Тактика педиатра при младенческих кишечных коликах
К минимальным пищеварительным дисфункциям относятся срыгивания, кишечныеколики,
запоры. Они являются частой проблемой у младенцев в первые месяцы
жизни. Как правило, минимальные пищеварительные дисфункции являются
проявлениями функциональных нарушений со стороны пищеварения, при
которых отсутствуют аномалии развития, инфекции, воспаление, опухоли.
Одной из наиболее частых причин беспокойства родителей являются кишечныемладенческиеколики. Термин «колика» произошел от греческого слова «colicos», что означает «боль в толстой кишке». Коликами
называются приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным
беспокойством ребенка. Согласно результатам различных исследований,
частота обращений к врачу–педиатру, связанных с детскими коликами, составляет от 20 до 70%. Lucas A. с соавт. (1998) изучили распространенность колик у 89 детей первых месяцев жизни в зависимости от характера вскармливания [1] (рис. 1).
Авторы показали, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота кишечных
колик уменьшается к 6–ти неделям жизни, тогда как при грудном
вскармливании, наоборот, растет практически вдвое (с 16 до 31%).
Распространенность младенческихкишечных
колик, по данным опубликованного систематического обзора, основанного
на анализе 15 популяционных исследований, составляет от 5 до 19% среди
детей первых месяцев жизни. В исследовании Килгур Т. с соавт. (2005)
изучалась распространенность плача, длившегося более 3 часов в сутки у
детей 6 месяцев. Доказано, что выраженность и частота кишечных
колик уменьшается с возрастом (в возрасте 1–3 месяца – 29%, 4–6 месяцев
– лишь 7–11%) [2]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о
том, что чем меньше гестационный возраст ребенка и масса тела при
рождении, тем выше риск развития у младенца детских колик.
Предрасполагают к развитию кишечных колик следующие факторы:
1. Со стороны матери:
• неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез матери – гестоз, гиподинамия во время беременности;
• нарушение питания кормящей матери (употребление очень жирной пищи,
пищи, усиливающей метеоризм, избыточное количество коровьего молока и
продуктов из него);
• вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление алкоголя, наркотиков);
• эмоциональные стрессы в семье.
2. Со стороны ребенка:
• недоношенность;
• симптомы постгипоксического поражения ЦНС;
• темперамент младенца.
3. Нарушения вскармливания:
• неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во время кормления);
• насильственное кормление;
• неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или недостаточное разведение).
Развитию кишечных колик способствуют анатомо–физиологические особенности строения желудочно–кишечного тракта (табл. 1).
В норме небольшое количество воздуха попадает в желудок при каждом акте
глотания. Физиологическая его роль заключается в стимуляции моторики
желудка. Часть воздуха переходит через привратник в кишечник. Кроме
того, часть газов продуцируется бактериями кишечника. Имеется еще один
механизм, играющий существенную роль при патологических состояниях. Он
связан с уменьшением поглощения газов кишечной стенкой в результате
ускоренного пассажа пищи или распространенного воспалительного процесса в
слизистой. Механизмы, перемещающие газ по пищеварительной трубке,
изучены недостаточно. В толстой кишке твердое содержимое
транспортируется в 30–100 раз медленнее, чем жидкость или газ. Газ
способен пройти от зубов до анального отверстия за 20–30 минут. При этом
нужно учитывать, что растяжение или спазм любого участка
пищеварительного тракта может вызвать спектр ощущений от легкого
дискомфорта до боли. Нарушение техники кормления способствует
избыточному заглатыванию большого количества воздуха (аэрофагии). У
грудных детей аэрофагия возникает, например, во время сосания пустой
соски или груди с малым количеством молока и может быть причиной
беспокойства ребенка. К признакам аэрофагии у грудных детей относятся:
крик во время кормления, вздутие живота, отказ от еды, а после кормления
– срыгивание или (реже) рвота «фонтаном». Умеренная аэрофагия нередко
отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной
регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия характерна для
недоношенных, а также детей, незрелых к моменту рождения.
Морфофункциональная незрелость пищеварительного тракта, сопровождающаяся
незрелостью ферментативной системы, нарушениями микробиоценоза
кишечника, определяет неполное расщепление жиров, углеводов, что
способствует избыточному газообразованию. В период новорожденности
осуществляется переход ребенка на энтеральное питание. За первый месяц
жизни ребенка объем желудка значительно возрастает, происходит
становление микробиоценоза кишечника и т.д. Поэтому новорожденных детей
следует рассматривать, как группу повышенного риска по возникновению
функциональных нарушений, особенно при наличии таких факторов, как
недоношенность, морфофункциональная незрелость, перенесенная
внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах, длительный период полного
парентерального питания, раннее искусственное вскармливание.
