Главная » 2013»Октябрь»28 » Принципы диагностики и лечения аллергического ринита у детей
17:58
Принципы диагностики и лечения аллергического ринита у детей
Одним из наиболее распространенных, но, как правило, поздно диагностируемых аллергических заболеваний у детей является аллергическийринит (АР) [1,2,5,8]. Повышенный риск развития аллергических заболеваний, и АР в том числе, отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии. Так, установлено, что вероятность возникновения аллергическогоринита
значительно (до 70%) возрастает в тех случаях, когда и мать, и отец
ребенка страдают атопическими заболеваниями. Если указанная патология
регистрируется лишь у одного из родителей, то риск развития аллергическогоринита при этом составляет не менее 50% [1,8,10,13,14].
Аллергический ринит – это IgE–опосредованное воспаление
слизистой оболочки носа [1,4–7,9,11,12]. При этом установлено, что
сенсибилизация может быть обусловлена разнообразными аллергенами (пыльца
растений, споры грибов, частицы насекомых, эпидермис животных,
тараканы, клещи домашней пыли и др.). Образовавшиеся при этом IgE в
дальнейшем фиксируются на тучных клетках. При повторном поступлении в
организм причинно–значимых аллергенов последние связываются со
специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках. Это приводит к
дегрануляции тучных клеток с выделением гистамина, протеаз, тромбоксана,
лейкотриенов, простагландина D2, а также провоспалительных цитокинов.
Воздействие этих биологически активных веществ на слизистую носа, в
которой разворачивается аллергическая реакция, сопровождается типичными
признаками воспаления (вазодилатация, гиперемия, повышение проницаемости
сосудов, отек, клеточная инфильтрация) [4–7,9,12].
Клинически аллергическое воспаление слизистой носа проявляется такими
симптомами, как насморк, чихание, зуд и заложенность [1,2,5–8,10–12].
Из–за того, что симптомы АР неспецифичны, дебют заболевания и
последующие его рецидивы нередко ошибочно рассматриваются, как эпизоды
ОРЗ. Поэтому во всех тех случаях, когда клинические проявления
рецидивирующего ринита не сопровождаются другими
катаральными симптомами и отсутствуют проявления инфекционного
токсикоза, необходимо исключать другие причины ринита. При этом следует
проводить дифференциальный диагноз между такими заболеваниями, как
аллергический, вазомоторный, медикаментозный и неаллергический ринит, с
эозинофильным синдромом. Для верификации АР уточняют семейную
отягощенность по аллергии, анамнез заболевания и особенности клинических
проявлений. Обязательны лабораторное обследование (клинический анализ
крови и др.) и консультация отоларинголога и аллерголога, которые
определят круг необходимых специальных исследований. В пользу
аллергического ринита свидетельствуют отягощенная по атопии
наследственность, отсутствие указаний на нерациональное (длительное,
увеличение кратности применения и дозы) использование деконгестантов,
позитивный эффект от назначения антигистаминных препаратов, кромонов
и/или топических глюкокортикоидов. Окончательный диагноз устанавливают
после риноскопического и аллергологического обследования. При этом среди
лабораторных методов диагностики выделяют
специфические и неспецифические. К неспецифическим относят оценку
количества эозинофилов в мазке периферической крови, определение
сывороточной концентрации общего IgE и цитологическое исследование
отделяемого из носа. Специфическими маркерами АР являются позитивные
результаты аллерго–обследования (кожное тестирование, специфические IgE и
пробы с провокацией in vivo, которые в педиатрии проводятся редко).
В соответствие с классификацией АР выделяют следующие варианты
заболевания: острый (эпизодический), сезонный и круглогодичный
(персистирующий) аллергический ринит [1]. При этом к эпизодическому АР
относят те состояния, при которых симптомы заболевания развиваются остро
в результате контакта с определенными ингаляционными аллергенами. Как
правило, эпизоды обострений при этом связаны с кратковременным
воздействием таких ингаляционных аллергенов, как продукты
жизнедеятельности домашних или диких животных, клещей домашней пыли и
др. Элиминация причинно–значимых аллергенов при этом позволяет быстро
купировать клинические проявления АР [1,2,12].
