Главная » 2013»Октябрь»28 » К вопросу лечения детей с задержкой психического развития
17:48
К вопросу лечения детей с задержкой психического развития
Проблема лечения и коррекциидетей с задержкойпсихическогоразвития (ЗПР) на сегодняшний день актуальна в детской психоневрологии. Проблема комплексная и обусловлена не только недостатком дошкольных коррекционных учреждений, дефицитом в регионах детских психиатров и неврологов, но и отсутствием федеральных стандартов в детско–подростковой психиатрии.
Проблема ЗПР актуальна и в образовательном процессе, т.к. теснейшим
образом связана с уровнем школьной неуспеваемости. Число учеников
начальных классов, испытывающих стойкие затруднения в обучении, составляет от 5 до 11% [М.С. Певзнер, 1972; В.И. Лубовский, 1972 и др.].
Актуальность проблемы обусловлена необходимостью междисциплинарного взаимодействия, поскольку ЗПР неоднородна как
по причинам, так и по характеру коррекционных подходов [В.В.
Лебединский, 1985; В.В. Ковалев, 1995; Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 2001].
На сегодняшний день можно выделить следующие классификационные критерии.
Первичность и вторичность нарушений, дизонтогенетическая (аномалии развития) или энцефалопатическая форма, в патогенезе преобладание мотивационных нарушений или нейродинамических – когнитивных.
Первичные формы ЗПР
1. ЗПР конституционального происхождения (психический инфантилизм):
1.1. Гармоничный инфантилизм
1.2. Дисгармоничный инфантилизм
2. Врожденная субдебильность:
2.1. Малоодаренные дети
2.2. Конституционально глупые
2.3. Салонное слабоумие
Вторичные формы
3. ЗПР психогенного происхождения
4. ЗПР соматогенного происхождения
4.1. Соматогеный инфантилизм
4.2. Соматогенная астения
5. ЗПР церебрально–органического происхождения
5.1. Органический инфантилизм
5.1.1. Тормозимый тип
5.1.2. Неустойчивый тип
5.2. Энцефалопатическая форма
5.2.1. Церебрастенический вариант
5.2.2. Неврозоподобный вариант
5.2.3. Гиперкинетический (психомоторный) вариант
5.2.4. Аффективный вариант
5.2.5. Психопатоподобный вариант
5.2.6. Эпилептиформный вариант
5.2.7. Апатико–адинамический вариант
6. ЗПР при сенсорной депривации (слепота, глухота, глухонемота).
Разность патогенетических механизмов обусловливает и различие прогноза. ЗПР в виде неосложненного психического
инфантилизма расценивается, как прогностически более благоприятная,
большей частью не требующая специальных методов обучения. При
преобладании выраженных нейродинамических, стойких церебрастенических
расстройств ЗПР оказывается более стойкой и нередко нуждающейся не
только в психолого–педагогической коррекции, но и длительных лечебных
мероприятиях. При этом отмечается определенная парциальность,
мозаичность нарушений отдельных корковых функций. Очевидно, в связи с
этим некоторые из этих детей испытывают преимущественные трудности в
овладении чтением, другие – письмом, третьи – счетом, четвертые
обнаруживают наибольшую недостаточность двигательной координации, пятые –
памяти.
Независимо от этиологии, патогенеза поражения мозга в структуре
недостаточности не только эмоционально–волевой сферы, но и
познавательной деятельности присутствуют компоненты именно задержкипсихическогоразвития:
дефицит общего запаса знаний и навыков, а также запаздывание
формирования мышления в целом – способности к обобщению,
абстрагированию, логическим построениям.
ЗПР церебрально–органического генеза занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития.
Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает
большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально–волевой
сфере, так и в познавательной деятельности.
Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показывает наличие
негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще –
резидуального характера: патологию беременности (тяжелые токсикозы,
инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость крови матери и плода по
резус–, АВО– и др. факторам), недоношенность, асфиксию и травму в
родах, постнатальные нейроинфекции, токсико–дистрофирующие заболевания
первых лет жизни [В.В. Лебединский, О.С. Никольская, 1977].
При церебрально–органической недостаточности в первую очередь страдает
энергетическая система (под действием патогенного воздействия), которая
вносит в психическое состояние различные астенические
состояния: проявляющиеся в виде повышенной нервно–психической
истощаемости, чувствительности к интенсивности внешних воздействий [В.В.
Лебединский, 2003].
Это позволило предположить эффективность действия препарата Кортексин и
возможность назначения его детям с ЗПР церебрально–органического генеза.
