Современные представления о генитальных микоплазмах
Значение микоплазм в патологии урогенитального тракта
до сих пор не установлено, так как эти микроорганизмы в большинстве
своем относятся к условно–патогенным. До сих пор не сформулированы
показания к обследованию и лечению пациентов, колонизированных
урогенитальными микоплазмами, т.к. не получено достоверных данных о причастности генитальныхмикоплазм
к тем или иным патологическим процессам у взрослых и у детей. Часто
только результаты лабораторных исследований служат единственным
основанием для решения вопроса об этиологической значимости микоплазм в развитии урогенитальных заболеваний и необходимости предпринимать лечение антибиотиками. Тем более, что часто микоплазмы находятся в мочеполовой системе здоровых женщин и мужчин, не вызывая при этом никакой патологии.
Попытки причислить эти заболевания к инфекциям, передаваемым половым
путем (ИППП), также неоднозначны, так как лишь некоторые исследователи
считают микоплазмы возбудителями этих инфекций, большинство же
исследователей относят микоплазмы к комменсалам урогенитального тракта.
Поэтому рассматривать урогенитальные инфекции, ассоциированные со
многими видами генитальных микоплазм, значение которых в
развитии инфекционной патологии неоднозначно, наряду с ИППП, на
сегодняшний день не представляется правомерным.
Согласно современной таксономии микоплазмы относятся к
классу Mollicutes (молликуты) – свободно живущих прокариот без клеточной
стенки, которую они не способны образовывать из–за отсутствия
собственных ферментов, участвующих в синтезе ее компонентов [2]. Функцию
клеточной стенки выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана,
поэтому микроорганизмы осмотически неустойчивы и проявляют пластичность и
разнообразие форм. Благодаря отсутствию ригидной клеточной стенки
микоплазмы способны проходить через поры диаметром до 0,22 мкм, а также
резистентны к различным агентам (антибиотикам, в том числе пенициллину и
его производным), подавляющим синтез клеточной стенки. Отсутствие
клеточной стенки и ее предшественников сближает молликуты с L–формами
бактерий [8].
Отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембраны с
мембранами клеток организма хозяина обеспечивают внедрение микоплазм в
мембрану клеток макроорганизма и делает их более защищенными от
воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. К ведущим
факторам патогенности микоплазм относят адгезины, протеазу и фосфолипазы
[22].
В развитии инфекционного процесса, в котором могут участвовать
микоплазмы, важнейшую роль играют адгезины – поверхностные компоненты
клеток, которые обеспечивают связывание клеток микроорганизма с
клетками–мишенями макроорганизма. Первоначально происходит
неспецифическое взаимодействие клеток хозяина и инфекционного агента,
затем лиганд–рецепторное взаимодействие, при котором функцию лиганда
выполняет адгезин, а функцию рецептора – соответствующие структуры
клетки–мишени гликопротеиновой природы. Адгезины занимают почти 5%
крохотного генома молликут, что позволяет за счет рекомбинаций между
копиями адгезина постоянно менять антигенную структуру для успешного
преодоления иммунного ответа хозяина. Адгезины и протеазы могут обладать
антигенными свойствами и быть видо– и сероспецифичными. Фосфолипазы
гидролизуют фосфолипиды мембраны клеток, что приводит к увеличению
свободной арахидоновой кислоты и, вследствие этого, к активации синтеза
простагландинов [4,25].
Молликуты, являясь мембранными паразитами, конкурируют с
клеткой–хозяином за субстрат, истощают ее энергетические и материальные
резервы, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот,
вносят новую генетическую информацию и искажают структуру ее активной
поверхности, что приводит к нарушению процессов всасывания, метаболизма,
экскреции и обмена биологическими сигналами с другими клетками и
системами организма [3,7].
У человека наиболее часто выделяют 16 видов микоплазм, 7 из которых
обладают тропностью к клеткам органов урогенитальной системы: Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, M. primatum, M.
genitalium, M. spermatophilum и M. penetrans [37,38]. Особый
практический интерес вызывают M. hominis, U. urealyticum, M. genitalium.
