Главная » 2013»Октябрь»28 » Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей
17:46
Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей
Острыереспираторныевирусныеинфекции (ОРВИ) – это группа острыхинфекционных
поражений органов дыхания, различающихся по этиологии, но имеющих
сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические
характеристики. У детей ОРВИ являются наиболее частыми заболеваниями, на долю которых приходится до 90% всей инфекционной патологии. Основными этиологическими агентами ОРВИ являются риновирусы, вирусы респираторно–синцитиальной инфекции, гриппа и парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В) [5,7,9].
Основным механизмом передачи инфекции при ОРВИ является
аэрогенный (воздушно–капельный) путь. Продолжительность инкубационного
периода составляет от 2 до 5 суток (в среднем 2–3 суток). В результате
инфицирования в клетках эпителия респираторного тракта происходит активное размножение вирусов с развитием процессов острого воспаления. Первичная вирусная
репликация заканчивается высвобождением из инфицированных клеток
дочерних вирионов, что сопровождается вирусемией. Вирусемия, как
правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации,
но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная
незрелость, иммунодефицитные состояния и др.) может способствовать
тяжелому течению заболевания и развитию осложнений [7,9].
Клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При
этом вялость, недомогание, головная боль, чувство разбитости, лихорадка и
др. общие проявления ОРВИ возникают не только из–за кратковременной
вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм
провоспалительных цитокинов. Местные же симптомы ОРВИ отражают процессы
воспаления слизистых оболочек респираторного тракта (чихание, заложенность носа, насморк, боль в горле, кашель и др.).
Выраженность клинических проявлений ОРВИ (как общих, так и местных)
может быть весьма вариабельна. Это зависит от целого ряда факторов,
среди которых основными следует считать индивидуальные и возрастные
особенности детского организма, фоновые его состояния, а
также особенности этиологии заболевания. Так, установлена
избирательность определенных возбудителей ОРВИ к эпителию конкретных
участков респираторного тракта и развитию
воспалительных изменений преимущественно в местах типичной локализации.
Это обусловливает характерные клинические особенности заболевания в
зависимости от этиологии ОРВИ. Преимущественное поражение гортани с
развитием стенозирующего ларингита (ложный круп) и ларинготрахеита
является типичным признаком для ОРВИ гриппозной или парагриппозной
этиологии. Риновирусы и коронавирусы чаще вызывают «обычную простуду» в
виде ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки нередко вызывают острые
заболевания носоглотки в виде фарингита, герпангины, в то время как
подавляющее большинство случаев фарингоконъюктивальной лихорадки,
обусловлено аденовирусной инфекцией. ОРВИ с синдромом бронхиальной
обструкции (особенно у детей раннего возраста) наиболее
часто вызываются респираторно–синцитиальным вирусом (PC–вирус) и
вирусом парагриппа. Выявление клинических синдромов, характерных для
ОРВИ определенной этиологии, в ряде случаев позволяет эмпирически
предположить генез заболевания и своевременно назначить этиотропную терапию, что существенно повышает эффективность лечения.
Этиотропная терапия ОРВИ. Для этиотропного лечения ОРВИ у детей используются противовирусные лекарственные средства [1,2,8]. При этом возможности специфической этиотропной терапииострых респираторных вирусных инфекций ограничены.
Специфическим противогриппозным действием обладают римантадин и его
производные, озельтамивир и занамивир [1,8]. Производные римантадина
ингибируют раннюю стадию специфической репродукции вируса гриппа,
нарушают процессы передачи вирусного генетического материала в цитоплазму клетки, а также угнетают выход вирусных
частиц из клетки. Однако применение препаратов римантандина ограничено
теми формами гриппозной инфекции, которые вызваны вирусом гриппа типа А
(наибольшую эффективность показывающий при лечении гриппа А2). В
последние годы римантадин и его производные, наибольшую эффективность
показывающие при лечении гриппа А2, используются значительно реже. Это
объясняется узким спектром действия и высоким уровнем резистентности
возбудителей гриппа к препарату. Следует обратить особое внимание на
возрастные ограничения: в виде суспензии с альгинатом препарат может
быть использован с 12–месячного возраста, а в форме таблеток – только у детей
старше 7 лет. Препарат назначают внутрь, после еды. Для детей в
возрасте от 1 до 7 лет суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, для
детей 7–10 лет – 100 мг/сут., для детей старше 7 лет – 150 мг/сут.
Суточную дозу распределяют на 2–3 приема.
Озельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными
препаратами, которые избирательно ингибируют нейраминидазу вирусов
гриппа типа А и В [1,8]. Нейраминидаза вируса гриппа принимает активное
участие в процессах вирусной репликации, а также в высвобождении
дочерних вирионов из инфицированных клеток. Озельтамивир назначают
внутрь, независимо от приема пищи. Детям первого года жизни препарат
назначают: до 3 мес. – 12 мг 2 раза в сутки, 3–5 мес. – 20 мг 2 раза в
сутки, 6–12 мес. – 25 мг 2 раза в сутки. Детям старше 1 года в
зависимости от массы тела: ≤
15 кг – 30 мг 2 раза в сутки, >15–23 кг – 45 мг 2 раза в сутки,
>23–40 кг – 60 мг 2 раза в сутки, > 40 кг – 75 мг 2 раза в сутки.
Детям старше 12 лет – по 75 мг 2 раза в сутки. Курс лечения – 5 дней.
Препарат занамивир разрешен к применению только у детей старше 7 лет и
вводится по 10 мг 2 раза в сутки в виде ингаляций.
Учитывая, что максимальная эффективность специфических противогриппозных
лекарственных средств достигается при их назначении в 1 – 2–е сутки с
момента заболевания, становится понятной необходимость экстренной
этиологической верификации респираторной инфекции уже при первичном
обращении пациента. Однако из–за отсутствия доступных методов
экспресс–диагностики гриппозной инфекции использование данных препаратов
ограничено и может быть оправданно лишь в условиях эпидемического
подъема заболеваемости гриппом.
Энтиопатогенетическая терапия ОРВИ проводится
препаратами интерферона и его индукторами [1,2,8]. Широкий спектр
действия данной группы лекарственных средств обусловлен универсальным
противовирусным эффектом интерферона. Интер-ферон активирует синтез
специфических внутриклеточных ферментов, нарушающих размножение вирусов.
Кроме того, интерферон стимулирует экспрессию антигенов I и II классов
главного комплекса гистосовместимости. В результате этого изменяется
топография цитомембран, что препятствует прикреплению вирусов к
клеточной оболочке и нарушает их проникновение внутрь клеток.
Активизируя цитотоксическую активность Т–лимфоцитов, интерфероны также
стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Таким образом,
интерфероны не только препятствуют вирусному инфицированию, но и
подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков.
Среди препаратов интерферона выделяют природные интерфероны (интерферон
человеческий лейкоцитарный) и рекомбинатные (виферон, гриппферон и др.).
К индукторам интерферона относят лекарственные препараты, повышающие
способность клеток организма к синтезу эндогенного интерферона. К
химиотерапевтическим индукторам эндогенного интерферона относятся
амиксин, арбидол, циклоферон и др. Выбор конкретных препаратов
интерферона и индукторов эндогенного интерферона для лечения ОРВИ у
детей определяется возрастом ребенка, комплаентностью и индивидуальной
переносимостью. У детей первого года жизни официально разрешены
интерферон человеческий лейкоцитарный, виферон, гриппферон. Остальные
препараты имеют возрастные ограничения. Так, арбидол может назначаться
детям старше 3 лет, циклоферон – с 4–летнего возраста, амиксин – только
детям старше 7 лет [1,8].
Учитывая, что использование вирусологической экспресс–диагностики в
широкой практике ограничено, а верификация этиологии, основанная только
на клинических данных, носит лишь предположительный характер, становится
понятным, почему при ОРВИ у детей используются в основном те препараты,
которые характеризуются широким противовирусным спектром (интерфероны и
индукторы эндогенного интерферона). Следует подчеркнуть, что
максимальный терапевтический эффект противовирусных
препаратов возможен лишь при их своевременном назначении – с первых
часов заболевания! При этом включение данных препаратов в комплексную
терапию гриппа и ОРВИ позволяет не только существенно уменьшить
выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания,
но и снижает в целом риск развития осложнений.
Симптоматическая терапия при ОРВИ. Цель симптоматической терапии при
ОРВИ – уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания,
которые ухудшают самочувствие ребенка и могут привести к развитию
осложнений. Наиболее часто симптоматическая терапия проводится для
купирования лихорадки, кашля и насморка. Для этого используются
жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства
«от кашля» [3–6].
Лихорадка является одним из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры
тела при инфекционном воспалении является защитно–приспособительной
реакцией организма. При этом перестройка процессов терморегуляции
способствует активизации специфических и неспецифических иммунных
реакций и в конечном счете направлена на элиминацию возбудителей.
