Главная » 2013 » Октябрь » 28 » Современные возможности антибактериальной терапии у детей с хроническими тонзиллитами
17:56
Современные возможности антибактериальной терапии у детей с хроническими тонзиллитами
Хроническийтонзиллит (ХТ) является одной из важнейших проблем современной
оториноларингологии. Это обусловлено исключительно важной ролью
миндалин в формировании механизмов специфической и неспецифической
защиты организма ребенка в процессе его роста. В России доля детей с ХТ, по данным некоторых авторов, составляет от 4 до 9% среди всех заболеваний у детей [2]. В группе часто болеющих детей (ЧБД), которыми является каждый четвертый ребенок, XT составляет 43%. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР–органов, XT составляет от 54 до 79% [2,3].
В основе патогенеза ХТ лежит воспалительная реакция, развивающаяся
обычно на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Вирусное
инфицирование слизистой оболочки является первой фазой заболевания.
Примерно 70% ХТ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы,
респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и
парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются
риновирусы. Основным бактериальным возбудителем ангин и ХТ считается
b–гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого
подтверждается примерно у 31% больных [5,6]. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку.
Среди топических осложнений хроническоготонзиллита нужно выделить наиболее часто встречающиеся: паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные (преимущественно у детей
до 5 лет) абсцессы, как форма воспаления в околоминдаликовой,
окологлоточной клетчатке. Среди системных осложнений наибольшую
опасность представляют сопряженные с хроническимтонзиллитом
заболевания с ведущим инфекционно–аллергическим патогенезом (ревматизм,
гломерулонефрит, васкулиты, иммунные заболевания крови и др.). Таким
образом, ХТ необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация
которой является исключительно важной частью задачи сохранения здоровья
ребенка в целом, а также предупреждения сопряженных с ХТ заболеваний.
С этих позиций основным методом лечения обострений ХТ является системная
антибиотикотерапия, которая базируется на знании типичных возбудителей
или на тестировании чувствительности культуры конкретных
микроорганизмов. Хотя микробиологические исследования и играют
определенную роль в выборе оптимального антибиотика, в большинстве
случаев этот выбор является эмпирическим. Кроме того, клиническая
картина среднетяжелых и тяжелых инфекций диктует необходимость
системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов
микробиологического исследования, которое занимает несколько дней.
При выборе антибактериального препарата первостепенное
значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей
заболевания: S. pneumonia и H. influenzae, M. сatarrhalis. Растущая в
последние годы резистентность этих микроорганизмов ко многим основным
антибиотикам является главной проблемой в рациональной
антибиотикотерапии бактериальных инфекций [7,9]. Уже сейчас почти 5%
штаммов H. influenzae в России не чувствительны к незащищенным
пенициллинам.
При выборе антибиотика для стартовой терапии обострения хроническоготонзиллита
необходимо учитывать несколько критериев: активность в отношении
основных и предполагаемых возбудителей заболевания, оптимальный профиль
безопасности, возможность создавать высокие
концентрации в тканях и биологических жидкостях органов дыхания, высокое
соотношение концентрация в тканях/минимальная плазменная концентрация,
фармакоэкономическая характеристика, удобство в применении [7].
Препаратами первого выбора в лечении острого тонзиллита или обострений хронического являются защищенные аминопенициллины [2–4,10,13]. Если эмпирическая антибактериальнаятерапия
не оказывает должного эффекта (нормализация температуры, уменьшение
выраженности интоксикации и местных симптомов, улучшение общего
состояние и т.д.), то необходимо заподозрить атипичную этиологию
тонзиллита (вирус Эпштейна–Барра, хламидии, микоплазмы). Что касается
хронического тонзиллита, то частые обострения (4 и более раз в год)
также могут свидетельствовать о возможной роли
внутриклеточных возбудителей в течение заболевания. В отношении
атипичной флоры высокую активность проявляют только некоторые группы
антибиотиков – макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Использование
двух последних групп в педиатрической практике из–за высокого риска
развития осложнений ограничено, поэтому препаратами первого выбора при
лечении тонзиллитов атипичной этиологии являются макролиды. Этот класс антибактериальных средств используется также в качестве эмпирической терапии у пациентов с непереносимостью
β–лактамов [7,9,10,13].