В тех случаях, когда эпизоды клинической манифестации АР имеют
закономерную периодичность и обусловлены периодом цветения определенных
растений, речь идет о сезонном аллергическом рините. Развитие
заболевания при этом обусловлено сенсибилизацией к одному или нескольким
пыльцевым аллергенам (пыльца амброзии, полыни, тимофеевки, ольхи,
березы, ивы, осины, клена и многих других растений). В свою очередь для
круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита характерно
отсутствие четкой сезонности обострений, а в ряде случаев – наличие
постоянных клинических проявлений заболевания. Аллергическое воспаление
слизистой носа при этой форме АР, как правило, обусловлено
сенсибилизацией к бытовым аллергенам (клещи–дерматофагоиды и др.
аллергены домашней пыли), с которыми ребенок постоянно контактирует
[1,2,12].
Для достижения максимального эффекта лечения и
профилактики аллергического ринита необходимо своевременно выявить
причинно–значимые аллергены, устранить их воздействие на ребенка, а
также проводить адекватную терапию, направленную на снижение активности
аллергического воспаления. В тех случаях, когда отсутствует эффект от
проводимого базисного лечения, рассматривают возможность проведения специфической иммунотерапии. Следует подчеркнуть важность элиминационных мероприятий в лечениидетей
с АР. Так, в тех случаях, когда аллергический ринит обусловлен
сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли или к аллергенам животных, из
квартиры должны быть удалены ковровые изделия, мягкая мебель, мягкие
игрушки и домашние животные. Обязательна ежедневная влажная уборка в
квартире. Для элиминации клещей могут быть использованы акарициды.
Мягкую мебель необходимо чистить каждые 2–3 дня. При этом
предпочтительна «влажная уборка пылесосом» или пылесосы со специальными
фильтрами. Все труднодоступные или открытые поверхности (шкафы, книжные
полки, стеллажи и др.) не реже 1 раза в неделю должны подвергаться
влажной обработке. Постельные принадлежности (подушки, матрасы, одеяла)
целесообразно использовать из синтетических материалов. Кроме того, они
должны быть покрыты специальными чехлами, препятствующими проникновению
аллергенов. Постельные принадлежности должны стираться в горячей воде
(t>60°С) не реже, чем 1 раз в 5–7 дней. Особо следует отметить, что
во время проведения уборки и в течение нескольких часов после этого
ребенок не должен находиться в квартире [1,2,5,8,11].
При сезонном АР в период цветения необходимо исключить пребывание в тех
регионах, где произрастают растения, к пыльце которых у ребенка выявлена
сенсибилизация. В тех случаях, когда сделать это невозможно, дети
в период цветения должны максимально избегать прогулок, все окна и
двери в квартире должны быть плотно закрыты. Для уменьшения концентрации
пыльцы в помещении можно использовать различные аэрофильтры,
воздухоочистительные системы, кондиционеры и др. В тех случаях, когда
ребенку в этот период все же приходится бывать на улице, сразу после
возвращения он должен аккуратно снять верхнюю одежду, умыться и промыть
водой носовые ходы. Если сразу постирать одежду не удается, то
необходимо сложить ее для хранения в герметично закрывающийся пакет
[1,2,5,8,11].
Для лечения АР используют патогенетические и
симптоматические лекарственные средства. При этом патогенетическую
(базисную) терапию проводят блокаторами Н1–рецепторов гистамина,
стабилизаторами мембран тучных клеток (системные или местные) и
топическими кортикостероидами. К симптоматическим препаратам относятся
лекарственные средства, увлажняющие и очищающие слизистую носа
(разнообразные лекарственные средства на основе морской или океанической
воды) и деконгестанты. При этом выбор терапии зависит от тяжести и
характера течения заболевания, а также от индивидуальных особенностей
ребенка.
При легкой форме аллергического ринита патогенетическая терапия
проводится антигистаминными препаратами и/или стабилизаторами мембран
тучных клеток. При тяжелом варианте заболевания, когда другие способы лечения
оказались неэффективны, назначают топические кортикостероиды, нередко в
комбинации с блокаторами Н1–рецепторов [1,2,4,5,8,11]. Указанные
лекарственные средства, контролируя активность аллергического
воспаления, способствуют предупреждению рецидивов заболевания.
