Современная демографическая ситуация в России делает особенно актуальными задачи не только дальнейшего снижения летальности у новорожденных недоношенных детей, но и повышение качества их жизни, а также уменьшение частоты и тяжести отдаленных психоневрологических нарушений [1,6,7,10]. За последние десятилетия частота рождения недоношенных детей остается стабильной и составляет в развитых странах мира 4–8% от общего числа родившихся. В России, по данным Госкомстата РФ (2004), она колеблется от 5,7 до 6,2% по отношению ко всем новорожденным, в том числе с очень низкой массой тела – 0,2–0,3%. Среди общего числа инвалидов детства недоношенные дети составляют наибольший процент, у которых неврологический дефицит очень часто приводит к недостаточности в когнитивной сфере [2,3,5,9,11].
По данным НИИ коррекционной педагогики, до 80% случаев неуспеваемости в школе обусловлены различными состояниями когнитивной недостаточности, включая задержку психического развития; до 20,5% из них приходится на расстройства мышления, причем только 35% младших школьников имеют удовлетворительный уровень готовности к обучению в среднеобразовательных школах [2,4,5,8].
С целью оптимизации перспектив становления двигательных, речевых и психических функций ребенка представляется интересным изучение влияния нейропротективной терапии (Кортексина®) на параметры биоэлектрической активности мозга у недоношенных детей с двигательным и интеллектуальным дефицитом развития в позднем резидуальном периоде заболевания. Данная проблема и определила цель нашего исследования.
Материал исследования: обследовано 222 недоношенных ребенка, родившихся с признаками гипоксии различной степени тяжести, которые составили основную группу больных. Соответственно гестационному возрасту дети распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1 подгруппа) наблюдалось 67 (30%) детей; со II ст. недоношенности (2 подгруппа) – 81 (36,5%); с III и IV ст. недоношенности (3 и 4 подгруппы) – 52 (23,4%) и 22 (10%) ребенка соответственно.
В группе сравнения (n=191) все дети родились недоношенными без признаков гипоксии. Соответственно гестационному возрасту больные распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1 подгруппа) наблюдались 67 (35%) детей; со II ст. недоношенности (2 подгруппа) – 81 (42,4%); глубоконедоношенных (3 и 4 подгруппа) было 33 (17,2%) и 10 (5,4%) соответственно. Возраст пациентов – от 8 до 17 лет.
В структуре поздних осложнений перинатальной патологии центральной нервной системы у недоношенных больных отдельное место занимают нарушения сферы интеллекта и речи (табл. 1, табл. 2).
Необходимо отметить, что важным патогенетическим механизмом в развитии данного вида нарушений в исследуемых подгруппах больных является нарушение деятельности кинестетического анализатора. Больные с пальцевой апраксией имели нарушения стереогноза, что преимущественно проявлялось прерывистым или «мерцающим» типом нарушения глубокой чувствительности: ребенок то узнавал предмет, то не узнавал, мог узнать только часть фигуры. Слабость кинестетического анализатора проявлялась и в том, что любое внешнее сенсорное раздражение (звуковое или зрительное) способствовало ухудшению тактильного восприятия – пациент чаще совершал ошибки при выполнении заданий на глубокую чувствительность. Такой феномен подавления свидетельствует о неполноценности париетальных гностических зон, и прежде всего – о слабости условно–рефлекторных связей между кинестетическим и двигательным анализатором, что предопределяет элементы апраксии.
Комплексная речевая диагностика позволила выявить нарушения речи у 33 (48,7%) пациентов в 1 подгруппе; у 65 (80,2%) больных во 2 подгруппе; у 45 (86,6%) человек в 3 подгруппе и у всех пациентов в 4 подгруппе.
Нарушение функции внимания наблюдалось у подавляющего большинства всех недоношенных детей: у 73% в 1 подгруппе, у 77,7% во 2 подгруппе; у 81,8 и 95,5% детей в 3 и 4 подгруппах. При проведении корректурной пробы отмечалось превышение нормы допустимых ошибок, а также нарастание их количества к концу выполнения задания, что свидетельствует о быстрой истощаемости процессов восприятия. Неустойчивость мнестических процессов, быстрое истощение памяти отмечалось также у подавляющего большинства исследуемых: у 51 (76,6%) ребенка в 1 подгруппе; у 73 (90%) детей во 2 подгруппе; у 46 (88,5%) и 21 (95,5%) – в 3 и 4 подгруппах.