Макролиды обладают высокой эффективностью в отношении большинства
грамотрицательных, грамположительных и атипичных микроорганизмов
(Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.), в том числе
против штаммов, продуцирующих
β–лактамазы. После применения средних терапевтических
доз макролиды в высоких концентрациях накапливаются в тканях
(миндалинах, аденоидах, слизистых оболочках придаточных пазух носа,
паренхиме легкого, оболочке бронхов). К тому же этот класс считается
наиболее безопасным среди всех антибиотиков, поэтому широко применяется в
педиатрической практике [5,9,11].
Одним из современных макролидов, высокоэффективных в
отношении большинства возбудителей тонзиллита, является Ровамицин
(оригинальный препарат спирамицина фармацевтической компании
«Санофи–Авентис»). Спирамицин (Ровамицин), появившийся полвека назад,
выдержал испытание временем и сохраняет свое клиническое значение на
фоне роста резистентности микроорганизмов. В России зарегистрирован в
таблетках по 1,5 млн и 3 млн МЕ. Ровамицин при остром тонзиллите и
обострении хронического тонзиллита назначается в дозе 150 000 МЕ/кг
массы тела в сутки в два приема (для детей весом более 20 кг – 1,5 млн
МЕ/кг веса в сутки, внутрь в 2–3 приема). Курс лечения составляет в
среднем 10 дней.
Спирамицин – классический представитель природных макролидов, имеющих
16–членное лактоновое кольцо. Наиболее важной характеристикой, выгодно
отличающей Ровамицин не только от других классов антибиотиков, но и от
остальных макролидов, является возможность создавать
очень высокие и длительно сохраняющиеся (несколько дней) концентрации в
тканях и биологических жидкостях (например, концентрация Ровамицина в
миндалинах и аденоидах составляет 20–80 мг/кг) [H. Allen et al., 1988].
Высокие концентрации создаются в нейтрофилах и макрофагах, что
обеспечивает транспорт препарата в очаги воспаления. При этом
усиливается фагоцитоз и имеет место синергизм антибактериального
действия спирамицина и фагоцитов. Важно, что спирамицин, не подвергаясь
клеточному метаболизму, находится в клетках в активном состоянии. В
результате этого наблюдается высокая клиническая эффективность
спирамицина даже в случае инфекций, вызванных слабочувствительными к
нему in vitro микроорганизмами. Это явление получило название «парадокс
спирамицина» [C. Smith, 1988].
Ровамицин (спирамицин) характеризуется длительным постантибиотическим
эффектом (персистирующее ингибирование жизнедеятельности бактерий после
их кратковременного контакта с антибактериальным
препаратом по отношению к S. pneumoniae). В связи с
инфекционно–аллергическим механизмом патогенеза хронического
тонзиллита важным представляется иммуномодулирующий эффект спирамицина.
Он основан на способности антибиотика снижать образование
интерлейкина–2, гиперпродукция которого может играть роль в аутоиммунном
поражении тканей. Этот феномен является результатом супрессивного
влияния Ровамицина на Т–лимфоциты.
При назначении Ровамицина (спирамицина) можно не опасаться развития
феномена перекрестной резистентности микроорганизмов к макролидам, так
как этот антибиотик не индуцирует выработку метилаз. Следовательно,
микрофлора, устойчивая к азитромицину, эритромицину и другим 14– и
15–членным макролидам, может сохранять чувствительность к спирамицину
[7,8,13]. Вследствие хорошей переносимости спирамицин может применяться
у больных всех возрастных групп, включая детей с 3 лет. В большинстве
контролируемых исследований отмечена его хорошая переносимость. На фоне
применения спирамицина не отмечено серьезных побочных эффектов. Частота
легких или умеренных побочных эффектов на фоне применения спирамицина не
превышает 10% [8,12,13]. Наиболее частыми побочными эффектами при
применении спирамицина в контролируемых исследованиях были
желудочно–кишечные расстройства, выраженные в легкой или умеренной
степени, позволявшие в большинстве случаев продолжать лечение
препаратом. Таким образом, в распоряжении клиницистов имеется хорошо
изученный и безопасный макролидный антибиотик спирамицин с уникальными
биологическими и фармакокинетическими свойствами, благодаря которым
препарат высокоэффективен при лечении хронического тонзиллита.
В заключение необходимо отметить, что Американская кардиологическая ассоциация рекомендует современные
макролиды в качестве препаратов первичной профилактики ревматизма у
детей с хроническим тонзиллитом и угрозой данного осложнения [1,4,13].
Эти данные должны быть приняты к сведению педиатрами, проводящими у
детей с хроническим тонзиллитом и ревматизмом ежегодную
антибиотикопрофилактику.
