Главная » 2013 » Октябрь » 28 » Запоры у детей: значение особенностей психоэмоционального статуса
17:23
Запоры у детей: значение особенностей психоэмоционального статуса
Задержка стула большей или меньшей длительности является распространенной жалобой, с которой обращаются к педиатру родители детей разных возрастов. Причины запоров
многообразны, однако в целом их можно разделить на функциональные и
органические. Первые в педиатрической практике широко распространены, их
основу составляют нарушения нервной и/или гуморальной регуляции
моторики органов пищеварения. При этом в развитии функциональных запоров значительную роль играет психологический фактор.
Характер психогенных факторов, способных нарушить моторику
желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), может быть весьма разнообразным,
причем одни и те же факторы у одних больных могут вызывать диарею, а у
других – запор. Примерами таких факторов могут быть
переезд на новое место жительства, переход в другую школу, пребывание в
оздоровительном лагере, конфликтная ситуация в детском
коллективе, «хронический» конфликт с учителями и многое другое. Хотя
острая стрессовая ситуация нередко вызывает нарушения моторики ЖКТ,
хронические запоры развиваются, как правило, на фоне
длительно сохраняющегося неблагоприятного психологического фона. Вместе с
тем возможны как эндогенные причины психоневрологических нарушений,
приводящих к дискинезии желудочно–кишечного тракта, так и соматогенные.
Общий механизм развития таких нарушений может быть представлен следующим
образом. Хроническая психотравмирующая ситуация приводит к формированию
нерезких психоневрологических нарушений, вызывающих вегетативные
нарушения, и в конечном итоге – нарушения моторики ЖКТ. В то же время
длительно существующие нарушения здоровья, мешающие социальной
адаптации, к которым относится и функциональный запор, усугубляют психоневрологические проблемы, замыкая таким образом патогенетический порочный круг.
По нашим наблюдениям, в большинстве случаев (около 75%) выявляемые
расстройства имеют психогенное (реактивное) происхождение и
характеризуются непосредственной или опосредованной связью с теми или
иными психотравмирующими факторами, чаще незначительными по силе, но
повторяющимися, и обычно с улучшением состояния при устранении этих
факторов.
Нарушения соматогенного характера (экзогенно–церебрально–органические)
отмечаются примерно у 17% больных, они обусловлены
церебрально–органической недостаточностью, связанной с патологией
беременности и родов, а также с различными соматическими заболеваниями,
например инфекционными, прививками или с физическими травмами в раннем детском возрасте.
Эндогенные депрессии у детей и подростков, связанные со
спонтанными изменениями дофамин/серотонинового обмена, относительно
редки и наблюдаются примерно у 6,5% больных. Однако даже при слабой
выраженности они по клиническим проявлениям более заметны и близки к
типичным депрессиям взрослых.
На характер развивающихся расстройств, безусловно, влияют личностные врожденные особенности
протекания психофизиологических процессов – темперамента. У больных с
запорами примерно в 73% случаев он оценивается как сангвинический, у 17%
– как холерический и у 10% – как флегматический. Также свойства
личности выражаются и в приобретенных устойчивых особенностях
отношения к миру, окружающим людям и себе – в характере. По нашим
наблюдениям, чаще наследуется темперамент родителя противоположного
пола, а становление черт характера происходит под влиянием родителя того
же пола после становления самосознания и самоидентификации по полу,
начиная с 3–4 лет.
Личностные особенностидетей с
запорами часто представлены скрытыми акцентуированными чертами
характера, относящимися не к крайним, а к обычным вариантам нормы.
Наиболее часто у больных с расстройствами пищеварительной системы
выявляются акцентуированные черты характера эмоционально лабильного
(22%), истерического (17%) и лабильно–истерического (17%) типов. Реже
отмечаются сенситивный (12%), тревожно–замкнутый (12%), психастенический
(4%) и астено–невротический (3,3%) типы акцентуаций. Крайне редко
устанавливаются шизоидный (2%) и эпилептоидный (2%) типы акцентуаций
черт характера.
