси
позволяет рекомендовать использование ее не только при пищевой аллергии,
но и при различных формах кишечной мальабсорбции, а также при
гипотрофии. Немаловажно, что в липидный компонент «Алфаре» (ALFARE)
введены среднецепочечные триглицериды – это существенно повышает
усвояемость жиров. Высокая доступность среднецепочечных триглицеридов
обусловлена тем, что они легко всасываются в систему воротной вены,
минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия
панкреатической липазы. Таким образом, исключается сложный этап
всасывания в лимфатическую систему, который проходят все другие классы
липидов, не растворяющиеся в крови. Это способствует лучшему усвоению
жирового компонента и смеси в целом, так как гастроинтестинальными
проявлениями пищевой аллергии часто сочетаются с синдромом
мальабсорбции. Необходимо также учитывать, что аллергия к белку
коровьего молока может сопровождаться частичной или полной
непереносимостью лактозы, поэтому смесь «Алфаре» (ALFARE) не содержит
лактозы.
Исследования, проведенные различными авторами, подтверждают эффективность диетотерапии пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей раннеговозраста
смесью «Алфаре» (ALFARE). Применение данной смеси способствует
исчезновению симптомов аллергии к белкам коровьего молока, нормализации
нутритивного статуса, уменьшению выраженности и тяжести кожных
проявлений атопии и детских колик [14,15].
Необходимо отметить, что возможны аллергические реакции и на смеси,
содержащие гидролизаты белка. Но проведенные исследования
свидетельствуют, что частота аллергических реакций на сывороточные белки
значительно ниже, чем на гидролизаты казеина. Польские ученые сравнили
частоту возникновения аллергии к гидролизатам казеина и сыворотки у 67
детей с тяжелым или среднетяжелым течением атопического дерматита и
аллергией к белкам коровьего молока. Гиперчувствительность к казеиновым
гидролизатам отмечена у 35,4%, при этом сенсибилизация к гидролизатам
сыворотки выявлялась всего у 21% детей. Авторы рекомендуют начинать диетотерапию пищевой аллергии к белкам коровьего молока с гидролизатов сывороточного белка [16].
Длительность элиминации молочных смесей и молочных продуктов из питания
детей с пищевой аллергией индивидуальна. Минимальная продолжительность
безмолочного питания у детей с аллергией к белкам коровьего молока
составляет 3–6 мес, в отдельных случаях это может продолжаться до 1 года
и более. Нужно помнить, что ранняя диагностика и адекватная диетотерапия аллергии к белкам коровьего молока способствуют нормальному росту ребенка.
Сегодня на российском рынке представлен широкий ассортимент смесей на
основе глубокого гидролиза белков коровьего молока. Это обеспечивает
возможность выбора адекватной диетотерапии детям раннего возраста с пищевой аллергией к белкам коровьего молока на различных этапах лечения.
