Главная » 2013»Октябрь»28 » Терапия острых респираторных заболеваний в педиатрической практике
17:15
Терапия острых респираторных заболеваний в педиатрической практике
Острыереспираторныезаболевания (ОРЗ) – самые частые инфекционные заболевания у детей [1]. Несмотря на современные знания об этиологии и патогенезе ОРЗ и наличие огромного выбора лекарственных средств, заболеванияреспираторного
тракта сохраняют первое место в структуре общей заболеваемости как у
детей, так и у взрослых. Наиболее высокий уровень заболеваемости
отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих
организованные коллективы.
Высокая частота заболеванийреспираторного
тракта у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы
ребенка, высокой контагиозностью вирусных инфекций, а также нестойким
иммунитетом к ряду возбудителей и их многообразием (вирусы, бактерии,
вирусно–бактериальные миксты). Более частым эпизодам ОРЗ у детей раннего
возраста по сравнению со взрослыми способствуют анатомо–физиологические
особенности дыхательной системы, прежде всего мукоцилиарной и
сурфактантной систем, особенности строения бронхиального дерева. Кроме
того, воздействие экопатогенных факторов приводит к сенсибилизации
детского организма, существенно снижая его резистентность к вирусным и
бактериальным инфекциям.
Многократные атаки вирусов и бактерий при респираторных
инфекциях приводят к напряжению, затем – к истощению иммунной системы, а
впоследствии – к нарушениям компенсаторно–адаптационных механизмов и
снижению иммунорезистентности, что способствует хронизации процесса.
Развивающаяся при этом иммунологическая недостаточность является
патологическим фоном, который приводит к формированию контингента так
называемых «часто болеющих детей» (ЧБД). К ним относятся дети, которые
подвергаются повторному заражению дыхательных путей чаще 6 раз в год или
в эпидемический период (октябрь–май) – чаще 1 раза в месяц. Доля ЧБД в
детской популяции колеблется в широком диапазоне и у детей в возрасте от
3 до 6 лет составляет от 15 до 75%. Полученные в последние годы данные
свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых
первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней
напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной
кооперации и недостаточностью резервных возможностей [2 –4].
Среди причин ОРЗ лидируют вирусные инфекции (до 90%), и только
незначительную часть составляют бактериальные патогены. Несмотря на это,
практически в 70–75% случаев врачи–педиатры назначают своим пациентам
антибактериальную терапию при острыхреспираторных
инфекциях. Таким образом, на фоне частых ОРЗ и при необоснованном
назначении антибактериальных препаратов у детей развивается
иммуносупрессия, которая может привести к затяжному течению
респираторного заболевания. Кроме того, повторные
эпизоды ОРЗ у таких детей могут также приводить к серьезным осложнениям и
обострению хронических заболеваний, поэтому их профилактика имеет
важное значение для качества жизни наших пациентов.
Вирусы, вызывающие клинику ОРЗ, весьма разнообразны, но наиболее часто
удается идентифицировать аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа,
риновирусы, РС–вирус, коронавирусы, энтеровирусы, вирусы Коксаки и ECHO
[4,5]. В последние десятилетия появились и новые вирусы, такие как
метапневмовирус и бокавирус человека и другие, ответственные за тяжелые
заболевания верхних и нижних дыхательных путей.
Этиологическими факторами развития бактериального
инфекционно–воспалительного процесса в дыхательных путях являются так
называемые респираторные патогены: пневмококки (Str. pneumoniae),
гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis и viridans),
гемофильная палочка, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae,
Moraxella catarrhalis. Преобладание тех или иных бактериальных патогенов
во многом зависит от возраста ребенка [3].
Характер клинической картины ОРЗ во многом обусловлен патогенными
свойствами возбудителя. Несмотря на существующее многообразие
этиологических факторов, приводящих к развитию ОРЗ, у детей выявляют
схожий симптомокомплекс. К основным проявлениям ОРЗ относят кашель,
насморк, лихорадку, боль в горле и симптомы интоксикации.
Классическая схема развития инфекционного процесса в респираторном
тракте включает следующие этапы: проникновение возбудителя в дыхательные
пути, его фиксация и размножение на поверхности слизистой оболочки,
повреждение эпителия оболочки и проникновение возбудителя в организм.
Среди защитных сил местного иммунитета особая роль принадлежит
врожденным механизмам защиты – слизистому слою, покрывающему
эпителиоциты, антимикробным факторам, фагоцитирующим клеткам и др. Среди
приобретенных механизмов большое значение имеют иммуноглобулины. Все
эти факторы являются очень эффективными, но лишь до того момента, пока
бактерии, нередко в комбинации с вирусом, не колонизируют поверхность
слизистой оболочки и запустят каскад воспалительных реакций. Этот каскад
сопровождается высвобождением большого числа биологически активных
веществ – медиаторов. В ходе процесса наблюдаются миграция клеток
воспаления в очаг и продукция ими своих специфических медиаторов, что
приводит к нарастанию клинических симптомов заболевания [6].
