Нередко педиатру приходится выслушивать жалобы на нарушения сна у
ребенка. В первые 5 мес. жизни, по сведениям родителей, они отмечаются у
17% детей, в 6–23 мес. – у 22%, в 24–47 мес. – у 24%.
Чаще всего нарушения сна выражаются в трудностях укладывания (64%),
плохом засыпании (67%), ночных пробуждениях (82%), реже – в ночных страхах и кошмарах. Последние известны и как «ночной террор» [1,2]. Из этих состояний самыми тяжелыми являются ночныекошмары,
существенно выбивающие ребенка из обычного ритма, вызывающие снижение
работоспособности днем, подавляющие самооценку, меняющие эмоциональный
статус всей семьи.
Под термином «ночные кошмары»; понимают повторные
эпизоды c чувством страха, агрессии и другими дисфорическими эмоциями
[3,4]. Ребенок в таком состоянии вскакивает с постели с криком, плачем,
выражением ужаса, вегетативными реакциями, глаза его раскрыты, но он не
реагирует на окружающее, не может сформулировать причину страхов. В
большинстве случаев эпизоды ночныхкошмаров
спорадичны, но необходимость исключения органических причин, тягостное
состояние ребенка и всей семьи требуют серьезного отношения к этим
состояниям, без ссылок «мамочка, ребенок перерастет».
Возможные причины. Известны две фазы сна: период быстрого (REM) и
медленного (non–REM) движения глазных яблок. Периоды REM и non–REM
сменяют друг друга каждые 90–100 мин. В период REM ЭЭГ–активность близка
к дневному паттерну. У детей старшего возраста и взрослых на период non–REM приходится 75% всего сна. Ночные
страхи, связанные с плохими сновидениями, регистрируются в период REM
во второй половине ночи. Ночные страхи во многом объяснимы (стрессы,
нагрузки), ребенок пробуждается и реагирует на окружающее. Он может
рассказать, что его беспокоило, например, страшный сон. Причем ребенок
может рассказать, что он видел во сне: чудовище, страшное животное,
злого человека и т.д. Ночные страхи периодически регистрируются у 2–11% детей [5].
Ночные кошмары («ночной террор») встречаются реже (у 1–6% детей), возникают в период non–REM, протекают бурно, с вегетативными реакциями (например, с потливостью), разбудить таких детей
в этот период крайне сложно, в памяти причины не сохраняются, эпизоды
сопровождаются ощущением разбитости. Первые эпизоды ночных кошмаров
регистрируются обычно в возрасте 3–6 лет, максимальная частота – в 10–12
лет (ночных страхов – в 7–9 лет). В младшем возрасте частота ночных
страхов и ночных кошмаров у мальчиков и девочек одинакова. В старшем
детском возрасте ночные кошмары чаще встречаются у мальчиков (в
противоположность ночным страхам). По мере созревания нервной системы
частота ночных кошмаров уменьшается до 1% [6–8].
В 7% случаев ночные кошмары («ночной террор») регистрируются в семейном
анамнезе. Зафиксирована связь ночных кошмаров и снохождения (последнее
ассоциировано с гаплотипом HLADQ–B1) с лобной эпилепсией [9–11].
Возможными провоцирующими факторами являются общий стресс, школьные
проблемы, семейные конфликты, длительное недосыпание, хронические
болезни, лихорадка, переполненный мочевой пузырь, обструкция дыхательных
путей, алкоголь, никотин, психостимулянты.
Клиническая картина. Ночные кошмары чаще регистрируются у пугливых,
невротичных детей и подростков обычно в первые 1–3 ч после засыпания (в
противоположность ночным страхам, которые отмечаются во второй половине
ночи). Ребенок неожиданно начинает кричать во сне, двигаться,
вскакивать, глаза могут быть широко раскрыты, крики бессвязны. Реакция
на окружение слабая, попытки разбудить малоуспешны. Вспомнить указанные
эпизоды в последующем невозможно. Нередко регистрируются тахикардия,
учащенное дыхание, потливость.