По результатам кардиоинтервалографии (КИГ) у большинства детей с
запорами нами наблюдалось нарушение гомеостаза с ваготонией (у 82%
больных) и симпатикотонической (у 32% детей) или
гиперсимпатикотонической (у 40% детей) вегетативной реактивностью.
Преобладание тонуса симпатического отдела выявляется лишь у 11% больных.
Что касается собственно особенностей психики при
обследовании большой группы детей с запорами (92 ребенка в возрасте от 3
до 15 лет), нами было установлено, что психический статус
этих больных определялся в основном аффективными нарушениями в виде
депрессии невротического уровня. Депрессия чаще (у 83% больных)
выступала как самостоятельное расстройство и значительно реже (у 17%
больных) – в структуре других психопатологических расстройств. В
подавляющем большинстве случаев (у 95% больных) депрессивные нарушения
были слабовыраженными и лишь у 4 детей – умеренно выраженными. Особенностью слабовыраженной депрессии является
отсутствие жалоб на расстройства настроения и попытки скрыть гипотимию
улыбкой, тогда как вне контакта обращает внимание уныло–грустная мимика.
Больные отмечали только эпизодическое незначительное снижение
настроения, которое они характеризовали как скуку, грусть, чаще к
вечеру, на протяжении дня, редко – по утрам, с нежеланием что–либо
делать, чувством безразличия или раздражения в отношении окружающих.
Некоторые больные сами определяли свое настроение как «никакое».
Объективно в эти периоды дети замыкаются в себе, редко (при
необходимости) улыбаются, менее активны в играх, почти незаметны. Но
иногда поведение этих детей менялось, они приставали к родителям с
просьбой поиграть с ними, ссылаясь на то, что им скучно, становились
непоседливы, суетливы, порой агрессивны при ограничении деятельности,
тревожились за свою жизнь и жизнь родителей в контексте того «а как я
буду жить без них».
По мере увеличения длительности заболевания депрессивные расстройства
приобретали более постоянный дистимический характер (преходящее
угнетенное настроение без видимой или значимой причины с преобладанием
отрицательных эмоций и снижением влечений).
Умеренно выраженные депрессивные состояния с дистимией, очень редко с
дисфорией (угрюмое, ворчливо–раздражительное и мрачное настроение с
повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю),
отмечавшиеся у незначительной части больных, преимущественно наблюдались
у подростков и имели некоторые черты депрессии взрослых. Обычно они
характеризовались периодически возникающим чувством отсутствия радости,
вялостью, малой инициативностью, физической слабостью, на которые
больные достаточно активно жаловались. Пониженное настроение выражалось в
неудовлетворенности происходящим, отрицательной его оценке,
недовольстве. Реже наблюдались раздражительность, конфликтность с
некоторой тревогой и невыраженной тоской. Эти проявления измененного
аффекта сопровождались незначительно выраженной заторможенностью
моторики и мышления.
У детей с запорами часто наблюдается обратная зависимость между
выраженностью депрессивных нарушений и функциональными нарушениями
кишечной моторики: при слабой выраженности депрессии запоры более
выраженны и наоборот.
Таким образом, у детей с функциональными расстройствами дефекации можно
выявить определенные психологические, психоневрологические и
вегетативные особенности, тесно связанные с нарушениями моторики
кишечника.
В связи с этим коррекция функциональных запоров должна начинаться с
выявления их причины и в случае психогенного их характера включать
соответствующую терапию. Желательно, чтобы к лечению функциональных
запоров привлекались психологи и психоневрологи. В ряде случаев в план
лечения необходимо включать препараты антидепрессивного,
анксиолитического и ноотропного действия.
Другим важным аспектом лечения функциональных запоров является
организация рационального питания с достаточным содержанием
пребиотических компонентов. Пребиотиками называются компоненты питания,
не расщепляющиеся обычными ферментативными системами тонкой кишки,
достигающие толстой кишки, где они утилизируются нормальной кишечной
микрофлорой (в первую очередь лакто– и бифидобактериями), способствуют
ее росту и метаболизму, положительно влияя на метаболические и
иммунологические процессы в макроорганизме в целом. Пребиотиками
являются в первую очередь полисахариды, нередко объединяемые в понятие
«пищевые волокна».