Наиболее часто в клиническом материале, полученном из урогенитальных
органов, выявляют M. hominis и U. urealyticum, которые хорошо растут на
специальных питательных средах. Для обнаружения M. genitalium
используются молекулярно–биологические технологии, т.к. данный
микроорганизм относится к трудно культивируемым бактериям.
К патогенным для человека микоплазмам относят только 2 вида: M.
pneumoniae и M. genitalium. Для других видов микоплазм патогенность
строго не доказана. Более того, в связи с тем, что микоплазмы часто
обнаруживаются у здоровых лиц, большинство исследователей рассматривают
их комменсалами нормального микробиоценоза, способными при определенных
условиях к реализации патогенных свойств [1,6]. Проведено значительное
число исследований, продемонстрировавших, что патогенность G. vaginalis,
M. hominis, U. urealyticum и анаэробных бактерий связана с массивностью
их диссеминации в очаге инфекции [33,34].
К настоящему времени установлено, что колонизация генитальными
микоплазмами новорожденных происходит при прохождении через родовые
пути, однако обнаружено постоянное уменьшение количества микроорганизмов
в течение первого года жизни без проведения лечения и при отсутствии
признаков воспалительного процесса. При этом у новорожденных девочек генитальные
микоплазмы (в первую очередь U. urealyticum, реже M. hominis)
выделяются значительно чаще, чем у мальчиков [15], а из носоглотки – с
одинаковой частотой, но преимущественно – U. urealyticum [19].
Некоторые исследователи считают, что колонизация генитальными микоплазмами происходит только с началом половой жизни и коррелирует с числом половых партнеров [27,30,35,36].
Частота выделения M. hominis, по данным разных авторов, варьирует от 10
до 50%, а U. urealyticum – от 11 до 80%. Чаще всего генитальные
микоплазмы обнаруживаются у лиц с высокой половой активностью, у женщин,
занимающихся коммерческим сексом, у мужчин, предпочитающих секс с
мужчинами, у больных ИППП (гонококковая инфекция, хламидиоз, трихомониаз
и т.д.), а также при беременности [11,32].
У мужчин генитальные микоплазмы выявляются при уретрите и, возможно, при
его осложнениях: простатите, везикулите, эпидидимите, баланопостите; у
женщин – при уретрите, вагините, цервиците, фоновых заболеваниях шейки
матки, эндометрите, сальпингоофорите, преждевременных родах,
самопроизвольных выкидышах, мертворождениях. Как правило, наряду с
микоплазмами при перечисленных клинических синдромах (заболеваниях)
обнаруживаются другие микроорганизмы (патогенные и/или условно
патогенные). Осложнением воспалительных процессов урогенитальной
системы различной этиологии является бесплодие у мужчин и женщин.
Ряд авторов считают, что U. urealyticum вызывает различные заболевания
мочеполового тракта, такие как негонококковый уретрит, цистит,
вопалительные заболевания органов малого таза, пиелонефрит или
бесплодие.
Выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного
возраста вне беременности не превышает 13,3%, при вагинитах увеличиваясь
до 23,6% и достигает 37,9% при эктопиях шейки матки.
При бактериальном вагинозе частота обнаружения U. urealyticum составляет
46% [3]. По данным A. Naessen (1993), U. urealyticum гораздо чаще
обнаруживается у больных с такими инфекциями, как герпес и генитальный
кандидоз. Выявлена связь между гонококковой инфекцией и
инфицированностью генитальными микоплазмами, которые обнаруживаются на
поверхности колонии гонококков [31,32].
В то же время M. hominis и U. urealyticum колонизируют уретру,
влагалище, прямую кишку 20–75% практически здоровых лиц обоего пола, а
многочисленные клинико–микробиологические и морфологические исследования
до настоящего времени не смогли дать однозначного и достоверного ответа
о роли микоплазм в акушерско–гинекологической и неонатальной
инфекционной патологии.
Классический метод выявления генитальных микоплазм – культуральный, т.е.
