Главная » 2013»Октябрь»28 » Перинатальная инфекция, вызванная стрептококками группы В
17:57
Перинатальная инфекция, вызванная стрептококками группы В
Инфекционные заболевания, вызванныестрептококкамигруппыВ (СГВ), являются одними из наиболее частых перинатальныхинфекций бактериальной этиологии. Установлено, что инфекция, вызваннаястрептококкамигруппыВ (СГВ–инфекция) может приводить к бактериемии, эндометриту, хориоамниониту, воспалению мочевых и родовых путей у женщины, а также вызывать локализованные и инвазивные формы заболевания у новорожденных детей [1–3,9–12,18,19].
Этиология СтрептококкигруппыВ были впервые идентифицированы, как возбудители мастита у коров. Группа представлена одним видом – Streptococcus agalactiae. Стрептококкигруппы В – это грамположительные аэробные диплококки. Все штаммы стрептококков
группы В обладают группоспецифическим полисахаридом, который состоит из
глюкозы, галактозы, N–ацетилглюкозамина и рамнозы. На основании
особенностей структуры полисахаридных антигенов капсулы различают 9
серотипов СГВ: Iа,Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII. К настоящему
времени общепризнано, что главным фактором вирулентности СГВ является
полисахаридная капсула. При этом установлено, что наибольшее количество
заболеваний новорожденных обусловлено III серотипом СГВ. Из белковых
факторов патогенности выделяют С5а пептидазу, бета–гемолизин, альфа– и
бета– С протеины и др. Среди потенциальных факторов вирулентности СГВ
следует выделить С5а пептидазу и гиалуронидазу. С5а пептидаза
специфически расщепляет С5а фракцию комплемента и тем самым препятствует
миграции полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления. Микробная
гиалуронидаза способна расщеплять гиалуроновую кислоту соединительной
ткани [4,7,8,16–20].
Среди других продуктов СГВ, потенциально способных участвовать в
формировании вирулентного фенотипа, следует отметить Sip белок, CAMP
фактор (В–белок); комплекс протеаз; гемолизин; адгезины и др.
Идентифицирован поверхностный белок FbsA стрептококков группы В, который
обладает способностью связывать человеческий фибриноген. Наряду с
белком FbsA, одновременно в двух независимых исследованиях был выявлен
еще один белок СГВ, способный связывать фибриноген и обозначенный, как
FbsB или Fgag [4,17]. Два из них были условно обозначены sspBl и sspB2.
Установлено, что наличие у штаммов СГВ потенциальных адгезинов (в
особенности sspB2) представляет значительную опасность, приводя к
инфицированию плаценты, плацентарной недостаточности и преждевременных
родов, а также приводя к развитию задержки внутрутробного развития плода
и асфиксии в родах.
Эпидемиология
По данным массовых обследований, отмечено, что 15–40% женщин являются
носителями СГВ, которые контаминируют слизистые влагалища или прямой
кишки [1,10,19]. Установлено также, что до 50% детей, рожденных
инфицированными женщинами через естественные родовые пути,
колонизируются СГВ. Передача инфекции от инфицированной
матери плоду происходит, как правило, незадолго до родов или
непосредственно во время родов. В постнатальный период, особенно в
ближайшие часы и сутки после родов, ребенок также может инфицироваться,
однако это случается значительно реже по сравнению с пре– и
интранатальной контаминацией. Отмечено, что инфицирование новорожденных
СГВ не всегда приводит к развитию инфекционного
процесса. Так, к факторам риска по реализации СГВ–инфекции у ребенка,
рожденного от СГВ–инфицированной женщины, относят возраст беременной
менее 20 лет, ранее случавшиеся выкидыши или медицинские аборты,
амнионит, преждевременные роды (<37 недель), лихорадка в родах (более
37,5°С), длительный безводный период (>12 часов), задержку
внутриутробного развития и наличие СГВ–инфекции у ранее рожденных детей
[1–3,6,8–15,19].