Пищевые волокна – большая гетерогенная группа полисахаридов, наиболее
известными из которых являются целлюлоза и гемицеллюлоза. Целлюлоза –
неразветвленный полимер глюкозы, а гемицеллюлоза – полимер глюкозы,
арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира. Помимо субстрата
для питания лакто– и бифидофлоры и таким образом поставщика летучих
жирных кислот для клеток толстой кишки, пищевые волокна оказывают и
другие важные эффекты. Они обладают высокой адсорбционной способностью и
удерживают воду, что приводит к повышению осмотического давления в
полости кишки и увеличению объема фекалий.
Во многих овощах и фруктах пищевые волокна содержатся в количестве 1–1,9
г/100 г продукта. Более высокое их содержание (2–3 г/100 г продукта) в
клюкве, красной и черной смородине, черноплодной рябине, ежевике.
Наибольшее же их количество (более 3 г/100 г) содержится в укропе,
кураге, клубнике, малине (4,5 г/100 г) [1]. Питание современного
человека не содержит необходимого для оптимального существования
кишечной микрофлоры количества пребиотических компонентов. Одним из
последствий данного обстоятельства является увеличение частоты
функциональных запоров.
В то же время в состав патогенетической терапии часто включаются и
слабительные препараты. Среди всего их многообразия в педиатрической
практике оптимальными являются препараты лактулозы (например, препарат
Дюфалак).
Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и
фруктозы (4–0–β–D–galactopyranosyl–D–fructose). Лактулоза хорошо
растворима в воде и примерно в 1,5–2 раза слаще лактозы.
Слабительный эффект лактулозы обусловлен ее пребиотическими свойствами.
Пребиотический эффект лактулозы был доказан в многочисленных
исследованиях. Так, по данным Y. Bouhnik и соавт., в рандомизированном
двойном слепом контролируемом исследовании на здоровых добровольцах (10
г/сут. лактулозы в течение 6 нед.) было показано достоверное нарастание
числа бифидобактерий в толстой кишке [2].
Слабительный эффект лактулозы обусловлен значительным увеличением объема
содержимого толстой кишки (примерно на 30% [3]) в связи с ростом
численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными
бактериями летучих жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой
кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, а
также всасывание воды, магния и кальция. В составе лекарственных
препаратов (например, препарат Дюфалак) лактулоза может эффективно
использоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей.
Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с
другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве
случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы
определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей,
доказанную в клинических испытаниях [4].
Пребиотический эффект лактулозы имеет существенные метаболические
последствия. Снижение рН в просвете толстой кишки повышает
колонизационную резистентность всего микробного сообщества, а также
способствует ионизации аммиака и его выведению в виде ионов аммония,
снижает его токсические эффекты.
Приведенные выше особенности действия лактулозы позволяют считать, что
среди слабительных средств лактулоза (Дюфалак) в педиатрической практике
является средством выбора, обеспечивающим эффективное и безопасное
действие во всех возрастных группах, обладая при этом уникальным для
слабительных средств пребиотическим эффектом.
Доза лактулозы (препарат Дюфалак) подбирается индивидуально и зависит от
возраста ребенка. Дозировка у детей до года составляет 5 мл в сутки,
детям от года до 6 лет – 5–10 мл в сутки, у детей 7–14 лет – до 15 мл в
сутки, у детей старше 14 лет и взрослых – 15–45 мл/сут. Кратность приема
может составлять 1–2 раза в сутки. Курс лактулозы назначают на 1–2
мес., а при необходимости – и на более длительный срок. Дюфалак можно
назначать детям всех возрастов, в т.ч. новорожденным, включая и
недоношенных. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и
консистенции стула.
Таким образом, коррекция функциональных запоров психогенного характера требует комплексного подхода и включает коррекцию психоэмоциональногостатуса
ребенка, диетическую коррекцию и применение слабительных препаратов
пребиотического действия. Такой подход обеспечивает наиболее эффективное
лечение данного, весьма распространенного в педиатрической практике
состояния.
