Главная » 2013»Октябрь»28 » Диагностика, профилактика и лечение перинатальной Streptococcus agalactiae инфекции
17:28
Диагностика, профилактика и лечение перинатальной Streptococcus agalactiae инфекции
Одним из частых бактериальных заболеваний перинатального периода является инфекция, вызванная Streptococcusagalactiae (S. agalactiae). У женщин в период беременности S. agalactiae–инфекция
может протекать как бессимптомно, так и клинически значимо с развитием
бактериемии, эндометрита, хориоамнионита, воспаления мочевых и родовых
путей, а у новорожденных детей проявляться локализованными и инвазивными
поражениями [1–13].
S. agalactiae относится к стрептококкам группы В,
которые являются грамположительными инкапсулированными факультативными
анаэробами, не образующими спор. Главным фактором вирулентности S. agalactiae
является полисахаридная капсула. Из белковых факторов патогенности
особо отмечают С5а пептидазу, бета–гемолизин, С протеины (альфа– и
бета–), гиалуронидазу, Sip белок, CAMP фактор (В–белок), а также
комплекс протеаз, гемолизин, адгезины и др. [2,14–16].
Установлено, что 15–40% женщин являются носителями S. agalactiae,
колонизирующей слизистые влагалища или прямой кишки [1,2,6,8]. Рождение
детей от S. agalactiae–инфицированных женщин в 50% сопровождается
вертикальной трансмиссией возбудителя. Передача инфекции
от инфицированной матери происходит, как правило, незадолго до родов
или непосредственно во время родов. В постнатальный период, особенно в
ближайшие часы и сутки после рождения, ребенок также может
инфицироваться, однако это случается значительно реже по сравнению с
пре– и интранатальной контаминацией. Отмечено, что S.
agalactiae–инфицирование новорожденных не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. Факторами риска реализации инфекции
у ребенка, рожденного от S. agalactiae–инфицированной женщины,
являются: возраст беременной (<20 лет), выкидыши или медицинские
аборты в анамнезе, амнионит, преждевременные роды (<37 недель),
лихорадка в родах (более 37,5°С), длительный безводный период (>12
часов), задержка внутриутробного развития и наличие S.
agalactiae–инфекции у ранее рожденных детей [6,8].
Неонатальная заболеваемость S. agalactiae–инфекцией до недавнего
времени составляла 1–4 на 1000 живорожденных детей, среди которых в 75%
случаев имела место манифестация в 1–7–е сутки жизни. При этом на 100
инфицированных беременных женщин рождался 1 ребенок с тяжелой S.
agalactiae–инфекцией [4–6]. Благодаря активному использованию в
акушерской практике рекомендаций по профилактике S.
agalactiae–инфекции, удалось существенно снизить уровень
инфицированности новорожденных, а также частоту инвазивных форм
заболевания у детей первого месяца жизни. Так, в странах, где проводится
антибактериальная профилактикаперинатальной
S. agalactiae–инфекции, заболеваемость в ранний неонатальный период
удалось снизить более чем на 80%, а показатели неонатальной
заболеваемости в целом не превышают 0,3 случая на 1000 живорожденных
детей [8].
Клиническими проявлениями перинатальной S. agalactiae–инфекции у женщин являются послеродовые инфекции
эндометрия, мочевыводящих путей, головного мозга, а также сепсис и
осложнения кесарева сечения. У новорожденных выделяют локализованные и
инвазивные формы перинатальной S.
agalactiae–инфекции. При этом в зависимости от времени манифестации
выделяют заболевания с ранним (до 7 дня жизни) и поздним (после 7 суток
жизни) дебютом. S. agalactiae–инфекция у новорожденных наиболее часто
протекает в виде инвазивных форм с бактериемией, поражением легких,
мозговых оболочек. Нередко при этом заболевание приобретает септический
характер, особенно у недоношенных и маловесных детей, у которых сепсис
отмечен в 77–88% среди всех случаев S. agalactiae–инфекции. Именно в
этой группе пациентов S. agalactiae–инфекция протекает наиболее тяжело и
нередко заканчивается летально [3,8]. Особо следует отметить, что в
подавляющем большинстве случаев дети при этом рождаются в нормальном
состоянии, однако уже через несколько часов клиническая картина резко
меняется.