При выборе системных блокаторов гистаминовых Н1–рецепторов предпочтение
отдается препаратам 2–3 поколения (астемизол, лоратадин, дезлоратадин и
др.). Это обусловлено их лучшим комплайнсом и переносимостью
(значительно реже развиваются сонливость, сухость слизистых,
психомоторные нарушения и др.), а также более выраженным
противоаллергическим эффектом. Так, установлено, что антигистаминные
препараты последних генераций не только блокируют Н1–рецепторы, но и
подавляют секрецию провоспалительных медиаторов, а также ингибируют
активность эозинофилов. В результате этого достигается эффект
«сдерживания» аллергического воспаления. Это позволяет использовать
современные антигистаминные препараты как для купирования острых
проявлений аллергического ринита, так и с превентивной целью, снижая
риск развития рецидивов в дальнейшем. Следует отметить, что
одновременное использование астемизола или терфенадина с макролидными
(эритромицин и др.) и азольными противогрибковыми антибиотиками
(кетоконазол, миконазол) может привести к развитию кардиотоксических
нарушений (удлинение интервала QT). Необходимо также избегать назначения
астемизола, если ребенок при этом получает антиаритмические препараты
(амиодарон, дизопирамид, новокаинамид, хинидин), ингибиторы МАО
(метролиндол и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин и
др.), антипсихотические средства (пимозид, сердиндол) – из–за высокого
риска развития желудочковых аритмий. В последние годы у детей
старшего возраста стали использовать некоторые антигистаминные
препараты (азеластин, левокабастин) в виде назальных спреев, что
позволяет значительно снизить риск развития системных побочных эффектов
[3].
Для уменьшения выраженности аллергического воспаления используются также
стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и кромоглициевая
кислота). У детей первых 3 лет жизни, начиная с 6–месячного возраста,
кетотифен назначают по 0,05 мг/кг 2 раза в сутки (утром и вечером), а у
детей старше 3 лет – в суточной дозе 2 мг, которую вводят в 2 приема.
При использовании кетотифена может отмечаться седативный эффект, поэтому
в первые дни терапии препарат целесообразно применять 1 раз в сутки – в
вечернее время. Следует отметить, что в последние годы кетотифен стал
значительно реже использоваться при лечении детей с аллергическими
ринитами. Это связано с тем, что в арсенале врачей–педиатров появились
препараты кромоглициевой кислоты, выпускаемые в виде назальных спреев.
Это позволяет проводить топическую терапию с очень высоким профилем
безопасности. Кромоглициевая кислота в виде назального спрея разрешена к
применению с 2–летнего возраста. Режим дозирования препарата при этом
следующий – 2,8 мг кромоглициевой кислоты (1 доза) вводится в каждый
носовой ход 4 раза в сутки. Следует отметить, что более выраженный
терапевтический эффект стабилизаторов мембран тучных клеток и
антигистаминных препаратов достигается в тех случаях, когда терапия
начинается еще до начала обострения. Поэтому детям с сезонным
аллергическим ринитом целесообразно превентивное назначение данных
препаратов – за 1–2 недели до начала цветения. В дальнейшем, в период
высокого содержания в воздухе пыльцевых аллергенов, показана пролонгация
их применения.
В случаях тяжелого течения аллергического ринита, не контролируемого
обычными средствами, возникает необходимость применения топических
глюкокортикоидов (беклометазон, мометазон, флутиказон и др.),
выпускаемых в специальных формах – в виде назальных спреев.
Эффективность данных лекарственных средств обусловлена их
противовоспалительным, противоаллергическим и противоотечным действием.
При этом ингибируется пролиферация тучных клеток, эозинофилов,
лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается значительным
уменьшением выработки медиаторов воспаления. В последние годы при выборе
топических глюкокортикоидов предпочтение отдается препаратам последних
поколений (мометазону, флутиказону и др.) за счет их более высокого
комплайнса и профиля безопасности. Среди побочных явлений, которые могут
возникнуть при назначении назальных глюкортикостероидов, отмечают
местные реакции в виде сухости, раздражения слизистой носа и появления
чувства жжения, а также носовые кровотечения. Особо следует подчеркнуть,
что использование данных лекарственных средств при соблюдении
рекомендуемого режима дозирования и способа применения характеризуется
крайне низкими уровнями абсорбции, что позволяет свести до минимума
развитие системных осложнений, даже при длительном применении. В ряде
случаев при особо упорном течении аллергического ринита назальные
глюкокортикоиды комбинируют с антигистаминными препаратами.