До широкого внедрения в акушерскую практику антибактериальной
профилактики СГВ неонатальная заболеваемость стрептококковой (группы В) инфекцией
составляла 1–4 на 1000 живорожденных детей, среди которых в 75% случаев
имела место (в первые 7 суток жизни) ранняя манифестация. При этом было
отмечено, что на 100 инфицированных беременных женщин рождался 1
ребенок с тяжелой СГВ–инфекцией. Следует особо подчеркнуть, что
благодаря активному использованию в акушерской практике рекомендаций по
профилактике СГВ–инфекции, удалось существенно снизить уровень
инфицированности новорожденных. В результате этого значимо уменьшилась
частота инвазивных форм СГВ–инфекции у детей первого месяца жизни. Так,
заболеваемость СГВ–инфекцией в ранний неонатальный период в последние
годы удалось снизить более чем на 80%, а показатели неонатальной
заболеваемости в целом не превышают 0,3 случаев на 1000 живорожденных
детей [19].
Клиника, диагностика, лечение
Среди вариантов неонатальной СГВ–инфекции в зависимости от времени
манифестации принято выделять заболевания с ранним (до 7 дня жизни) и
поздним (после 7 суток жизни) дебютом. При этом СГВ–инфекция у
новорожденных детей наиболее часто протекает в виде инвазивных форм,
сопровождаясь бактериемией, поражением легких, мозговых оболочек, и
нередко приобретает септический характер (особенно у недоношенных, у
которых сепсис отмечен в 77–88% среди всех случаев СГВ–заболеваний).
Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев дети при этом
рождаются в нормальном состоянии, однако уже через несколько часов
клиническая картина резко меняется. Манифестация ранних форм, как
правило, дебютирует цианозом и респираторными нарушениями (апноэ,
тахипноэ). Возможна также молниеносная форма развития заболевания, при
этом очень быстро появляются все признаки септического шока [9,19]. В
анализах периферической крови при этом нередко обнаруживают лейкопению.
При позднем дебюте (после 7 дня жизни) СГВ–инфекция также может
протекать в виде сепсиса или менингита, причем менингит может
сопровождаться сепсисом или протекать без него [19,20]. Клинически при
этом чаще регистрируют напряжение родничков, лихорадку, угнетение
сознания вплоть до комы и тонико–клонические судороги. Реже отмечаются
другие проявления СГВ–инфекции: омфалит, отит, синусит, конъюнктивит,
артрит, остеомиелит, поражения кожи, мочевой системы, эндокардит,
миокардит [9,11–15,19,20]. Особо следует отметить, что наиболее тяжело и
нередко с драматическим финалом СГВ–инфекция протекает у недоношенных и
маловесных новорожденных.
Учитывая низкую специфичность клинических проявлений СГВ–инфекции у
новорожденных детей, важное значение в диагностике заболевания
приобретают лабораторные методы. При этом могут быть использованы
классические бактериологические, серологические, а также и
молекулярно–биологические методы диагностики. При бактериоскопии
обнаруживают типичные грамположительные кокки, образующие короткие
цепочки. При использовании метода бактериологических посевов для
выявления СГВ в биологических жидкостях организма (в крови, ликворе,
моче, трахео–бронхиальный аспират и др.) необходимо использовать среды,
обогащенные кровью или сывороткой. Высеваемость стрептококка на обычных
средах, как правило, не превышает 10–12% [2]. Серологические методы
диагностики имеют значение лишь в плане ретроспективного подтверждения
диагноза, а также для выявления напряженности пассивного иммунитета,
трансплацентарно полученного от матери. При этом к факторам высокого
риска реализации СГВ–инфекции в неонатальный период относят указание на
серонегативность или низкие титры антител к СГВ у инфицированных
беременных женщин. В последние годы все большую значимость приобретают
молекулярно–биологические методы диагностики. Быстрота получения
результатов при использовании полимеразной цепной реакции (в течение 4–6
часов) в сочетании с высокой чувствительностью и специфичностью, делают
ПЦР незаменимым методом верификации инфекционных заболеваний, особенно в
неонатологической практике. В нашем пилотном исследовании был проведен
анализ аспирата из трахеи у 62 новорожденных, находящихся в отделении
реанимации и интенсивной терапии. У 9 из них методом ПЦР удалось выявить
геном СГВ, в то время как при параллельно выполненном
бактериологическом обследовании данный возбудитель обнаружить не
удалось. Вероятно, ложно–отрицательные результаты бактериологического
исследования были обусловлены массивной антибиотикотерапией, проводимой у
детей, что могло привести к изменению культурально–морфологических
характеристик возбудителя и снижению числа жизнеспособных
микроорганизмов.