Манифестация ранних форм, как правило, дебютирует цианозом и
респираторными нарушениями (апноэ, тахипноэ). Возможна также
молниеносная форма заболевания, при которой очень быстро появляются все
признаки септического шока [3–10]. В клинических анализах крови при этом
нередко обнаруживают лейкопению. При позднем дебюте (после 7–го дня
жизни) S. agalactiae–инфекция также может протекать в виде сепсиса или
менингита [8]. Клинически при этом чаще регистрируют напряжение
родничков, лихорадку, угнетение сознания вплоть до комы и
тонико–клонические судороги. Реже отмечаются другие проявления инфекции:
омфалит, отит, синусит, конъюнктивит, артрит, остеомиелит, поражения
кожи, мочевой системы, эндокардит, миокардит.
В связи с низкой специфичностью клинических проявлений S.
agalactiae–инфекции у новорожденных детей особое значение в верификации
этиологии заболевания приобретают лабораторные методы диагностики
(классические бактериологические, серологические,
молекулярно–биологические) [2,11,17,18]. При бактериоскопии обнаруживают
типичные грамположительные кокки, образующие короткие цепочки. Для
выявления S. agalactiae в биологических жидкостях организма (в крови,
ликворе, моче, трахео–бронхиальном аспирате) методом бактериологических
посевов необходимо использовать среды, обогащенные кровью или
сывороткой, т.к. выделение S. agalactiae на обычных средах, как правило,
не превышает 10–12%. Серологические методы диагностики
имеют значение лишь в плане ретроспективного подтверждения диагноза, а
также для выявления напряженности пассивного иммунитета,
трансплацентарно полученного от матери. При этом к факторам высокого
риска реализации S. agalactiae–инфекции в неонатальный период относят
указание на серонегативность или низкие титры специфических антител у
инфицированных беременных женщин.
В последние годы все большую значимость приобретают молекулярно–биологические методы диагностики.
Быстрота получения результатов при использовании полимеразной цепной
реакции (ПЦР) в сочетании с высокой чувствительностью и специфичностью
делают ПЦР незаменимым методом верификации инфекционных заболеваний,
особенно в неонатологической практике [17,18]. Так, нами в пилотном
исследовании было проведено изучение чувствительности ПЦР в детекции
генома S. agalactiae в сравнении с методом бактериологических посевов.
При исследовании аспирата из трахеи у 62 новорожденных, находящихся в
отделении неонатальной реанимации и интенсивной терапии в связи с
тяжелыми инфекциями неонатального периода, у 9 детей (14,5%) методом ПЦР
удалось выявить геном S. agalactiae, в то время как при параллельно
выполненных бактериологических посевах результаты были отрицательными.
Вероятно, негативные результаты бактериологического исследования были
обусловлены массивной антибиотикотерапией, проводимой детям с первых
дней жизни, что могло привести к изменению культурально–морфологических
характеристик возбудителя и снижению числа жизнеспособных
микроорганизмов.
Методы специфической иммунопрофилактики S. agalactiae–инфекции до
настоящего времени не разработаны, поэтому для предупреждения перинатальной
S. agalactiae–инфекции используют антибиотикопрофилактику
(АБ–профилактика). Разработанные в 2002 г. рекомендации СDC
предусматривают обязательное обследование на S. agalactiae–носительство
всех беременных женщин на сроке 35–37 недель [6]. При выделении
возбудителя из влагалища и/или заднепроходного канала женщине в период
родов назначают антибиотики в тех случаях, когда имеются определенные
факторы риска. К факторам риска при этом относят следующие состояния:
предыдущий ребенок перенес инвазивную S. agalactiae–инфекцию, во время
настоящей беременности имели место S. agalactiae–бактериурия, угроза
преждевременных родов (до 37 нед.), безводный промежуток больше 12
часов, лихорадка в родах. В случае выявления у S.
agalactia–инфицированной женщины одного из указанных выше факторов
риска, для профилактики перинатальной S. agalactiae–инфекции в период родов назначают антибиотик.
