За последние два десятилетия на детей обрушился шквал
компьютерных технологий, социально–экономических потрясений, массивной
рекламы, появились проблемы ранней трудовой занятости у
старшеклассников. Проводимое изменение системы образования, часто
неадекватное физиологическим возможностям растущего детского
организма, значительное увеличение учебных нагрузок, ликвидация
доступных эффективных форм физического воспитания, ухудшение питания
школьников, учащение случаев курения, употребления алкогольных и
тонизирующих напитков привели к негативным сдвигам в физическом и
психоэмоциональном состоянии, повышению уровня невротизации и, как
результат, к снижению социальной адаптации школьников. Это потребовало от ребенка напряжения адаптационно–компенсаторных механизмов, что оказалось многим не под силу. Расстройства адаптации широко представлены в детской
популяции и часто (до 25% всех психических расстройств) встречаются в
педиатрической практике [1,7,10,22,24,30]. Увеличилось количество жалоб детей на функциональные расстройства организма: головные боли, боли в животе, нарушение
сна, повышенную утомляемость, снижение успеваемости. Только частота
головной боли напряжения у школьников составляет от 28–52% [5,26,27], и
она нередко является показателем снижения их адаптационно–компенсаторных возможностей, сигналом дисфункции отдельных органов и систем организма.
Термин «адаптация» является биологическим понятием применительно ко всем
живым организмам и употребляется в двух значениях: как свойство,
приобретенное в ходе эволюции, способствующее сохранению жизни,
потомства и самого вида, и как сам процесс приобретения такого свойства.
Применительно к человеку адаптация – это
морфофизиологические и психологические приспособительные реакции
организма к меняющимся конкретным условиям существования, направленные
на сохранение гомеостаза и социальной деятельности. Выделяют разные виды
адаптации: физиологическая (адаптация к высоте, невесомости, адаптация
глаза, слуховая адаптация и т.д.) и социально–психологическая (семейная,
школьная, производственная и т.д.).
В данной статье речь пойдет о нарушениях социально–психологической адаптации, или психической дезадаптации, у детей.
Непосредственное участие в адаптации организма к меняющимся условиям
внешней и внутренней среды, регуляции ответа на любые стрессовые
воздействия принимает вегетативная нервная система (ВНС) во
взаимодействии с лимбической системой, корковыми структурами и рядом
эндокринных желез (гипофиз, надпочечники и др.). Функции лимбической
системы тесно связаны с контролем настроения и аффектов и зависят от
состояния медиаторов ЦНС, в частности моноаминов. Внешние раздражители,
поступающие из окружающей среды, провоцируют активность лимбической
системы, что вызывает определенные эмоциональные реакции: тревожность,
испуг, страх и т.д., которые при нарушении адаптации
принимают затяжной характер. Последствия таких изменений проявляются в
дисфункции ВНС, которая контролирует внутреннюю активность функций
организма на подсознательном уровне. При стрессах наряду с высокой
активностью симпатической нервной системы повышается активность гипофиза
и надпочечников, усиливается катаболизм, происходит мобилизация
энергетических ресурсов, соответствующие сдвиги гомеостаза,
сердечно–сосудистой, дыхательной и других систем. Равновесие между
организмом и окружающей средой, достигнутое в процессе социальной
адаптации, не представляет собой статичное состояние. Легкие сдвиги на
гомеостатическом, соматовегетативном, эмоциональном и поведенческом
уровнях являются нормальной реакцией приспособления организма к
изменению стереотипов и носят кратковременный характер. Сохраняющиеся
после этих сроков реакции приспособления уже могут быть отнесены к нарушениям или расстройствам адаптации.
Дезадаптация может возникнуть вследствие кратковременных и сильных
воздействий среды на человека или под влиянием менее интенсивных, но
продолжительных стрессов [6,7,11,14,21]. В детском возрасте в качестве
стрессовых факторов чаще всего выступают неблагоприятные условия в семье
(утрата близких, асоциальные семьи, холодные, жестокие взаимоотношения,
неполная семья и т.д.), приводящие к эмоциональной депривации. У детей
старшего возраста и подростков помимо этих причин стрессовые ситуации
связаны с конфликтными взаимоотношениями с родителями, сверстниками,
учителями. В группах детей, которые живут в сложных бытовых условиях
(например, проживание в небезопасном, неблагополучном месте) или
сталкиваются с медицинскими проблемами, стихийными бедствиями,
расстройства адаптации были диагностированы у 40–50% из них. Важную роль
в возникновении адаптационных расстройств играет индивидуальная
предрасположенность, или биологическая уязвимость, которая зависит от
генетических факторов. Немаловажное значение имеют также недостаточность
формирования возрастных социальных навыков, отсутствие индивидуального
опыта, трудности приспособляемости, социальное происхождение, пол.
