Главная » 2013»Октябрь»28 » «Атопический марш» и антигистаминные препараты: возможна ли превентивная терапия?
17:26
«Атопический марш» и антигистаминные препараты: возможна ли превентивная терапия?
Аллергические заболевания – одни из наиболее распространенных болезней
человека в экономически развитых странах [1–3]. При этом ключевым звеном
патогенеза аллергических заболеваний является реакция
гиперчувствительности к аллергену, инициируемая различными
иммунологическими механизмами. В тех случаях, когда основным механизмом
развития гиперчувствительности является реагиновый – IgE–опосредованный –
тип реакции, констатируют атопию (от греч. atopia – нечто необычное,
странность), а развившиеся при этом заболевания – атопическими [1–8].
Установлено, что атопические заболевания развиваются у
лиц с наследственной предрасположенностью к атопии. При этом сама
концепция атопии была предложена еще в 1923 г. (Соса & Сооke),
задолго до расшифровки ее патогенетических механизмов и связи атопических заболеваний с генетической предрасположенностью к IgE–опосредованной гиперчувствительности. Первоначально атопическими заболеваниями считали бронхиальную астму и сенную лихорадку, однако уже в 1933 г. (Wiese & Sulzberg) к ним был добавлен атопический
дерматит на основании связи этой формы экземы с бронхиальной астмой и
аллергическим ринитом. В настоящее время к атопическим заболеваниям
относят атопический дерматит, аллергический ринит и конъюнктивит,
атопическую бронхиальную астму, аллергическую крапивницу и отек Квинке, а
также анафилактический шок [1–10].
Большинство авторов, изучающих аллергические заболевания, отмечают
определенную последовательность в возникновении клинических проявлений
атопии. Эта последовательность получила название «атопический марш»;. Под «атопическим маршем»;
понимают естественное течение атопических заболеваний,
характеризующееся возрастной последовательностью развития сенсибилизации
и клинических симптомов, которые нередко имеют тенденцию к спонтанной
ремиссии [1–3,7,11–13]. На рисунке 1 наглядно представлена частота
возникновения симптомов атопического дерматита, аллергического ринита и
бронхиальной астмы в зависимости от возраста, когда произошла
манифестация клинических проявлений этих заболеваний [11].
Следует отметить, что результаты целой серии независимых друг от друга
исследований достоверно свидетельствуют о том, что в большинстве случаев
первыми клиническими проявлениями IgE–опосредованной (реагиновой)
гиперчувствительности являются симптомы атопического дерматита
[3,7,11–18]. Так, в Германии в 1999 г. было закончено масштабное
многоцентровое исследование, в ходе которого у 1314 детей проводили
изучение возрастных и анамнестических аспектов манифестации атопических
заболеваний на основании 7–летнего мониторинга, начиная с неонатального
периода [13].
M. Kulig и соавт. (1999) было установлено, что в целом 69% детей,
которые к 3–месячному возрасту уже имели симптомы атопического
дерматита, в дальнейшем – к 5–летнему возрасту – были сенсибилизированы к
аэроаллергенам [13]. При этом особое внимание авторы уделяли группе
детей с высоким риском развития атопических заболеваний. Так, 38% из
1314 детей, включенных в исследование, имели анамнестические (атопия не
менее чем у 2 членов семьи) или лабораторные (IgE в крови пуповины
>0,9 кЕ/л) факторы риска. К 5–летнему возрасту частота сенсибилизации
к аэроаллергенам в этой группе возрастала до 77%. При этом у них
достоверно чаще отмечались не только лабораторные маркеры
сенсибилизации, но и клинические симптомы аллергического поражения
респираторного тракта. Так, в возрасте 5 лет частота бронхиальной астмы
и/или аллергического ринита у детей из группы риска составила 50%, в то
время как в группе сравнения не превышала 12% [13].
На основании полученных данных авторы делают вывод о четкой взаимосвязи и
последовательном формировании атопического дерматита, ранней
сенсибилизации и развития аллергических заболеваний респираторного
тракта, особенно у детей из группы риска. Аналогичные результаты были
получены и при реализации других исследовательских проектов. При этом
J.M. Spergel и A.S. Paller (2003), проведя несколько проспективных
исследований, не только констатируют, что атопический дерматит
предшествует развитию бронхиальной астмы и аллергического ринита, но и
указывают на патогенетическую взаимосвязь данных заболеваний [14].
Изучение особенностей «атопического марша»;, возрастные
аспекты дебюта клинических проявлений различных аллергических
заболеваний и последовательность их манифестации (в первую очередь –
атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной астмы)
представлены и в других работах, как отечественных, так и зарубежных
авторов [7,11,12,15–18]. Так, H.L. Rhodes и соавт. (2001) проводили
лонгитудинальное мониторирование за состоянием здоровья 100 младенцев из
семей с отягощенным наследственным анамнезом по атопии [15]. Результаты
22–летнего наблюдения показали, что частота атопического дерматита была
максимальной на первом году жизни, достигая пика к 12–месячному
возрасту (20%), а далее снижалась до 5% к концу исследования. Между тем
одновременно распространенность аллергического ринита медленно нарастала
и со временем увеличилась с 3 до 15%. Процент пациентов, родители
которых сообщали о наличии свистящих хрипов, нарастал с 5% на первом
году до 40% из оставшихся в исследовании в последний год его проведения
[15].