посев на специальные питательные среды. Этот метод дает возможность
оценить количество микоплазм, которые содержатся в исследуемом
материале. Многие исследователи используют количественные критерии в
диагностике, полагая, что концентрация уреаплазм более 104 микробных тел
в одном миллилитре или грамме отделяемого имеет диагностическое
значение, в то время как более низкие концентрации не должны
учитываться, поскольку в таких количествах уреаплазмы могут находиться у
здоровых людей.
Следует подчеркнуть, что до сих пор нет отечественных стандартизованных
питательных сред для выявления генитальных микоплазм и определения их
чувствительности к антибиотикам. Зарубежные тест–системы, выпускаемые в
виде планшет, позволяют выявить микоплазмы/уреаплазмы, определить их
количество (больше или меньше 104) и определить чувствительность
микоплазм к антибиотикам в двух концентрациях.
Методы амплификации нуклеиновых кислот, в частности, полимеразная цепная
реакция (ПЦР), упрощают лабораторную диагностику, однако, обладая
высокой чувствительностью, эти методы не могут дать заключение о
количестве уреаплазм в клиническом образце, а регистрируют лишь факт
присутствия генетического материала микоплазм или уреаплазм. Лишь ПЦР в
реальном времени обеспечивает количественное определение копий ДНК
микоплазм или уреаплазм в клиническом материале.
M. genitalium – исключительно требовательный к условиям культивирования
микроорганизм, и поэтому культуральный метод является очень трудоемким и
длительным. Несмотря на то, что техника культивирования M. genitalium
значительно улучшилась за последние годы, в том числе за счет
использования клеточных культур, выделение и размножение этого
микроорганизма до сих пор занимает от нескольких недель до нескольких
месяцев [10,20].
M. genitalium и ее ближайший родственник M. pneumoniae имеют целый ряд
общих структурных особенностей, и значительное антигенное сходство между
этими двумя видами микоплазм служит серьезным препятствием для
разработки серологических методов диагностики [28].
Таким образом, из–за неспособности традиционных бактериологических
методов диагностики, таких как культуральная и серологическая,
обеспечить адекватную идентификацию M. genitalium, предположения об
этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных
заболеваний урогенитального тракта оставались недоказуемыми до
разработки первых тестов на основе ПЦР [28].
Первые исследования с использованием ПЦР для выявления M. genitalium у
мужчин с негонококковым уретритом были опубликованы в 1993 году [18,21].
В дальнейшем применение метода ПЦР позволило получить доказательства
того, что M. genitalium – это возбудитель, передаваемый половым путем,
способный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного тракта как у
мужчин, так и у женщин [22].
В 2002 году было опубликовано первое исследование, в котором для анализа
ДНК M. genitalium был применен метод ПЦР в реальном времени [39].
Данная технология позволяет регистрировать накопление специфического
продукта амплификации непосредственно в процессе реакции, в режиме
реального времени, что существенно сокращает время анализа и снижает
риск контаминации. Кроме того, методология ПЦР в реальном времени
позволяет проводить количественную оценку исследуемой мишени в пробе.
Возможности применения количественного подхода в диагностике инфекции,
вызванной M. genitalium, были продемонстрированы при оценке
эффективности терапии [13]. Важные с клинической точки зрения данные с
использованием количественной ПЦР в реальном времени были также получены
Jensen J.S. и соавт. [23,24]: анализ проб мочи и соскобов из уретры от
мужчин показал, что 28% уретральных проб содержали ДНК M. genitalium в
количестве, не превышающем 10 копий генома на реакцию. Таким образом,
так как количество возбудителя в урогенитальном тракте может быть очень
небольшим, для обеспечения адекватной диагностической чувствительности
тесты на M. genitalium должны обладать очень высокой аналитической
чувствительностью. Метод ПЦР в реальном времени, сочетающий в себе
высокую чувствительность и высокую специфичность, является на
сегодняшний день основным методом диагностики инфекций, вызываемых M.
genitalium.