В ряде случаев развитию кишечных колик способствует незрелость нервной и
эндокринной систем, участвующих в регуляции ЖКТ. Функциональные
нарушения ЖКТ, как правило, связаны с расстройствами саморегуляции
кишечника. Основную роль в нервной регуляции функций ЖКТ играет
собственная нервная система кишечника, которая является частью
центральной нервной системы (ЦНС) и состоит из множества (около 100
миллионов) нейронов. Нейроны нервной системы кишечника сгруппированы в
ганглиях, соединены переплетениями нервных отростков в два главных
сплетения – мезентериальное (мейснеровское) и подслизистое (ауэрбахово).
При растяжении гладких мышц кишечника происходит стимуляция афферентных
нейронов, которые воспринимают сигнал и передают возбуждение к
промежуточным нейронам вегетативной нервной системы, участвующим в
регуляции моторики и секреции. Связь нервной системы кишечника с ЦНС
осуществляется через моторные и сенсорные симпатические и
парасимпатические пути. Вегето–висцеральные нарушения встречаются более
чем у половины детей первого года жизни. У недоношенных, родившихся на
сроке гестации менее 32 недель, наблюдается неравномерное распределение
нейронов вдоль окружности кишки. В то же время признаки незрелости
регуляторных систем кишечника встречаются и у доношенных детей. В целом
созревание нервной системы кишечника продолжается до 12–18–месячного
возраста. Нередко вегето–висцеральные нарушения центрального генеза
сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, а
по мере ликвидации симптомов перинатального поражения ЦНС отмечается
регресс и висцеральных расстройств.
Помимо нервной системы, регуляцию функции ЖКТ осуществляет эндокринная
система. Целый ряд гормоноподобных веществ (гастрин, секретин,
холецистокинин, мотилин и другие) оказывают регулирующее влияние на
моторную и секреторную функции ЖКТ. В генезе кишечных колик у детей
показана роль холецистокинина, обладающего седативным действием, а также
влияющего на сокращение желчного пузыря и секрецию панкреатических
ферментов. Возникновение кишечных колик связывают с дефицитом
холецистокинина у младенцев, а также нарушением функции желчного пузыря.
Полагают, что сниженная концентрация холецистокинина может
обусловливать более высокую возбудимость детей с коликами
Один из вариантов развития кишечных колик обусловлен дискинетическими
явлениями в толстой кишке. Эти колики чаще наблюдается во время или
после приема пищи. Возникновение кишечных колик может быть связано с
гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, которые были описаны еще в
1909 году G. Holzknecht и S. Jonas. Сущность рефлексов состоит в том,
что в течение первых 10 минут после приема пищи наблюдается
периодическое повышение моторной активности кишки, которое
сопровождается гиперсекрецией слизистой. Гастроцекальный рефлюкс
стимулирует моторную активность одновременно всех сегментов толстой
кишки и возникает после каждого приема пищи. При интенсивно
возбуждающейся толстой кишке эта гипермоторика может способствовать
развитию поносов. Перистальтические волны толстой кишки достигают прямой
кишки, вызывают растяжение ее стенок, обуславливая позыв к дефекации.
Большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играет повышение
или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к
растяжению кишечной стенки. Общие механизмы регуляции моторики и
секреции, особенно тонкой кишки, дают основания предполагать, что
нарушения моторики могут сопровождаться вторичными нарушениями кишечной
секреции, поскольку она увеличивается при растяжении кишечной стенки.
Большинство авторов считают, что детские колики обусловлены незрелостью
нервной регуляции деятельности кишечника, а также анатомическими
особенностями детей раннего возраста (длинная брыжейка, маятникообразные
движения кишечника).
О наличии кишечной колики говорят, если у здорового ребенка отмечаются
приступы чрезмерного плача без видимых причин. Под детской кишечной
коликой понимают приступ раздраженности, возбуждения, громкого плача.
Ребенок начинает сучить ножками, стопы у него часто холодные, руки
прижаты к туловищу. Приступ, как правило, начинается неожиданно, на фоне
полного благополучия, чаще во время или сразу после кормления.
Продолжительность приступа колик может составлять от 10 минут до 3
часов. Несмотря на это, общее состояние и физическое развитие ребенка
обычно не страдают. От кишечных колик чаще страдают мальчики и первенцы.
Возможно сочетание кишечных колик с гастроэзофагеальным рефлюксом
(ГЭР), диспепсией, запорами.
В настоящее время все кишечные колики по механизму развития и причинам возникновения можно разделить на две группы:
– колики, связанные с едой;
– колики, с едой не связанные.
При коликах, появляющихся во время или после еды, целесообразно
проведение дифференциального диагноза с гастроинтестинальной формой
пищевой аллергии, первичной или вторичной лактазной недостаточностью,
нарушениями кишечного микробиоценоза и др.