При подозрении на СГВ–инфекцию или при выявлении СГВ следует как можно
быстрее начать этиотропную терапию. Стрептококки группы В обладают
хорошей чувствительностью к b–лактамным антибиотикам. При этом в
последние годы при подозрении на СГВ сепсис новорожденных назначают
ампициллин в суточной дозе 200 мг/кг в комбинации с аминогликозидом
(гентамицин или нетромицин, или амикацин). В качестве стартовой
антибактериальной комбинации наиболее часто рекомендуют использовать
ампициллин с гентамицином, при этом подчеркивая, что предпочтителен
внутривенный путь введения. В случае подтверждения менингита дозы
антибиотиков увеличивают, при этом ампицилин вводят из расчета 300
мг/кг/сут. При выделении СГВ лечение продолжают выбранной комбинацией
антибиотиков до улучшения состояния, а в дальнейшем переходят на
монотерапию ампициллином. При неинвазивных СГВ–инфекциях
продолжительность монотерапии составляет не менее 10 суток, при
СГВ–неосложненных менингитах – не менее 14 суток, при СГВ–артритах и
остеомиелитах – 3–4 недели, при СГВ–эндокартите и СГВ–вентрикулите – не
менее 4 недель [9,19].
Профилактика СГВ инфекции
у новорожденных
Разработанные в 2002 г. CDC (Центр по контролю заболеваемости и
профилактики, США) рекомендации предусматривают обязательное
обследование на СГВ–носительство всех беременных женщин на сроке 35–37
нед. При выделении СГВ из влагалища и/или заднепроходного канала
женщинам назначают интранатальную антибиотикопрофилактику в тех случаях,
когда имеются факторы риска. При этом к факторам риска относятся
следующие анамнестические данные и клинические состояния: предыдущий
ребенок перенес инвазивную СГВ–инфекцию, во время настоящей беременности
имела место СГВ–бактериурия, угроза преждевременных родов (до 37 нед),
безводный промежуток больше 18 часов, лихорадка в родах (t > 38°С)).
При этом непосредственно с начала родовой деятельности вводят
бензилпенициллин (в/в в дозе 5 млн ЕД), а затем по 2,5 млн ЕД в/в –
каждые 4 часа до конца родов. Альтернативой является ампициллин (вначале
– 2 г на введение в/в, затем по 1 г каждые 4 часа в/в до окончания
родов). При аллергии к пенициллинам его заменяют клиндамицном или
эритромицином, но чаще в этих случаях рекомендуют цефазолин (вначале – 2
г на введение в/в, затем по 1 г каждые 8 часов в/в до окончания родов).
При высоком риске развития анафилаксии на b–лактамные антибиотики может
быть использован ванкомицин – в/в по 1 г каждые 12 часов до окончания
родов [15,19]. Методы специфической иммунопрофилактики СГВ–инфекции до
настоящего времени не разработаны.
В заключение следует подчеркнуть, что четкое выполнение рекомендаций по
своевременному выявлению СГВ–инфицированных беременных и уточнению у них
факторов риска позволяет определять необходимость профилактического
введения антибиотиков во время родов, что существенно снижает риск
инфицирования и развития инвазивных форм СГВ–инфекции у новорожденных.