Для АБ–профилактики рекомендовано использовать бензилпенициллин, который
вводят внутривенно в дозе 5 млн. ЕД с момента начала родовой
деятельности, переходя в дальнейшем на дозу 2,5 млн. ЕД каждые 4 часа до
окончания родов. Альтернативой бензилпенициллину является ампициллин,
который вводят также внутривенно, первоначально в дозе 2 г на введение, а
затем – по 1 г каждые 4 часа. При аллергии к пенициллинам их заменяют
клиндамицином или эритромицином, но чаще в этих случаях рекомендуют
цефазолин (вначале – 2 г на введение внутривенно, затем по 1 г каждые 8
часов внутривенно до окончания родов). При высоком риске развития
анафилаксии на бета–лактамные антибиотики может быть использован
ванкомицин, который рекомендуют вводить внутривенно по 1 г каждые 12
часов до окончания родов. Анализ результатов проведенных исследований
показал, что благодаря АБ–профилактике удалось существенно снизить не
только неонатальную заболеваемость S. agalactiae–инфекцией (регресс
более чем на 80%), но и частоту развития инвазивных форм, что определило
значительное улучшение прогноза заболевания [6,8].
В тех случаях, когда женщине во время родов АБ–профилактика S.
agalactiae–инфекции проведена не была, а у новорожденного имеются
факторы риска (мать – носитель S. agalactiae, возраст матери менее 20
лет, отягощенный акушерский анамнез, преждевременные роды, лихорадка в
родах, длительный безводный период, S. agalactiae–инфекции у ранее
рожденных детей, а также признаки задержки внутриутробного развития у
самого ребенка), следует как можно быстрее начать этиотропную терапию.
Выбор стартовой АБ–терапии при этом проводится эмпирически. В связи с
тем, что S. agalactiae высокочувствителен к бета–лактамным антибиотикам,
при подозрении на S. agalactiae–инфекцию препаратом выбора является
ампициллин. Однако учитывая, что клиническая картина неспецифична и
имеется вероятность иной этиологии заболевания, ампициллин комбинируют с
гентамицином. При этом предпочтителен внутривенный путь введения
антибиотиков. В тех случаях, когда развивается неонатальный S.
agalactiae–сепсис, ампициллин назначают из расчета 200 мг/кг/сутки
[3,8]. При менингите дозы антибиотиков увеличивают, ампицилин при этом
вводят из расчета 300 мг/кг/сутки. При выделении S. agalactiae и его
генома лечение продолжают выбранной комбинацией
антибиотиков до улучшения состояния, а в дальнейшем переходят на
монотерапию ампициллином. При неинвазивных формах S. agalactiae–инфекции
продолжительность монотерапии составляет 10 суток, при S.
agalactiae–неосложненных менингитах – 14 суток, при S.
agalactiae–артритах и остеомиелитах – 3–4 недели, при S.
agalactiae–эндокартите и S. agalactiae–вентрикулите – не менее 4
недель [6,8].
Таким образом, в настоящее время имеются все возможности для снижения
заболеваемости и летальности от перинатальной S. agalactiae–инфекции.
Для этого необходимо у всех беременных женщин на сроке 35–37 недель
проводить скрининг на S. agalactiae–носительство. При его подтверждении
и наличии факторов риска (предыдущий ребенок в неонатальном периоде
перенес S. agalactiae–инфекцию, наличие у женщины S.
agalactiae–бактериурии, преждевременные роды, длительный безводный
период, лихорадка в родах) женщине в родах должны быть назначены
антибиотики для профилактики перинатальной S.
agalactiae–контаминации ее ребенка. Строгое выполнение указанных
рекомендаций позволяет достоверно снизить риск вертикального
инфицирования и значительно уменьшает частоту инвазивных форм S.
agalactiae–заболеваний у новорожденных детей.