Современная демографическая ситуация в России делает особенно актуальными задачи не только дальнейшего снижения летальности у новорожденных недоношенных детей, но и повышение качества их жизни, а также уменьшение частоты и тяжести отдаленных психоневрологических нарушений [1,6,7,10]. За последние десятилетия частота рождения недоношенных детей остается стабильной и составляет в развитых странах мира 4–8% от общего числа родившихся. В России, по данным Госкомстата РФ (2004), она колеблется от 5,7 до 6,2% по отношению ко всем новорожденным, в том числе с очень низкой массой тела – 0,2–0,3%. Среди общего числа инвалидов детства недоношенные дети составляют наибольший процент, у которых неврологический дефицит очень часто приводит к недостаточности в когнитивной сфере [2,3,5,9,11].
По данным НИИ коррекционной педагогики, до 80% случаев неуспеваемости в школе обусловлены различными состояниями когнитивной недостаточности, включая задержку психического развития; до 20,5% из них приходится на расстройства мышления, причем только 35% младших школьников имеют удовлетворительный уровень готовности к обучению в среднеобразовательных школах [2,4,5,8].
С целью оптимизации перспектив становления двигательных, речевых и психических функций ребенка представляется интересным изучение влияния нейропротективной терапии (Кортексина®) на параметры биоэлектрической активности мозга у недоношенных детей с двигательным и интеллектуальным дефицитом развития в позднем резидуальном периоде заболевания. Данная проблема и определила цель нашего исследования.
Материал исследования: обследовано 222 недоношенных ребенка, родившихся с признаками гипоксии различной степени тяжести, которые составили основную группу больных. Соответственно гестационному возрасту дети распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1 подгруппа) наблюдалось 67 (30%) детей; со II ст. недоношенности (2 подгруппа) – 81 (36,5%); с III и IV ст. недоношенности (3 и 4 подгруппы) – 52 (23,4%) и 22 (10%) ребенка соответственно.
В группе сравнения (n=191) все дети родились недоношенными без признаков гипоксии. Соответственно гестационному возрасту больные распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1 подгруппа) наблюдались 67 (35%) детей; со II ст. недоношенности (2 подгруппа) – 81 (42,4%); глубоконедоношенных (3 и 4 подгруппа) было 33 (17,2%) и 10 (5,4%) соответственно. Возраст пациентов – от 8 до 17 лет.
В структуре поздних осложнений перинатальной патологии центральной нервной системы у недоношенных больных отдельное место занимают нарушения сферы интеллекта и речи (табл. 1, табл. 2).
Необходимо отметить, что важным патогенетическим механизмом в развитии данного вида нарушений в исследуемых подгруппах больных является нарушение деятельности кинестетического анализатора. Больные с пальцевой апраксией имели нарушения стереогноза, что преимущественно проявлялось прерывистым или «мерцающим» типом нарушения глубокой чувствительности: ребенок то узнавал предмет, то не узнавал, мог узнать только часть фигуры. Слабость кинестетического анализатора проявлялась и в том, что любое внешнее сенсорное раздражение (звуковое или зрительное) способствовало ухудшению тактильного восприятия – пациент чаще совершал ошибки при выполнении заданий на глубокую чувствительность. Такой феномен подавления свидетельствует о неполноценности париетальных гностических зон, и прежде всего – о слабости условно–рефлекторных связей между кинестетическим и двигательным анализатором, что предопределяет элементы апраксии.
Комплексная речевая диагностика позволила выявить нарушения речи у 33 (48,7%) пациентов в 1 подгруппе; у 65 (80,2%) больных во 2 подгруппе; у 45 (86,6%) человек в 3 подгруппе и у всех пациентов в 4 подгруппе.
Нарушение функции внимания наблюдалось у подавляющего большинства всех недоношенных детей: у 73% в 1 подгруппе, у 77,7% во 2 подгруппе; у 81,8 и 95,5% детей в 3 и 4 подгруппах. При проведении корректурной пробы отмечалось превышение нормы допустимых ошибок, а также нарастание их количества к концу выполнения задания, что свидетельствует о быстрой истощаемости процессов восприятия. Неустойчивость мнестических процессов, быстрое истощение памяти отмечалось также у подавляющего большинства исследуемых: у 51 (76,6%) ребенка в 1 подгруппе; у 73 (90%) детей во 2 подгруппе; у 46 (88,5%) и 21 (95,5%) – в 3 и 4 подгруппах.
По сумме вербальных и невербальных оценок, а также в соответствии с КоРР оценивался уровень интеллекта у недоношенных детей в исследуемых подгруппах (рис. 1). Выраженное снижение интеллекта (IQ < 50%) в несколько раз чаще отмечалось среди глубоконедоношенных больных (52 и 64% соответственно 3 и 4 подгруппам, р<0,05), негрубое снижение интеллекта (IQ=50–80%) в несколько раз чаще наблюдалось среди недоношенных пациентов 2 подгруппы (44 (53%) человека, р<0,05). У подавляющего большинства пациентов 1 подгруппы (35 (52%) человек) интеллект находился в пределах возрастной нормы (IQ=80–100%, р< 0,05).
