Главная » 2013»Октябрь»28 » Применение Cупрастинекса (левоцетиризина) при атопии у детей и подростков
17:20
Применение Cупрастинекса (левоцетиризина) при атопии у детей и подростков
Аллергическими заболеваниями во всем мире страдают около 500 млн
человек. В развивающихся странах рост заболеваемости опережает
аналогичные показатели развитых стран, приобретая особое социальное
значение. Распространенность бронхиальной астмы в разных странах и
разных возрастных группах колеблется от 33 до 150‰, атопического
дерматита – от 37 до 250‰. Даже если аллергическое заболевание
протекает не в тяжелой форме, оно существенно сказывается на
общественной и профессиональной деятельности, неблагоприятно влияет на
школьную успеваемость, требует больших экономических затрат от общества и
семьи. Изменяется и структура возможных причинных факторов. Если раньше
контактная аллергия у детей и подростков была казуистической редкостью, то в настоящее время нарастает частота аллергии на никель за–за ношения подростками металлических пряжек и цепочек на голом теле и в нередких случаях – после пирсинга.
Чаще регистрируется аллергия на латекс. Латекс выступает как контактный и
ингаляционный аллерген. Особенно часто данный вид аллергии
регистрируется у персонала операционных, у оперированных, урологических
пациентов. Признаком латексной аллергии может быть периоральная
уртикария после надувания воздушных шариков. В 30% случаев –
перекрестная реакция с бананами.
С учетом распространенности аллергии, полиморфизма ее проявлений задача
по ее выявлению и подбору первого этапа терапии возлагается на врачей
первичного звена медицинской службы: педиатров, терапевтов, специалистов
по семейной медицине.
Респираторную аллергию следует исключать при наличии следующих признаков:
• респираторные симптомы не сопровождаются лихорадкой. Отделяемое из носа водянистого характера;
• регистрируются признаки атопии;
• в индивидуальном анамнезе есть указания на атопический дерматит или непереносимость отдельных видов пищи;
• в семейном анамнезе есть случаи атопического дерматита, экземы, аллергического ринита или астмы;
• ухудшение состояния развивается сезонно или после экспозиции с определенным веществом, растением или животным;
• антибиотики малоэффективны;
• облегчение приносят антигистаминные препараты и бронходилататоры.
Следует подчеркнуть, что диагностика аллергических состояний – прежде всего клиническая задача.
Клинические симптомы и состояния, требующие подтверждения или исключения аллергии (атопии)
Анафилаксия. Может быть аллергической, но может быть и токсического характера, например, на укус овода.
Бронхиальная астма. У детей младшего возраста чаще инфекционная. У старших – аллергического характера (до 70%).
Конъюнктивит. Рецидивирующее течение, особенно сезонное – показатель аллергического генеза.
Ринит. При хроническом рините исключить аллергию на домашних клещей.
Отек Квинке. Может быть аллергический, но чаще – генетически опосредованная иммунная реакция.
Крапивница. Аллергический генез не чаще чем в 5% случаев. Атопический дерматит. Аллергия – одно из проявлений, реже – причина.
Гастроэнтеритические симптомы. Боли в животе, колики, диарея могут быть
обусловлены аллергией, но чаще – иными причинами (непереносимость
трегаллоза – углевода грибов, возрастная непереносимость лактозы и
т.д.).
Мигрень. Пусковым механизмом может быть пища, но проблема не в аллергии, а в освобождении биогенных аминов.
Как аллергические реакции воспринимаются мастоцитоз (крапивница, чаще – генетически детерминирована, а не аллергическая реакция), вегетативные реакции, реакции раздражения (в т.ч. артифициальные), инфекции (рис. 1 и 2).
С осторожностью следует трактовать лабораторные признаки атопии, которые
обнаруживаются у 30–40% людей, но аллергические реакции фиксируются
всего у 10%. Достоверность диагностики пищевой аллергии методами RAST
или PRIST:
• Отрицательный результат – 90%.
• Положительный результат – 25% (!).
Из этого следует, что ¾ положительных результатов, на основании которых
педиатрами нередко накладываются жесткие ограничения диеты, ошибочны.
Достоверность определения причинных факторов аллергии по концентрации иммуноглобулина Е (IgE):
• 80–90% – пыльцевая аллергия, аллергия на домашнюю пыль, животных (за исключением собак), пчел, ос;
• 25–50% – пищевые аллергены, аллергены собак, плесневых грибков;
• 20–30% – пенициллин, токсические вещества из внешней среды.
Специфический IgG (и IgG4) часто ложноположительный: до 30% здоровых детей
младшего возраста имеют специфические IgG и IgG4 к коровьему молоку,
видимо, как результат широкого распространения искусственного
вскармливания. По мнению S. Illing [1], специфический IgG есть смысл
определять только в динамике для оценки течения аллергии на яд
насекомых.
Наряду с собственно аллергическими состояниями существует большое число
заболеваний и реакций (например, некоторые токсические: ожоги растениями
и т.д.), протекающих со схожими клиническими проявлениями за счет
высвобождения гистамина и гистаминоподобных продуктов. Это ставит перед
специалистами задачу выбора препарата, оптимальным образом сочетающего
эффективность и приемлемую стоимость.
Обоснование выбора Супрастинекса
В середине 90–х годов XX века в практику внедрили второе поколение
антигистаминных препаратов (лоратадин, цетиризин), ставших препаратами
выбора в лечении атопии у детей и взрослых [2,3].