Особенностью настоящего исследования было то, что дети с ЗПР проживали в
сельской местности и получали медикаментозное лечение только в условиях психоневрологического стационара.
В дизайне открытого исследования 46 детей от 2 до 7 лет с ЗПР
церебрально–органического генеза, которые находились двукратно на
стационарном лечении в течение 1–2–х лет, где им проводилось лечение
курсами препаратом Кортексин. В интервалах между госпитализациями
коррекционная работа и медикаментозная терапия не проводилась.
В исследовании участвовали 28 мальчиков и 18 девочек (табл. 1).
Доказательство органического поражения ЦНС определялись сбором анамнеза и
методами диагностики, представленными в виде клинического
психиатрического осмотра, патопсихологического, неврологического и
нейрофизиологического исследования. Из дизайна исключены дети с грубой задержкойразвития, эндогенной патологией, умственной отсталостью и пароксизмальными расстройствами.
При исследовании анамнеза беременности и родов выявилось, что 11 детей
родились недоношенными, 7 детей имели 1 фактор риска перинатальной
патологии, остальные имели, как правило, 2–3 фактора риска развития
органической патологии (табл. 2).
В группе недоношенных у 1 ребенка не выявлены дополнительные факторы
риска. Большинство недоношенных детей имело не менее 3 факторов риска.
Проявления церебрально–органической патологии в 100% случаев
подтверждались только при клиническом психиатрическом осмотре и
патопсихологическом тестировании (исследовались внимание, память,
работоспособность и мышление). В стандарт исследования обязательно
входили таблицы Шульте, 6–11 субтест методики Векслера, детский вариант и
др. Все дети осмотрены логопедом–дефектологом.
Для определения уровня интеллектуального развития с 2–летнего возраста
(использовался тест «ГНОМ» (график нервно–психического развития
младенцев) проф. Г.В. Козловская с соавт. в НЦПЗ РАМН Москва). Тест
состоит из 12 возрастных субтестов по 20 заданий–вопросов каждый и
позволяет распределить детей по 3 группам: здоровые, группа риска и
группа нарушения развития, где коэффициент психического развития был менее 80. Особенностью этой методики явилось то, что ее выполнение было полностью компьютеризировано.
Параллельно применялся разработанный в 2002 году клиническим психологом
А.В. Чунихиной в «Алтайском краевом психоневрологическом диспансере для
детей» тест «Количественная оценка возрастного психического развития
ребенка». Метод предполагает оценку психического развития по балльной
системе от 1 года до 11 лет. В технологию оценки входят следующие
критерии: коммуникабельность, речь, крупная моторика, мелкая моторика,
адаптация (сенсомоторное поведение), индивидуально–социальное поведение.
Оценка осуществляется из суммы баллов: здоровые дети 15–18 баллов,
группа риска 11–14 баллов, патология–задержка развития менее 11 баллов.
Тест был апробирован при массовых исследованиях в 2002–2004 годах по
целевой программе «Охрана психического здоровья жителей Алтайского края»
и подтвердил свою простоту и валидность (табл. 3).
С 5–летнего возраста дополнительно для диагностики ЗПР использовалась
классическая батарея тестов Векслера для детей до 16 лет. При проведении
исследования у детей с ЗПР от 5 лет мы выбирали индекс
интеллектуального развития (IQ) в диапазоне от 71 до 79 баллов.
Проводилась стандартная ЭЭГ с функциональными пробами (гипервентиляция,
звуковая и зрительная стимуляция) на аппарате «Нейрософт–4ВП». Изменения
на ЭЭГ выявлены у 29 детей. При этом у детей с ЗПР в большинстве
случаев характерными были слабая выраженность или отсутствие регулярного
альфа–ритма, изменение формы альфа–колебаний,
билатерально–синхронные разряды острых волн бета и тета–диапазонов
или группы медленноволновых колебаний, усиливающиеся при функциональных
нагрузках. ЭЭГ–изменения были либо генерализованными, либо отмечались в
лобных и центрально–теменных областях, что позволило расценивать их,
как дисфункцию ствола мозга, либо как дисфункцию верхнестволовых
(диэнцефальных) структур. Чаще локальные изменения выявлялись
преимущественно в структурах левого полушария. У 17 детей ЭЭГ нарушений
не обнаружила.
Неврологическое исследование подтвердило микроочаговые симптомы у 27
человек. В неврологическом статусе у детей с ЗПР часто встречаются
признаки гидроцефального синдрома, легкие нарушения черепно–мозговой
иннервации, симптомы стертого гемисиндрома, вегето–сосудистой дистонии. В
82% выявлены нарушения мелкой и крупной моторики. По результатам
исследований отечественных специалистов, стойкая неврологическая
симптоматика остаточного характера выявляется у 50–92% таких детей
[М.Н. Фишман, А.О. Дробинская, 2001]. Нарушения сосудистого характера на
глазном дне диагностированы у 7 детей.