Поэтому повышение температуры тела до 380С при минимальной выраженности
других симптомов не требует жаропонижающей терапии. В то же время детей
первых 2 месяцев жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов
дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также с
фебрильными судорогами в анамнезе рассматривают, как группу риска по
развитию осложнений на фоне лихорадки. Это определяет необходимость
обязательного применения у них жаропонижающих средств, даже при
невысоком уровне гипертермии.
Антипиретиками выбора у детей раннего возраста являются парацетамол и
ибупрофен. Парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10–15 мг/кг
массы тела на прием, ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием.
Повторное применение препаратов возможно не ранее, чем через 4–6 часов. В
тех случаях, когда применение парацетамола или ибупрофена невозможно
(непереносимость, рвота, диарея и др.) или неэффективно (токсикоз и
др.), показано парентеральное назначение метамизола. Метамизол
целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25%
р–ра на 1 кг массы тела), на введение у младенцев и 50–75 мг/год
(0,1–0,15 мл 50% р–ра на год жизни) на введение – у детей в возрасте
старше 1 года.
Особо следует отметить, что если у ребенка на фоне лихорадки, независимо
от уровня гипертермии (даже до 38,0°С), отмечается отказ от еды и
питья, ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные
покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы –
холодными, антипиретическая терапия должна быть назначена
незамедлительно! При гипертермическом синдроме и других проявлениях
токсикоза парентеральное введение антипиретика целесообразно
комбинировать со спазмолитиками и антигистаминными препаратами.
Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных при ОРВИ
недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рея.
Насморк – одно из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В
результате вирусного поражения слизистых носа развивается их гиперемия,
отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и
затруднению носового дыхания. Отек слизистой носа сопровождается
снижением дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха, что
создает предпосылки для активизации условно–патогенной бактериальной
флоры и развития синуситов и среднего отита. Поэтому при ОРВИ терапия,
направленная на уменьшение отека слизистой носа, не только купирует
проявления насморка и улучшает самочувствие ребенка, но также снижает
риск развития возможных при этом осложнений.
Для купирования насморка у детей в возрасте до 12 лет должны
использоваться только местные деконгестанты. Среди топических
деконгестантов в современной педиатрической практике наибольшее
предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин,
ксилометазолин, тетризолин, инданазолин, нафазолин) и бензолметанола
(фенилэфрин). Их фармакодинамика основана на активации α–адренорецепторов
сосудов слизистой носа. Благодаря этому развивается местный –
сосудосуживающий эффект. В результате этого уменьшаются гиперемия и отек
слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается
отток слизи из параназальных синусов, улучшается аэрация среднего уха.
При выборе деконгестантов предпочтение должно отдаваться препаратам с
более длительным сохранением терапевтического эффекта и с меньшей
цилиотоксичностью (производные оксиметазолина, ксилометазолина).
Следует отметить, что при нарушении рекомендованных режимов дозирования
сосудосуживающих препаратов могут развиться не только местные
(медикаментозный ринит, атрофия слизистой носа), но и системные
(тахикардия, сердечная аритмия, повышение АД, беспокойство, нарушение
сна, а в крайне тяжелых случаях – гипотермия и угнетение ЦНС вплоть до
комы) нежелательные эффекты. Последние возникают при передозировке
назальных деконгестантов. Опти-мальная продолжительность курсового
применения деконгестантов не должна превышать 3–5 дней.
Одним из частых симптомов ОРВИ является кашель. Кашель – это защитный
рефлекс, направленный на санацию дыхательных путей. Кашель является
компенсаторным механизмом, развивающимся при неэффективности
мукоцилиарного клиренса. Активация кашлевого рефлекса связана с
раздражением окончаний языкоглоточного, блуждающего и тройничного
нервов, расположенных в носовой полости и околоносовых пазухах, наружном
слуховом проходе, на задней стенке глотки, в трахее, бронхах, плевре,
диафрагме и др. Афферентная импульсация достигает кашлевого центра,
расположенного в продолговатом мозге. В результате активации кашлевого
центра формируется эфферентный импульс, который проводится к мышцам
грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса по волокнами блуждающего,
диафрагмального и спинальных нервов. В результате этого возникает
интенсивное, кратковременное и содружественное сокращение указанной
мускулатуры, что клинически проявляется развитием кашля. Развивающееся
при ОРВИ воспаление слизистых респираторного тракта приводит к поражению
мерцательного эпителия, нарушению слизеобразования, а также изменению
качественного состава слизи. Все это обусловливает неадекватный
мукоцилиарный клиренс и делает кашель единственно эффективным механизмом
очищения трахеобронхиального дерева.