Для группы сравнения были характерны свои особенности. Нарушения психоречевого развития различной степени выраженности отмечались у 38 (36%), 22 (40%), 10 (43%) и 5 (56%) больных соответственно четырем подгруппам в группе сравнения (табл. 3).
 Особенности речевого развития в группе сравнения представлены в таблице 4. Пациенты с I и II ст. недоношенности не имели нарушений речи, для глубоконедоношенных были характерны моторно–сенсорные нарушения речевого развития.
Глубокое нарушение интеллектуальных функций, проявляющееся в искажении всех процессов мышления в несколько раз чаще регистрировалось среди глубоконедоношенных детей 4 подгруппы (22%), чем в первых трех подгруппах (8, 10, 9% соответственно; р<0,05). У подавляющего большинства пациентов в первых трех подгруппах интеллектуальное развитие соответствовало возрастной норме. Преобла­дающее большинство глубоконедоношенных больных 4 подгруппы (55%) имели снижение интеллектуальных функций в виде умеренных (33%) и выраженных (22%) нарушений (рис. 2).
Электроэнцефалографическое исследование было выполнено у 160 пациентов основной группы, из них больные 1 подгруппы составили 49 (73,1%) человек, 2 подгруппы – 66 (81,5%) человек, глубоконедоношенные 3 и 4 подгрупп – 30 (57,7%) и 15 (68,2%) детей соответственно.
Подавляющее большинство больных основной группы имели различные нарушения функциональной активности головного мозга, которые проявлялись изменениями спектральных и амплитудно–частотных характеристик основных ритмов (α, β), присутствием диффузной патологической и пароксизмальной активности головного мозга (медленноволновые колебания, вспышки, разряды). Сравнительная характеристика различных видов патологических нарушений по результатам электроэнцефалографии у недоношенных больных в основной группе показана в таблице 5.
Диффузные изменения общемозгового характера, представленные наличием полиритмичной полиморфной активности, межполушарной амплитудно–частотной асимметрии, диффузными патологическими колебаниями, были выявлены у 38,8% больных в 1 подгруппе, у 29,6% – во 2 подгруппе, у 21,2 и 22,7% глубоконедоношенных в 3 и 4 подгруппах соответственно. У 24% пациентов в 1 подгруппе, у 38,3% – во 2 подгруппе, у 27 и 31,8% глубоконедоношенных детей в 3 и 4 подгруппах на фоне диффузных изменений головного мозга наблюдалась пароксизмальная активность, имеющая определенные особенности у пациентов основной группы в зависимости от срока гестации.
Генерализованная эпилептическая активность с латерализацией в правые отделы головного мозга отмечалась преимущественно у пациентов в 1 подгруппе (10,45%, p<0,05); у пациентов во 2 подгруппе чаще наблюдалось наличие локальных пароксизмальных элементов в правом полушарии головного мозга без тенденции к генерализации (7,41%, p<0,05). Для этой категории больных была наиболее характерна функциональная гипсаритмия (9,88%, p<0,05).
Двухсторонние очаговые нарушения регистрировались у пациентов 4 подгруппы. Для этой категории больных была наиболее характерна структурная гипсаритмия. У 11,9% пациентов в 1 подгруппе, у 12,33% – во 2 подгруппе, у 15,4% – в 3 подгруппе, у 18,2% детей в 4 подгруппе отмечалось усиление восходящих неспецифических срединно–стволовых структур, что сочеталось у 9,1% пациентов в 4 подгруппе с наличием билатераль­но–син­хронных вспышек высокоамплитудных медленноволновых колебаний.
Таким образом, нарушение спектральных и амплитудно–частотных характеристик, доминирующей активности головного мозга, наличие межполушарной асим­мет­рии, а также диффузной патологической мед­ленноволно­вой активности свидетельствует о диффузных изменениях общемозгового характера у подавляющего большинства пациентов ос­новной группы. Наличие эпилептифор­мной активности, присущее незрелому мозгу, проявляется у всех недоношенных больных в основной группе, при этом для пациентов 1 и 2 подгрупп (I и II ст. недоношенности) наиболее характерна правосторонняя локализация патологического процесса, для глубоконедоношенных 4 подгруппы (IV ст. недоношенности) – двухсторонние нарушения функциональной активности головного мозга.
Исследование функциональной активности мозга было проведено у 102 пациентов группы сравнения, из них в 1 подгруппе – 54 (51%) ребенка, во 2 подгруппе – 31 (57%), в 3 подгруппе – 12 (52%), в 4 подгруппе – 5 (55%) детей. Характеристика патологических нарушений по результатам электроэнцефалографического исследования у недоношенных пациентов в группе срав­нения представлена в таблице 6.