Дети с ЗПР были отобраны по обращаемости случайной выборкой. Однако
привлекает внимание распределение сопутствующей патологии по возрастам и
распределение на одного ребенка. В возрастном периоде 2–3 года – 1,37
коморбидных состояния на одного ребенка, 3–5 лет – 1,43, 5–7 лет уже –
1,77. Нами диагностированы нарушения речевого развития у 39 человек,
гиперкинетический синдром – 11 человек, первичный энурез – 7 детей,
расстройств поведения – 9 человек, церебрастенический синдром – 8
человек. В младенческой группе детей преобладают жалобы на задержку
речевого развития и гиперподвижность, впоследствии перерастающие в
группе 5–7 лет в расстройства поведения и недоразвитие речи (табл. 4).
Терапия Кортексином проводилась в стационарных условиях в течение 14–20
дней инъекциями Кортексина по 10 мг в/м №10. Затем повторно через 6–12
месяцев. Не отмечено случаев аллергической реакции или непереносимости.
Все инъекции проводились на 0,5%–м растворе новокаина.
Оценка эффективности проводилась при последующей госпитализации.
Родители отмечали улучшение памяти, внимания, усиление мотивационных
составляющих, улучшался праксис и речевые проявления.
После лечения проводилось ЭЭГ исследование, в котором
регистрировались положительные неспецифические изменения: уменьшение
количества низкочастотных колебаний, возрастание представленности
альфа–активности в затылочных областях, увеличение количества групп
альфа–волн и снижение количества полифазных потенциалов в затылочных
отведениях.
Динамику проведенного лечения оценивали как по характеру улучшения
когнитивно–мнестических проявлений, работоспособности, так и по общим
интеллектуальным проявлениям. Увеличение количества баллов по шкале
количественной оценки или по шкале Векслера на 2–4 балла позволяло
говорить об улучшении состояния, отсутствие динамики – сохранение
интеллектуальных проявлений и церебрально–органической симптоматики на
уровне прежнего осмотра, и отрицательная динамика при ухудшении
клинических проявлений. Общий положительный эффект проведенного лечения
отмечался у 56% больных детей с задержкой психического развития.
Наибольшая эффективность лечения выявилась в группе детей 2–3 лет.
Родители отмечали улучшение симптомов в первые 6–8 недель после
проведенного лечения у 7 детей из 8 (особенно у трех с гиперкинетическим
синдромом). Отмечено улучшение речевой активности, увеличение словаря,
дети охотней использовали речь в общении, улучшилось понимание
обращенной к ним речи, отмечалось значительное улучшение внимания,
памяти и работоспособности.
Признаки церебрастении, выявленные у 8 детей (7 из них – это дети в
группе 5–7 лет) получили положительную динамику уже в стационарных
условиях, однако 4 стали жаловаться через 4–6 месяцев, что потребовало
повторной терапии.
Интересен опыт работы с детьми с расстройствами поведения и ЗПР. Эти
дети страдают крайней импульсивностью, неустойчивостью в эмоциональной
сфере, выраженным аффективным компонентом, несдержанностью,
неподчиняемостью и проявлениями агрессии. Все дети в группе 5–7 лет. Они
страдают мотивационными нарушениями и проблемами коммуникативных
навыков. Учитывая необходимую длительную семейную коррекцию,
эффективность действия препарата у этой группы оказалась не более 40% и
требовала сочетания с другими психотропными препаратами.
Эффективность лечения при церебрастенических нарушениях была наиболее
длительной по времени. До четырех месяцев отмечались эффекты у 44%
процентов больных. Однако такие нарушения, как расстройство поведения,
гиперкинетическое расстройство имели положительную динамику и
сохранялись не более 6–10 недель, что говорит о необходимости
психокоррекционных мероприятий и формирования стратегий поведения в
семье.
Речевые нарушения получили положительный отзыв у 52% детей. Учитывая,
что логопедические занятия в стационере проводились со всеми детьми,
отсроченные эффекты сохранились у половины больных. Возросла способность
повторять фразы, улучшился активный словарный запас, дети меньше стали
прибегать к жестам и знакам, улучшились коммуникативные навыки и
социализация. Однако улучшения звукопроизношения без занятий не
отмечено.
Результаты проведенных исследований позволяют однозначно говорить о том,
что препарат Кортексин оказывает положительное влияние на механизмы
церебрально–органической патологии.