Колики, не связанные с приемом пищи, требуют исключения патологии
центральной и вегетативной нервной системы, воздействия различных
психоэмоциональных факторов.
Характерными для кишечных колик являются:
• дебют кишечных колик чаще всего в возрасте 3–4 недель;
• возникновение, как правило, ежедневно, в одно и то же время (с 18 до 22 часов);
• длительность кишечных колик от 30 минут и более;
• после стула или отхождения газов отмечается облегчение состояния ребенка;
• кишечная колика сопровождается:
– беспокойством,
– гиперемией лица,
– пронзительным криком,
– метеоризмом,
– характерным движением нижних конечностей (ребенок «сучит» ножками).
Кишечные колики появляются в любой период жизни грудного ребенка. Если
колика возникает в возрасте 3–4 недель, скорее всего, она является
проявлением функциональных нарушений ЖКТ. Алгоритм диагностики кишечных
колик представлен на схеме 1.
В комплекс обследования детей с младенческими кишечными коликами входят исследования:
• клинического анализа крови;
• клинического анализа мочи;
• копрологии;
• углеводов кала;
• кала на дисбактериоз;
• ультразвуковое внутренних органов, включая органы мочевой системы;
• нейросонография;
• консультация детского невролога (по показаниям).
Необходимо помнить о симптомах тревоги, исключающих функциональный характер колик у детей раннего возраста, таких как:
– лихорадка;
– наличие плоской весовой кривой;
– рвота с примесью крови;
– кровь в кале;
– изменения со стороны крови (анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
– болезненность при пальпации, пассивное напряжение брюшной стенки;
– отказ от еды;
– отсутствие самостоятельного стула.
При наличии одного или нескольких симптомов необходимо углубленное обследование для выявления их причины.
Лечение кишечных колик у грудных детей должно быть:
• направлено на ликвидацию первопричины кишечных колик у данного пациента;
• индивидуальным;
• способным корригировать моторные и функциональные нарушения у исследуемых больных.
В связи с тем, что в основе функциональных нарушений со стороны ЖКТ
лежит срыв нервной регуляции органов пищеварения, лечение этой группы
детей должно осуществляться совместно педиатрами и детскими неврологами.
Программа лечения детей с кишечными коликами предусматривает:
1. Коррекцию питания больных с кишечными коликами. При наличии грудного
вскармливания необходимо из диеты матери исключить продукты, содержащие
белок коровьего молока, а также говяжье (телячье) мясо (при подозрении
на пищевую аллергию). Целесообразна элиминация продуктов, способствующих
повышенному газообразованию (огурцы, капуста, виноград, бобовые,
кукуруза, свежий дрожжевой хлеб, квас и т.д.). При подозрении на
гастроинтестинальную форму пищевой аллергии ребенка, находящегося на
искусственном вскармливании, необходимо перевести ребенка на смеси на
основе гидролизата белка (казеиновые или сывороточные). В пользу
возможной аллергии к белкам коровьего молока у ребенка имеют значение
следующие данные:
• отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям по линии матери и отца;
• наличие пищевых «погрешностей» матери при грудном вскармливании (употребление молочных продуктов в больших количествах);
• появление кишечных колик на фоне введения докорма или полного
перевода ребенка на искусственную смесь на основе белка коровьего молока
или сои;
• наличие кишечных колик, связанных с кормлением ребенка;
• присутствие слизи в содержимом желудка, фекалиях (в ряде случаев
определяется слизь розового цвета или прожилки алой крови в кале).
В настоящее время, согласно рекомендациям Европейской ассоциации педиатров,
гастроэнтерологов, нутрициологов и гепатологов (ESPGHAN) (1999),
Европейской ассоциации иммунологов–аллергологов (1999), Американской
академии педиатрии (2000), смеси на основе сои не
применяются при пищевой аллергии у младенцев первых 6 месяцев. Смеси на
основе козьего молока (типа Нэнни, МДмил–Козочка) вышеназванными
Ассоциациями врачей Европы и США не применяются ни для профилактики, ни
для лечения пищевой аллергии у детей.
При подозрении на лактазную недостаточность необходимо перевести ребенка
на низколактозные или безлактозные смеси: на основе коровьего молока,
сои или белковых гидролизатов.
2. Соблюдение правильной техники грудного кормления. Живот младенца
должен быть прижат к животу матери, его шея и туловище – находиться на
одной линии. Для профилактики аэрофагии важен правильный захват соска
матери. Необходимо, чтобы ребенок сосал грудь не менее 20 минут, так как
прикладывание к груди менее 15 минут приводит к получению ребенком в
основном «переднего молока», чрезмерно насыщенного углеводами, которые
могут способствовать увеличению газообразования. Кормление ребенка надо
проводить по его требованию, а интервалы между кормлениями сократить.