Седативный эффект в этой группе значительно ниже, чем у препаратов
первого поколения. Дальнейшее совершенствование препаратов второго
поколения привело к синтезу левоцетиризина
(Супрастинекс) – изомера цетиризина, обладающего большим сродством к
рецепторам. Распространенность атопических заболеваний, вероятность
стремительного развития симптоматики требуют предоставления пациентам
препаратов, которые бы позволили им самостоятельно регулировать
активность заболевания, не дожидаясь визита к врачу, и при этом не
снижая степень собственной работоспособности [4,5]. И если в описаниях
антигистаминных препаратов указывают на возможность или невозможность
после их приема вождения автомобиля, то почему–то не вспоминают, что
ребенок должен учиться и много двигаться.
Механизм действия Супрастинекса
(левоцетиризина)
Цетиризин – метаболит гидроксизина – представителя первого поколения
пиперазиновых антигистаминных препаратов. Супрастинекс – активный
R–энантиомер (левовращающий) цетиризина и, по сравнению с последним, с
двухкратной аффинностью к Н1–рецепторам. Если цетиризин в дозе 5–10 мг
при энтодермальном введении гистамина значительно подавляет образование
волдырей и эритемы, вызванных этим введением, то Супрастинекс
(левоцетиризин) в дозе 5 мг блокирует данные реакции на протяжении 24 ч
[6,7]. Супрастинекс практически не оказывает антихолинергического и
антисеротонического действия, не взаимодействует с адренергическими
5–НТ–рецепторами. Крайне важно, что в противоположность многим другим
антигистаминным препаратам Супрастинекс не влияет на длительность
интервала QT, т.е. не может быть причиной синдрома внезапной смерти [8].
Фармакокинетика
Супрастинекс быстро всасывается из кишечника, максимальная концентрация в
плазме достигается уже через 1 ч после приема препарата. Супрастинекс
способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Но в мозге он
связывается только с 30–50% Н1–рецепторов, а на периферии – с 90%.
50–80% дозы Супрастинекса выделяется с мочой в неизменном виде,
экскретируясь клубочками и активно секретируясь канальцами. Клиренс
Супрастинекса полностью коррелирует с креатининовым [5,7], а
фармакокинетика выгодно отличается от множества других антигистаминных
препаратов. В частности, пиковая концентрация Супрастинекса
(левоцетиризина) в плазме регистрируется уже через 0,9 ч после приема
против 3 ч для дезлоратадина. Стабильная терапевтическая концентрация в
плазме достигается для дезлоратадина через 6 сут., фексофенамида – через
3 сут., мизоластина – через 2–3 сут., Супрастинекса – уже на 2–е сут.
[9].
Результаты клинических исследований
Эффективность Супрастинекса по сравнению с цетиризином и плацебо была
первоначально доказана по результатам проспективных рандомизированных
двойных слепых плацебо–контролируемых исследований [10]. Для достижения
эффекта требовалось либо 10 мг цетиризина, либо 5 мг Супрастинекса
(левоцетиризина) в сутки [11,12], что свидетельствует в пользу
последнего.
Безопасность Супрастинекса (левоцетиризина) была изучена у 510 детей в
возрасте от 12 до 24 мес. в рамках исследований по раннему
предупреждению астмы у детей с атопией (EPAAC). По результатам
рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования
было показано, что прием дважды в сутки 0,125 мг Супрастинекса на
протяжении 18 мес. сопровождался минимальными побочными реакциями у
небольшого числа детей [13], что позволяет использовать препарат для
снижения риска формирования бронхиальной астмы [14] у детей с
атопическим дерматитом, обрывая так называемый «атопический марш».
Эффективность Супрастинекса (левоцетиризина), позволяющая использовать
его в минимальных дозах в качестве монопрепарата, а не в комплексе с
иными средствами, резко снижает затраты на лечение [15].
Побочные действия
Самое частое побочное действие – дозозависимая сонливость, но она
регистрируется только в первый день лечения и значительно реже, чем у
препаратов первого поколения. Более того, побочные эффекты, явно
связанные с медикаментами, были зарегистрированы у пациентов, леченных
Супрастинексом (левоцетиризином), реже, чем при назначении плацебо (5,1
против 6,3%). Побочные реакции заставили прервать прием Супрастинекса
всего у 0,5% детей и у 1% – в контрольной группе [5,7,13].
Заключение
Широкая распространенность аллергических реакций, изменение спектра
аллергенов ставят перед лечащим врачом задачу выбора эффективных
препаратов с быстрым эффектом, возможностью длительного приема без
ограничения активности и когнитивных способностей и минимальным риском
побочных действий. Супрастинекс (левоцетиризин) относится к
безрецептурным препаратам и может по рекомендациям врача использоваться
пациентами для самостоятельного контроля симптомов атопии. Малая
вероятность сонливости и других побочных действий, способность подавлять
секрецию провоспалительных цитокинов [16,17], ингибировать
аллергические реакции на введение гистамина, специфических аллергенов,
при холодовой аллергии, уменьшение бронхоспазма при астме, значительное
смягчение проявлений сезонного и персистирующего аллергического ринита,
хронической идиопатической крапивницы, отека Квинке, зудящих дерматозов,
аллергических реакций на прием пищи, лекарственных средств, укусы
насекомых выводит обсуждаемый препарат на первую линию терапии.