Как правило, для выявления разных возбудителей инфекций урогенитального
тракта, таких как C. trachomatis и N. gonorrhoeae, используются пробы,
полученные из цервикального канала и уретры. Показано, что диагностика
ИППП с использованием образцов, полученных неинвазивным путем (моча и
вагинальные пробы), является, по меньшей мере, такой же чувствительной,
как и с использованием цервикальных и уретральных проб [12]. Кроме того,
пациенты предпочитают неинвазивный способ получения клинического
материала, что значительно облегчает проведение скрининговых
исследований. Jensen J.S. с соавт. [24] показали, что с использованием
проб мочи у мужчин было выявлено больше случаев инфицирования M.
genitalium (как и C. trachomatis), чем с использованием соскобов из
уретры, что, впрочем, могло быть обусловлено различиями в объеме данных
типов клинического материала. У женщин процент выявления возбудителя
инфекции повышался при одновременном анализе мочи и соскобов из
цервикального канала.
Таким образом, в настоящее время методы амплификации нуклеиновых кислот
являются единственным инструментом диагностики инфекций, вызываемых M.
genitalium. Однако необходимо, чтобы перед внедрением в рутинную
лабораторную практику тест–систем для ПЦР–анализа проводилась их
полноценная валидация, которая включает оценку аналитической
чувствительности и специфичности, а также анализ диагностических
характеристик на достаточно большом количестве клинических образцов.
Иммунофлюоресцентные и серологические методы для рутинной диагностики микоплазменных поражений не применяются.
В связи с тем, что генитальные микоплазмы представляют собой
условно–патогенную микрофлору половых путей, решение о необходимости
терапии принимает врач в зависимости от клинической ситуации.
Обязательному лечению подлежит урогенитальная микоплазменная инфекция,
вызванная M. genitalium. Другие виды микоплазм (M. hominis, M.
fermentans, U. urealyticum) относятся к условно–патогенным
микроорганизмам, поэтому лечение назначается только при следующих
обстоятельствах: клинические проявления инфекционно–воспалительных
процессов в мочеполовых органах, при которых доказана этиологическая
значимость этих видов микоплазм; степень риска предстоящих оперативных
или инвазивных манипуляций; бесплодие, при котором доказана
этиологическая роль микоплазм.
Для лечения состояний, ассоциированных с генитальными микоплазмами,
используют следующие группы антибактериальных препаратов: тетрациклины
(доксициклин), макролиды, в том числе азалиды, фторхинолоны. Следует
отметить, что все микоплазмы резистентны к цефалоспоринам, пенициллинам,
рифампицину, налидиксовой кислоте.
Активность антибактериального агента в отношении патогенного
микроорганизма определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК),
значение которой устанавливается в исследованиях in vitro. При
определении чувствительности различных штаммов M. genitalium к
антибиотикам оказалось, что из восьми препаратов, чаще всего
используемых в лечении состояний, ассоциированных с генитальными
микоплазмами (доксициклин, тетрациклин, эритромицин, кларитромицин,
азитромицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин),
азитромицин был наиболее активным – МПК для азитромицина составляет
0,002–0,008 мг/л по сравнению, например, с 0,25–1 мг/л для доксициклина
[16]. Более ранние исследования также продемонстрировали большую
активность азитромицина по сравнению с другими антибиотиками [17].
Клинические исследования эффективности антибиотиков в отношении
генительных микоплазм немногочисленны. Однако даже их объема достаточно
для выделения препаратов, назначение которых нецелесообразно. Так, в
клинических исследованиях выявлена низкая эффективность левофлоксацина, а
доксициклин был эффективен лишь в одном исследовании из четырех. Во
всех клинических исследованиях, оценивающих эффективность
антибактериальной терапии инфекций, вызванных M. genitalium,
персистенция ДНК микроорганизма почти всегда была ассоциирована с
неудачами терапии, проявляющимися в персистенции симптомов заболевания.