Аналогичные данные были получены и при повторном проспективном
исследовании, когда в течение 8 лет проводили мониторинг состояния
здоровья 94 детей с атопическим дерматитом. Особо подчеркивалось, что
атопический дерматит являлся первой клинической манифестацией реагиновой
гиперчувствительности. При этом авторы отметили, что с течением времени
регресс выраженности симптомов атопического дерматита имел место у 84
из 92 детей. Однако уменьшение частоты проявлений атопического дерматита
сопровождалось манифестацией других атопических заболеваний. Так, у 43%
пациентов в течение 8 лет наблюдения развилась бронхиальная астма и у
45% – аллергический ринит. Особый интерес вызывал тот факт, что только у
детей с минимальными проявлениями атопического дерматита в дальнейшем
не было отмечено формирования аллергического ринита или бронхиальной
астмы, в то время как при тяжелом течении атопического дерматита
развитие бронхиальной астмы имело место у 70% пациентов. Это позволило
авторам сделать вывод о том, что степень тяжести атопического дерматита,
наряду с уровнями общего и специфических IgE в сыворотке крови, могут
быть рассмотрены в качестве факторов риска последующего развития
бронхиальной астмы [16,17].
Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии у детей
(Internаtional Study of Asthma and Allergies in Children), в котором
изучали распространенность атопического дерматита, аллергического ринита
и бронхиальной астмы во всем мире с помощью валидизированных
опросников, также показало связь между анализируемыми заболеваниями и их
последовательную манифестацию. При этом была установлена сильная
корреляция между распространенностью атопического дерматита и частотой
аллергического ринита и бронхиальной астмы.
Особый интерес представляют результаты исследования ETACTM study, в
котором проводили не только изучение особенностей сроков манифестации
атопических заболеваний у детей, но и анализировали клиническую
эффективность и возможность приостановки «аллергического марша»; с помощью современного антигистаминногопрепарата Зиртек.
Зиртек является антигистаминнымпрепаратом
2 поколения, который характеризуется значимой клинической
эффективностью и высоким профилем безопасности. Зиртек влияет на раннюю
гистаминозависимую стадию аллергических реакций, а также ограничивает
высвобождение медиаторов воспаления на поздней стадии аллергической
реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов,
стабилизирует мембраны тучных клеток. Установлено, что препарат
устраняет кожную реакцию на введение гистамина, специфических
аллергенов, а также на охлаждение, снижает гистамин–индуцированную
бронхоконстрикцию при бронхиальной астме легкого течения. В терапевтических
дозах Зиртек практически не оказывает антихолинергического и
антисеротонинового действия, а также не вызывает седативного эффекта. В
отличие от многих других Н1–блокаторов Зиртек практически не
метаболизируется в организме, что и определяет его более быстрое,
выраженное и пролонгированное терапевтическое действие,
а также отсутствие негативного влияния на электрофизиологию сердца.
Следует также отметить, что в случае одновременного использования препарата
Зиртек с другими медикаментами риск развития лекарственного
взаимодействия минимален. Безопасность, высокая эффективность и хорошая
переносимость препарата Зиртек, а также наличие педиатрической формы выпуска (капли) определяют возможность его использования у детей начиная с 6–месячного возраста [19].
ETACTM study было проведено в 56 центрах из 13 стран. Дизайн ETACTM
study соответствовал требованиям двойного слепого
плацебо–контролируемого исследования. Всего в исследование было включено
817 детей с факторами риска атопии. Дети были рандомизированы методом
случайного распределения на 2 группы, в одной из которых они на
протяжении 18 мес. принимали Зиртек в возрастных дозировках, а в другой
группе на протяжении 18 мес. применяли плацебо. После окончания терапии
наблюдение за детьми продолжалось на протяжении последующих 18 мес.
[20]. Результаты исследования показали, что раннее включение и
пролонгированное применение препарата Зиртек у детей с атопическим
дерматитом позволяет не только купировать симптомы заболевания, но и
достоверно предупреждает развитие симптомов респираторной аллергии (рис.
2 и 3). Так, если у 54% детей из группы контроля через 36 мес. от
начала наблюдения сформировалась бронхиальная астма, то у детей,
получавших Зиртек – симптомы респираторной аллергии имели место только в
28% случаев [20]. При этом J.O. Warner (2001) подчеркивает, что превентивный
эффект препарата Зиртек был отмечен как у детей, сенсибилизированных к
аллергенам домашней пыли, так и при пыльцевой сенсибилизации (рис. 3).
Особо следует отметить, что пролонгированный курс лечения препаратом
Зиртек не сопровождался увеличением частоты побочных и нежелательных
явлений, что подчеркивает высокий профиль безопасности препарата [20].
Таким образом, включение современных эффективных и безопасных блокаторов
гистаминовых Н1–рецепторов в комплексное лечение детей с аллергией
позволяет не только добиться уменьшения выраженности симптомов
заболевания и развития их рецидивов, но и может приостановить дальнейшее
развитие «атопического марша»;.