При обострении аллергического ринита, кроме базисной – патогенетической
терапии, показано назначение и симптоматических средств, уменьшающих
отек, ринорею и «заложенность носа». Для этого используют препараты,
увлажняющие и очищающие слизистую носа, а также короткие – 3–5–дневные –
курсы топических деконгестантов. Среди последних при АР чаще применяют
комбинированный препарат Виброцил, в состав которого входят производное
бензолметанола (фенилэфрин) и диметинден. Механизм действия фенилэфрина
обусловлен симпатомиметическим эффектом, развивающимся в результате
активации a–адренорецепторов (преимущественно a1–АР) сосудов слизистой
носа. Стимуляция a1–АР приводит к вазоконстрикции назальных сосудов и
снижению их проницаемости, что определяет уменьшение гиперемии и отека
слизистой. Быстронаступающий сосудосуживающий эффект Виброцила
способствует нормализации назальной секреции и восстановлению оттока
слизи из придаточных пазух носа. Вторым компонентом Виброцила является
диметинден – блокатор гистаминовых Н1–рецепторов. Включение
антигистаминного препарата в состав Виброцила способствует быстрому
снижению активности аллергического воспаления непосредственно в locus
morbi – в слизистой носа, а также потенцирует сосудосуживающий эффект
фенилэфрина. Таким образом комбинация фенилэфрина и диметиндена,
представленная в Виброциле, позволяет быстро купировать насморк,
улучшить носовое дыхание и уменьшить чувства заложенности, развивающиеся
при обострении аллергического ринита.
Применение Виброцила при рецидиве аллергического ринита показало высокую
его клиническую эффективность, характеризующуюся быстрым купированием
симптомов заболевания. При этом опыт использования препарата в строгом
соответствии с официальными рекомендациями (короткий курс, возрастной
режим дозирования), свидетельствует о его хорошей переносимости. Следует
подчеркнуть, что Виброцил может применяться как у детей первых 6 лет
жизни – в виде капель в нос (в каждый носовой ход: по 1 кап 3–4
раза/сут. у детей до 1 года и по 1–2 кап 3–4 раза/сут. у детей старше 12
мес.), так и у пациентов старше 6–летнего возраста – в виде назального
спрея (в каждую ноздрю по 1–2 впрыскиванию 3–4 раза/сут.). При
соблюдении указанных режимов дозирования Виброцил характеризуется быстро
наступающим позитивным терапевтическим эффектом и высоким профилем
безопасности, что позволяет рекомендовать его для купирования симптомов
аллергического ринита [3].
При тяжелых формах АР рассматривается вопрос о возможности проведения
специфической иммунотерапии (СИТ). СИТ проводится после выявления
аллергенов, вызывающих сенсибилизацию и развитие АР. В основе СИТ –
повторное введение причинно–значимого аллергена, начиная с минимальных
его доз с постепенным повышением в дальнейшем. Обсуждаются следующие
механизмы действия СИТ: переключение вектора цитокинового профиля с Th2–
на Th1–иммунный ответ, а также выработка блокирующих IgG–антител к
аллергену. В результате коррекции Th1/Th2 дисбаланса уменьшается синтез и
продукция цитокинов, стимулирующих гуморальный иммунитет. В результате
этого снижается, вплоть до минимальных значений, синтез и продукция
специфических IgЕ. В свою очередь, выработка специфических
IgG–блокирующих антител, также препятствует развитию IgЕ–зависимого
ответа. что уменьшает риск их взаимодействия с аллергеном и
предотвращает дегрануляцию тучной клетки [4–6,9,12]. Использование СИТ
сопровождается уменьшением выраженности клинических проявлений АР, что
позволяет снизить потребность пациента в медикаментозной терапии.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время имеются
эффективные способы лечения детей с аллергическим ринитом. При этом
максимальный контроль над заболеванием возможен при своевременной диагностике и строгом выполнении элиминационных и лечебно–профилактических мероприятий, основные принципы которых освещены в настоящей публикации.