Критериями диагноза являются [4]:
• повторные эпизоды резкого пробуждения с паническими реакциями в первой трети ночи;
• дезориентированность, плохой ответ на попытки пробуждения;
• невозможность вспомнить эпизод ночного кошмара днем (у детей младшего
возраста) или неполное о нем представление (у подростков и взрослых);
• отсутствие достоверной связи с медикаментами или болезнями.
По нашему мнению, ночные страхи и кошмары чаще встречаются у детей после
гипоксических расстройств в родах, сотрясения мозга, при синдроме
дефицита внимания и двигательного возбуждения, при невротичных
родителях, гиперопеке.
Дифференциальная диагностика проводится с острыми стрессовыми
расстройствами, галлюцинациями, периодами апноэ, ночными судорогами,
паническими атаками, синдромом беспокойных ног, синдромом дефицита
внимания с гиперактивностью и другими неврологическими и психическими
расстройствами.
Дополнительные исследования (ЭЭГ, полисомнография, визуализирующие
методики, холтеровское мониторирование ритма сердца, биохимические пробы
и т.д.) необходимы только для исключения возможных соматических и
неврологических нарушений, протекающих под маской ночных кошмаров. Для
ночных кошмаров («ночного террора») нет ни одного специфического теста.
Лечение. Прежде всего требуются восстановление режима, снятие
возбуждения перед сном, отказ от шумных игр, а также исключение
психотравмирующих ситуаций и регуляция семейных и школьных отношений,
при необходимости – с помощью психолога. Необходимо лечение состояний,
провоцирующих ночные страхи или ночные кошмары: аденоиды,
бронхообструктивный синдром, соматические заболевания, синдром
тревожности. Рекомендуется ограничение компьютерных игр, просмотра
телевизионных программ, полезна физическая нагрузка, пребывание на
свежем воздухе.
В тяжелых случаях по особым показаниям назначаются трициклические
антидепрессанты, ноотропные препараты. Терапия этими препаратами
применяется редко. В широкой клинической практике в первую линию
выдвинулись более физиологические препараты, в частности производные
аминомасляной кислоты.
В качестве такого препарата известен гидрохлорид аминофенилбутировой
кислоты (Анвифен). Анвифен является препаратом, сочетающим
транквилизирующее действие с ноотропным (улучшающим познавательные
функции) эффектом, он обладает антиагрегантным, антиоксидантным и
некоторым противосудорожным действием; улучшает функциональное состояние
мозга за счет нормализации его метаболизма и влияния на мозговой
кровоток. При курсовом приеме повышает физическую и умственную
работоспособность (внимание, память, скорость и точность
сенсорно–моторных реакций); уменьшает проявления астении (улучшает
самочувствие, повышает интерес и инициативу (мотивация деятельности))
без седации или возбуждения; способствует снижению чувства тревоги,
напряженности и беспокойства, нормализует сон. Все это является
обоснованием применения Анвифена у детей, испытывающих стрессовые
реакции в школе и дома, при перегрузках и нарушениях сна. Препарат
выпускается в капсулированной форме и имеет уникальную детскую дозировку
50 мг действующего вещества в одной капсуле.
По нашим предварительным данным, у 15 детей в возрасте 5–7 лет при
назначении Анвифена по поводу нарушения сна, общего беспокойства, ночных
страхов отмечено значительное улучшение. После 2–недельного курса
прекратились ночные пробуждения, улучшился аппетит, дети стали более
спокойными, легче протекал процесс приготовления домашних заданий.
Таким образом, ночные страхи и кошмары – нередкое состояние в детском и
подростковом возрасте. Требуется исключение первичного заболевания,
после чего задача лечения становится полностью педиатрической.
Рекомендуется коррекция режима, психологического климата. Положительный
эффект при детских тревожных состояниях, беспокойстве, ночных страхах
оказывает препарат Анвифен.