Так, Horner с соавт. [18] показали, что 7 из 14 (50%) мужчин, у которых
после лечения доксициклином (200 мг однократно, затем по 100 мг 13 дней)
была выявлена ДНК M. genitalium, имели симптомы уретрита через 10–21–й
день после лечения. Johannisson с соавт. [26] также выявляли у 8 из 13
(62%) мужчин через 10 дней после лечения тетрациклином (500 мг 2 раза в
сутки, 10 дней), при этом у 6 из них наблюдалась персистенция симптомов
уретрита. В работах Falk с соавт. [14] 16 пациентов с уретритом и
положительным тестом на M. genitalium получали тетрациклины (доксициклин
200 мг однократно, затем по 100 мг 8 дней, или лимециклин 300 мг 2 раза
в сутки, 10 дней) и 6 пациентов получали азитромицин (500 мг
однократно, затем по 250 мг 4 дня подряд). У всех пациентов, получавших
азитромицин, тест на M. genitalium был отрицательным при контроле
излеченности, тогда как у 10 из 16 пациентов (63%), лечившихся
тетрациклинами, были обнаружены M. genitalium. Эффект фторхинолонов на
эрадикацию M. genitalium исследовали Maeda с соавт. [29]: у 8 из 12
пациентов (66%), получавших левофлоксацин, наблюдалась персистенция
возбудителя через 2 недели после лечения, однако, только у одного из
этих пациентов персистировали симптомы уретрита.
Таким образом, препаратом, показавшим стабильно высокую эффективность,
на сегодняшний день является азитромицин. Эти данные полностью
коррелируют с показателями чувствительности M. genitalium к антибиотикам
in vitro [16]. Важными преимуществами азитромицина являются возможность
назначения однократной курсовой дозы препарата (1,0 г), высокий профиль
безопасности, что подтверждается возможностью его применения у
беременных и у детей. Среди препаратов азитромицина следует отметить
Азитрокс®, выпускаемый отечественной компанией «Фармстандарт».
Препарат биоэквивалентен и терапевтически эквивалентен оригинальному
азитромицину, характеризуется высокой эффективностью в отношении
генитальных микоплазм.
Согласно результатам консенсуса, достигнутого среди
акушеров–гинекологов, дерматовенерологов, урологов, специалистов по
лабораторной диагностике и опубликованного в ряде отечественных
журналов, показаниями к назначению специфической терапии являются:
подтвержденная инфекция любой локализации, вызванная M. genitalium;
выявление M. genitalium у полового партнера; отсутствие возможности
провести тесты на выявление M. genitalium у больных с клиническими
проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового
тракта [5].
Лечение следует назначать, если другие возбудители (кроме микоплазм) не
обнаружены при наличии: уретрита у лиц обоего пола, цервицита,
хориоамнионита (многоводие, угроза прерывания беременности), а также в
случаях привычной потери беременности, предгравидарной подготовки при
наличии в анамнезе анте– и постнатальной гибели плода инфекционного
генеза, при программах ЭКО, переносе эмбриона, искусственной
инсеминации.
Предлагаются следующие схемы лечения: азитромицин 1,0 г однократно или
500 мг в первый день, затем по 250 мг в сутки в течение 4 дней подряд
или джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, или
доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней [5].
Подводя итог вышеизложенному, следует еще раз подчеркнуть, что
генитальные микоплазмы являются комменсалами урогенитального тракта. Они
способны лишь в определенных условиях вызывать воспалительные процессы
урогениталий, чаще всего в ассоциации с другими патогенными и
условно–патогенными микроорганизмами.
Медицинская наука постоянно и быстро развивается. Совершенствуются как
методы диагностики, так и применение разнообразных лечебных средств.
Патогенные свойства генитальных микоплазм все еще окончательно не
изучены и не определены. Частая бессимптомная колонизация гениталий
этими микроорганизмами не позволяет в диагностике генитальных и
неонатальных инфекций ограничиваться только выявлением M. hominis или U.
urealyticum, не оценивая количественные параметры присутствия этих
микроорганизмов, а главное – клинические проявления инфекции. Для того
чтобы решить сложные вопросы, касающиеся патогенности генитальных
микоплазм, необходимы дальнейшие усилия как микробиологов, так и
клиницистов – акушеров–гинекологов, неонатологов, инфекционистов,
урологов.