Адекватная и своевременная терапия ОРЗ способствует
более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений.
Лечение ОРЗ должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом
конкретном случае с учетом всех модифицируемых факторов. Комплексное
лечение ОРЗ включает этиотропную, противовоспалительную,
симптоматическую, иммунокорригирующую терапию, а также немедикаментозные методы лечения.
Ребенку с ОРЗ рекомендуется соблюдать постельный режим до нормализации
температуры тела, обильный питьевой режим (щелочные минеральные воды,
клюквенный или брусничный морс и др.), растительно–молочную диету,
обогащенную витаминами, с исключением экстрактивных веществ.
Учитывая вирусную или вирусно–бактериальную этиологию ОРЗ, основу этиотропной терапии
должны составлять противовирусные и антибактериальные средства
(топические и системные). Тем не менее, как показали многочисленные
клинические исследования, назначение этих групп препаратов требует
строго дифференцированного подхода с учетом всех возможных
модифицируемых факторов [5].
Известно, что на данный момент не существует высокоэффективных в
отношении большинства респираторных вирусов и безопасных
химиопрепаратов. В настоящее время класс противогриппозных препаратов
включает адамантадины, действие которых направлено на ионные каналы М2 и
ингибиторы нейраминидазы. Однако адамантадины в настоящее время на
30–60% оказываются неэффективными, т.к. в последние десятилетия
наблюдается рост лекарственной устойчивости [3]. Антибактериальная терапия
системными антибиотиками при ОРЗ показана не более чем в 10% всех
случаев заболевания. Назначение системного антибиотика без должных
оснований повышает риск побочных явлений, нарушает микробиоценоз,
способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной
резистентности.
Симптоматическая терапия включает использование жаропонижающих
препаратов, муколитических и отхаркивающих средств, назальных
деконгестантов и др.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ «Лечение лихорадки при острых
респираторных инфекциях у детей» (WHO, 1993) и отечественными
рекомендациями жаропонижающие препараты следует назначать, когда
температура у ребенка превышает 39,0˚С (измеренная ректально) или 38,5˚С
(измеренная субаксиллярно). Исключение составляют дети с риском
развития фебрильных судорог, тяжелым заболеванием легочной или
сердечно–сосудистой системы и дети первых 2–х мес. жизни. В настоящее
время только ибупрофен и парацетамол полностью отвечают критериям
высокой эффективности и безопасности в качестве жаропонижающих средств
[5].
Целью рациональной терапии кашля является разжижение мокроты, снижение
ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля.
Для этого используют лекарственные средства, стимулирующие отхаркивание
(фитопрепараты, щелочные растворы), и муколитики (бромгексин, амброксол,
ацетилцистеин и др.). Эти препараты улучшают мукоцилиарный клиренс и
тем самым способствуют уменьшению воспаления слизистых оболочек
респираторного тракта.
Насморк – наиболее частый симптом ОРЗ, отражающий преимущественную
гиперсекрецию и отек слизистой носа. С целью устранения этих неприятных
проявлений острой респираторной инфекции верхних
дыхательных путей у детей используются только местные деконгестанты
(оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, нафазолин и др.).
Увлажнению, очищению и промыванию слизистой оболочки полости носа у
детей также необходимо уделять пристальное внимание, т.к. они не всегда
могут самостоятельно очистить нос от вязкой слизи и густого
патологического содержимого, для этого рекомендуется использовать
солевые растворы.
Постоянно увеличивающийся арсенал средств, используемых при лечении ОРЗ,
охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный
процесс, и в последнее время врачи–педиатры к комплексной терапии ОРЗ
активно подключают иммунокорригирующие средства. Иммуномодуляторы
активируют неспецифические факторы противовирусной защиты
макроорганизма, тем самым облегчая течение респираторного заболевания и
предотвращая возможные осложнения.
Иммуномодуляторы могут использоваться как для профилактики новых
эпизодов респираторной инфекции, так и в комплексном лечении ОРЗ.
Иммуномодуляторы представляют собой неоднородную группу препаратов, они
могут быть бактериального или растительного происхождения, содержать
тимические гормоны, медиаторы иммунной системы или синтетические
вещества. Безусловно, синтетические иммуностимуляторы, препараты
тимического происхождения и некоторые другие обладают выраженными
эффектами на иммунную систему, однако решение о необходимости их
применения, особенно у детей, должно приниматься только после уточнения
типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких
клинико–иммунологических показаний. При этом сама терапия должна
проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом
контроле.
Наиболее широкое применение в педиатрическойпрактике
получили растительные препараты, бактериальные лизаты и их
синтетические аналоги, интерфероны и индукторы выработки интерферонов.
Назначение этих лекарственных средств не требует предварительного
иммунологического обследования, они характеризуются хорошей
переносимостью, имеются убедительные данные об их высоком
терапевтическом эффекте.