Диффузные изменения общемозгового характера отмечались у 21% больных в 1 подгруппе, у 26% – во 2 подгруппе, у 17 и 22% глубоконедоношенных – в 3 и 4 подгруппах соответственно. Для пациентов 1 подгруппы были наиболее характерны локальные вспышки медленноволновой активности с латерализацией в правые отделы головного мозга (4,8%), а также генерализованная пароксизмальная активность без четкой латерализации (8,6%, p<0,05). У больных 2 подгруппы в основном отмечались локальные пароксизмальные элементы без признаков генерализации с локализацией патологического процесса в правом полушарии головного мозга (5,6%, p<0,05). У недоношенных детей 3 подгруппы наблюдались очаговые патологические нарушения, главным образом в правом полушарии головного мозга (8,7%, p<0,05) либо генерализованная пароксизмальная активность с латерализацией в правые отделы головного мозга (13%, p<0,05).
Таким образом, состояние функциональной активности головного мозга у недоношенных детей группы сравнения также характеризуется полиморфизмом патологических отклонений и проявляется как нарушением топического распределения основных ритмов и их амплитудных взаимоотношений, так и наличием патологической активности мозга. Однако у преобладающего большинства недоношенных больных в 1 и 2 подгруппах сравнения отмечается правосторонняя локализация патологического процесса.
Терапия Кортексином® была проведена 58 пациентам в основной группе, из них дети с I ст. недоношенности составили 22 чел., со II ст. недоношенности – 18 чел., с III–IV ст. недоношенности –18 чел. Курс лечения составил 10 дней, пациенты получали терапию Кортексином® соответственно возрастным среднетерапевтическим дозировкам. За время терапии в исследуемых группах пациентов проявлений пароксизмов не отмечалось.
На фоне лечения тенденция к стабилизации регулярной доминирующей активности с локализацией в затылочных отведениях отмечалась у 20 чел. с I ст. недоношенности (90%), у 10 чел. ( 62%) со II ст. недоношенности, у 8 чел. (44%) с III–IV ст. недоношенности, при этом отсутствие постоянной регулирующей активности по–прежнему чаще регистрировалось у глубоконедоношенных больных.
Тенденция к снижению межполушарной амплитудно–частотной асимметрии α–ритма отмечалась у 56% пациентов с I ст. недоношенности, у 32% чел. со II ст. недоношенности, у 11% больных с III–IV ст. недоношенности.
Зональное распределение патологических ритмов на фоне терапии Кортексином® имело тенденцию к снижению амплитудно–временных характеристик медленноволновых колебаний с двухсторонней локализацией процесса у 18 (74%) пациентов с I ст. недоношенности, в правых отведениях у 11 (64%) пациентов, в левых отведениях у 7 (36%) детей со II ст. недоношенности, у 5 (25%) глубоконедоношенных отмечалась положительная динамика в виде снижения амплитудно–временных характеристик медленноволновой активности в правом височно–теменном отведении.
Со стороны интеллектуально–мнестических процессов у 85% пациентов с I ст. недоношенности наблюдалось улучшение показателей вербальных форм мышления, у 78% пациентов со II ст. недоношенности и у 25% глубоконедоношенных детей регистрировалось улучшение процессов адаптации (память, внимание), снижение общей утомляемости.
42 пациента в группе сравнения получили терапию Кортексином®, из них пациенты с I ст. недоношенности составили 10 чел., со II ст. недоношенности – 15 чел., с III–IV ст. недоношенности – 17 чел.
Стабилизация доминирующей ритмической активности мозга на фоне терапии Кортексином® наблюдалась у всех пациентов с I ст. недоношенности, у 12 детей (85%) со II ст. недоношенности, у 9 (67%) – с III–IV ст. недоношенности. Снижение амплитудно–временных характеристик патологической медленноволновой активности с двухсторонней локализацией отмечалось у всех больных с I ст. недоношенности, у 62% детей со II ст. недоношенности, у 28% глубоконедоношенных. Уменьше­ние амплитудно–временных характеристик патологической медленноволновой активности с левостороннней локализацией процесса наблюдалось у 38% детей со II ст. недоношенности и у 51% глубоконедоношенных.
Улучшение вербальных форм мышления, а также оперативной памяти регистрировалось у всех пациентов с I–II ст. недоношенности и у 47% глубоконедоношенных детей. Интересно отметить, что на фоне терапии Кортексином® регистрировалась положительная динамика в виде снижения очагов патологической пароксизмальной активности у пациентов с I и II ст. недоношенности в обеих группах больных, что может свидетельствовать о положительном влиянии данного вида нейропротективной метаболической терапии в регуляции тормозных и возбуждающих процессов головного мозга у данной категории недоношенных пациентов в резидуальной стадии перинатальной патологии центральной нервной системы.