Арсенал лекарственных средств «от кашля», которые разрешены для
использования в педиатрической практике, достаточно представителен. В
зависимости от механизма действия все препараты делят на
противокашлевые, муколитики и отхаркивающие. К противокашлевым
препаратам относятся лекарственные средства, угнетающие кашлевой
рефлекс. Муколитическими называют такие лекарственные средства, механизм
действия которых основан на их способности разжижать густые секреты.
Отхаркивающие препараты поддерживают кашлевой рефлекс и способствуют
нормализации состава мокроты.
В группе противокашлевых препаратов выделяют центральные (угнетают
кашлевой центр в продолговатом мозге) и периферические (снижают
активность рецепторов периферических нервных окончаний). К
противокашлевым лекарственным средствам центрального действия относят
наркотические (коделак, кодтерпин и др.) и ненаркотические препараты
(бутамирата цитрат (Синекод), окселадин, глауцин декстрометорфан и др.).
Наркотические антитуссивные препараты обладают выраженным
противокашлевым эффектом, но имеют низкий профиль безопасности, т.к.
характеризуются серьезными побочными явлениями, среди которых наиболее
значимы угнетение дыхательного центра и развитие медикаментозной
зависимости. Учитывая это, наркотические противокашлевые препараты в
педиатрической практике используются достаточно редко и только по особым
показаниям. В то же время ненаркотические противокашлевые лекарственные
средства не уступают по эффективности кодеин–содержащим препаратам и
при этом не оказывают угнетающего влияния на дыхательный центр, не
вызывая привыкания. Среди ненаркотических противокашлевых препаратов
следует отметить бутамират (Синекод), который хорошо известен
врачам–педиатрам. Это объясняется высокой клинической эффективностью и
безопасностью Синекода, которые были доказаны при использовании у детей,
начиная с 2–месячного возраста. Синекод обладает не только
противокашлевым действием, но и способствует снижению сопротивления
дыхательных путей, что определяет потенцирование терапевтического
эффекта. В целом высокая терапевтическая эффективность и хорошая
переносимость Синекода отмечены при лечении непродуктивного кашля у
детей с острыми респираторными инфекциями, при коклюше,
а также при использовании для подавления кашлевого рефлекса в пред– и
послеоперационном периоде, при хирургических вмешательствах и
бронхоскопии [1,8].
Выбор конкретных средств от кашля при лечении ОРВИ у детей проводится на
основе детального анализа клинических особенностей (рис. 1). При этом
оценивают его частоту, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и
ее характер. Так, при кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой
показано назначение одного из муколитиков (амброксол, бромгексин,
ацетилцистеин, карбоцистеин). В тех случаях, когда кашель редкий, а
скудная мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы
отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста
отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, т.к.
избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к
аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение
противокашлевых препаратов при ОРВИ (Синекод и др.) показано с первых
дней заболевания, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель
(рис. 1). Абсолютными показаниями для назначения противокашлевых
препаратов (Синекод и др.) являются те случаи ОРВИ, при которых
непродуктивный кашель носит приступообразный характер, нарушает сон и
аппетит ребенка. Синекод в виде раствора–капель следует применять в
следующих дозах: детям от 2 мес. до 1 года – по 10 кап. 4 раза в сутки;
детям от 1 до 3 лет – по 15 кап. 4 раза в сутки; детям 3 лет и старше –
по 25 кап. 4 раза в сутки (табл. 1). При использовании Синекода в виде
сиропа рекомендуют следующие дозировки: детям 3–6 лет – по 5 мл 3 раза в
сутки; детям 6–12 лет – по 10 мл 3 раза в сутки; детям 12 лет и старше –
по 15 мл 3 раза в сутки (табл. 2). Препарат назначают перед едой. Особо
следует подчеркнуть, что при соблюдении рекомендуемых режимов
дозирования Синекод характеризуется хорошей переносимостью и высоким
профилем безопасности [1,8].
Таким образом, в настоящее время имеются эффективные и безопасные
лекарственные средства, позволяющие существенно уменьшить
неблагоприятное воздействие инфекционного воспаления на организм
ребенка. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при выборе
лекарственных средств для лечения детей с ОРВИ, при кажущейся простоте и
легкости требуют не только глубоких знаний о патогенезе заболевания,
механизмах действия используемых препаратов и их побочных эффектах, но и
обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать лечебную
тактику.