Из растительных средств можно использовать китайский лимонник,
жень–шень, левзею и др. Однако наиболее широко применяемыми препаратами в
мире являются растительные средства на основе эхинацеи пурпурной.
Врачи–педиатры уже давно широко используют в своей практике препарат на основе эхинацеи пурпурной – Иммунал® как натуральный лекарственный препарат для неспецифической профилактики ОРЗ.
Новый лекарственный препарат Иммунал® плюс С уникален по своему составу,
содержит комбинацию эхинацеи пурпурной и аскорбиновой кислоты (в 1 мл
раствора 46,5 мг высушенного сока эхинацеи пурпурной и 20,0 мг
аскорбиновой кислоты, не содержит спирта). Иммунал® плюс С может быть
назначен детям с 1–го года жизни, что немаловажно, т.к. количество
препаратов, используемых в раннем возрасте, весьма ограниченно.
Эхинацея пурпурная (Echinacea purpurea) богата полисахаридами и
фитостеринами, оказывающими стимулирующее действие на иммунную систему,
содержит макро– и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций,
молибден, серебро, кобальт, никель, барий, бериллий, ванадий, марганец.
Активные вещества сока свежесобранной эхинацеи при пероральном
применении оказывают неспецифическое иммуностимулирующее действие:
усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов, а также способствуют
выработке макрофагами цитокинов – интерлейкинов. При назначении
препаратов эхинацеи наблюдается повышение иммунорегуляторного индекса и
функциональной активности В–лимфоцитов, а также индукция синтеза
интерферона. Эффект эхинацеи отмечается в различных возрастных группах
при нарушении показателей иммунной системы. Повышая количество
лейкоцитов (гранулоцитов) и стимулируя фагоцитоз, активные вещества
препарата на основе эхинацеи подавляют рост и размножение
микроорганизмов. Кроме того, установлено противовирусное действие травы
эхинацеи пурпурной в отношении вирусов гриппа и герпеса. Под влиянием
арабиногалактанов макрофаги синтезируют интерферон, что обусловливает
противовирусный и противогрибковый эффект препаратов на основе эхинацеи.
Иммунал® плюс С содержит суточную дозировку витамина С (аскорбиновая
кислота), который является мощным антиоксидантом и защищает клетки от
повреждения свободными радикалами, образующимися при
инфекционно–воспалительных заболеваниях. Витамин С также необходим для
развития соединительной ткани, нормального протекания процессов
регенерации и заживления. Кроме того, витамин С играет важную роль в
обмене витамина Е в организме, синтезе L–карнитина, абсорбции железа, а
также во многих других процессах. Аскорбиновая кислота поддерживает
процессы кроветворения, обеспечивает устойчивость к различным видам
стресса и нормализует иммунный статус организма. Витамин С усиливает
иммунный ответ организма, способствуя повышению сывороточной
концентрации интерферона и защитных антител, усиливает фагоцитарную
активность, стимулирует активность нейтрофилов и моноцитов,
стабилизирует эпителиальные барьеры [7].
Изучению эффективности и безопасности препаратов эхинацеи как средств
профилактики и лечения ОРЗ посвящено более 230 клинических исследований.
В многочисленных экспериментальных исследованиях показано
иммуномодулирующее действие веществ, содержащихся в растениях рода
эхинацея, а также эффективность и безопасность эхинацеи как
лекарственного растения для профилактики и лечения ОРЗ. Наибольший
интерес из них представляет Кохрановский систематический обзор, в
котором был проведен анализ 16 рандомизированных контролируемых
исследований (15 – плацебо–контролируемых) с высоким качеством дизайна.
Анализ показал, что лекарственные препараты на основе эхинацеи пурпурной
обладают терапевтической эффективностью в раннем периоде ОРЗ, а
включение эхинацеи пурпурной в схему терапии ОРЗ позволяет сократить
продолжительность заболевания в среднем на 3 дня [8,9]. Также
исследователями было доказано, что при включении препаратов на основе
эхинацеи при первых признаках ОРЗ заболевание протекает в более легкой
форме, т.к. индекс выраженности симптомов был на 23% ниже в группе
пациентов, принимавших препарат эхинацеи (р<0,01), по сравнению с
контрольной группой [10]. В систематическом обзоре, специально
посвященном оценке безопасности препаратов на основе эхинацеи, сделан
вывод о благоприятном профиле их безопасности и хорошей переносимости
[11].
Согласно данным другого Кохрановского систематического обзора, в котором
был проведен анализ 15 исследований с участием 7045 пациентов,
применение витамина С в терапии респираторных инфекций способствует
снижению степени тяжести ОРЗ, уменьшению числа дней пропуска работы или
школы (р=0,02) [12].
Таким образом, учитывая данные международного опыта, можно рекомендовать
включение растительного препарата на основе эхинацеи и аскорбиновой
кислоты (Иммунал® плюс С) в качестве иммуномодулятора в комплексную
терапию ОРЗ у детей.