После кормления ребенка нужно подержать в наклонном положении (под углом
45, животом вниз) в течение 10–15 минут, для отхождения воздуха,
который заглатывается во время кормления.
3. Создание спокойной обстановки в доме. Необходимо успокоить родителей,
внушив им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев, что
они не представляют угрозы для их жизни и в ближайшее время должны
пройти.
4. Длительное ношение младенца на руках, прижав к животу матери, или
положение на животе, с согнутыми в коленях ножками (можно на теплой
грелке).
5. Целесообразно проведение курса общего массажа, массажа живота:
• легкое поглаживание животика ребенка по часовой стрелке (около 10 оборотов);
• поочередное сгибание–разгибание его ножек, прижимая их к животу (по 6–8 повторений);
• выкладывание малыша на животик и проведение поглаживающих движений по спинке, по направлению от живота к пояснице;
• для достижения лучших результатов необходимо проведение массажа после 5–минутной грелки.
6. Использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического
действия, содержащих различные травы (экстракт фенхеля, ромашки,
вербены, лакричника, мяты перечной). Одним из таких препаратов является
Плантекс, содержащий экстракт плодов и эфирное масло фенхеля, а также
лактозу. Плоды и эфирное масло фенхеля стимулируют пищеварение, усиливая
секрецию желудочного сока и улучшая перистальтику кишечника, поэтому
пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата
предупреждают скопление газов и способствует их лучшему отхождению. В
Плантексе содержится лактоза, которая является основным углеводным
компонентом грудного молока, обладающим бифидогенным действием, а также
источником глюкозы и галактозы. Лактоза необходима для поддержания
кислой среды фекалий, угнетающей рост патогенных микроорганизмов.
Бердникова Е.К. с соавт.. (2007) провели клиническую оценку
эффективности Плантекса у 60 детей в возрасте от 2 недель до 6 месяцев.
Полное купирование кишечных колик легкой степени тяжести на фоне
изолированного приема данного препарата отмечено у 28% детей, при этом у
младенцев с умеренным превышением уровня углеводов в стуле (1,2–2,4%)
не выявлено его дальнейшего повышения [4]. Аналогичные результаты
получены Хавкиным А.И. (2007) [4]. Яцык Г.В. с соавт. (2007) провели
наблюдение за 47 детьми первых 2–х месяцев жизни. Исследование показало,
что монотерапия Плантексом кишечных колик, связанных с незрелостью
пищеварительного тракта была эффективной у 91,5% детей [5]. Все
исследователи отмечали хорошую переносимость данного препарата и
рекомендуют его использование в качестве базовой терапии у детей раннего
возраста с кишечными коликами.
Плантекс состоит из натуральных компонентов и поэтому безопасен для
детей грудного возраста, в том числе и для длительного применения.
Препарат дают ребенку в несколько приемов: как после еды, так и в
перерывах между приемами пищи. Детям до 2–месячного возраста
рекомендуется 1 пакетик, от 3 месяцев до 1 года – по 1–2 пакетика (5–10
граммов в сутки). Для приготовления раствора необходимо высыпать
содержимое пакетика с Плантексом в бутылочку или чашку, добавить 100 мл
теплой кипяченой воды и размешивать до полного растворения гранул.
7. Применение газоотводных трубочек, очистительной клизмы (эти мероприятия способствуют отхождению газов и купированию боли).
8. Спазмолитические препараты (дротаверин внутрь, свечи с папаверином).
9. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза. Оправдано применение
пробиотиков, не содержащих лактозы и белка коровьего молока
(Нормофлорин L, Нормофлорин–B, Примадофилюс, Бифиформ беби, Бифиформ
малыш и др.). Применение пробиотиков у детей грудного возраста c
функциональными нарушениями ЖКТ способствует купированию кишечных колик,
срыгиваний, нормализации стула, начиная со второй недели коррекции, а
также нормализации уровня лакто– и бифидобактерий, снижению содержания
условно–патогенных микроорганизмов.
10. Сорбенты применяются при кишечных коликах в сочетании с повышенным
газообразованием (энтеросгель паста, лактофильтрум, фильтрум и др.).
11. Панкреатические ферменты назначаются при наличии копрологических
симптомов, свидетельствующих о нарушении экзокринной функции
поджелудочной железы (стеаторея 1, 2, 3 типов, креаторея, амилорея).
12. Применение препаратов симетикона (активированного диметикона).
Препараты симетикона оказывают ветрогонное действие, снижая
поверхностное натяжение на границе раздела фаз, что приводит к
разрушению газовых пузырьков в содержимом кишечника.