Отмечено, что представители женского пола подвержены более высокому
риску расстройств адаптации, чем мужского, даже в детском возрасте
[1,6,10,16,19].
Адаптационные расстройства являются дезадаптивной реакцией организма на
отчетливо обнаруживаемый психосоциальный стресс, обычно диагностируются
после первого месяца действия стресса и продолжаются до 6 мес.
[15,17,19]. Расстройства, как правило, прекращаются вскоре после того,
как заканчивается действие стресса или же, если стресс остается,
достигается новый уровень адаптации. Сохраняющиеся после 6 мес.
эмоциональные и соматовегетативные нарушения уже относятся к посттравматическим стрессовым расстройствам или соматоформным (психосоматическим) расстройствам.
Расстройства адаптации необходимо отграничивать также от острых реакций
на стресс (например, авария, смерть близких, стихийное бедствие и др.). В
отличие от аффективно–шоковых реакций психогенные, стрессогенные
факторы при расстройствах адаптации не являются острыми, неожиданными, а
растянуты по времени, в результате чего они становятся доступными
личностной переработке и подвергаются влиянию механизмов психологической
защиты. Разделение указанных состояний по хронологическому признаку в
достаточной степени условно, поскольку в их генезе и клинической картине
много сходных проявлений. В случае доминирования отчетливых и
устойчивых депрессивных симптомов, тревоги, страхов или поведенческих
нарушений они должны квалифицироваться как «эмоциональные расстройства и
расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом
возрасте», «расстройства настроения» или «тревожно–фобические
расстройства» [15,17]. Расстройства адаптации включены в рубрику F43.2.
Согласно МКБ–10 и DSM–1Y, это состояния субъективного дистресса и
эмоциональных нарушений, препятствующие социальному функционированию и
продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному
изменению в жизни, стрессу. Таким образом, расстройства в этой рубрике
могут рассматриваться как нарушенные приспособительные реакции на
пролонгированный стресс, в том смысле, что они препятствуют действию
механизма успешной адаптации и поэтому ведут к нарушенному социальному
функционированию.
В структуре нарушений адаптации вегетативные (соматические) синдромы,
как правило, сочетаются с депрессивными, тревожными и поведенческими
симптомами. В зависимости от их комбинаций в МКБ–10 выделяется несколько
вариантов расстройств адаптации с дополнительным четвертым знаком.
Несмотря на отнесение этих состояний к психиатрической категории, дети с
подобными жалобами обращаются прежде всего к педиатрам и детским
неврологам. Клинические проявления дезадаптации крайне вариабельны.
Наиболее частыми у взрослых и детей являются депрессивные, тревожные,
соматовегетативные и смешанные симптомы. К ним относятся: подавленное
настроение, грусть, тревога или беспокойство; чувство неспособности
справиться с поставленными жизненными или профессиональными задачами,
планировать свое будущее; ощущение невозможности продолжать повседневную
деятельность или учебу в текущей ситуации и связанные с этим
расстройства поведения. Тревожность нередко проявляется диффузным,
крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего–то,
ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью,
плаксивостью. На фоне пониженного настроения отмечаются ограничение
привычных интересов, желаний, умственное и физическое истощение,
снижение концентрации внимания, ухудшение памяти.
Очень часто у детей психопатологические симптомы скрываются за «фасадом»
массивной вегетативной дисфункции [1,7,10,16,22,24]. Постоянно
переживаемые детьми дошкольного и школьного возраста эмоциональные
стрессы нередко приводят к психосоматическим расстройствам: головным и
абдоминальным болям, кардиалгиям, артралгиям, расстройствам дыхания,
тахикардии, неприятным ощущениям во всем теле, по поводу которых дети
часто обследуются в соматических стационарах. Решающим в диагностике и
лечении расстройств адаптации является умение врача распознать помимо
соматических расстройств психопатологические симптомы.
Степень выраженности нарушений адаптации у детей зависит от возраста и
уровня зрелости ребенка: физической, психической и социальной.
Двусторонняя связь между психикой и телом в детском возрасте значительно
теснее, чем предполагают. Чем младше дети, тем эта связь очевиднее.
Фактически каждый больной ребенок, страдая от соматических заболеваний,
одновременно страдает и от нервно–психических расстройств: реакция на
болезнь, прием лекарств, уколы, изменения жизненного стереотипа, в ряде
случаев, на госпитализацию. Для детей раннего возраста характерен
соматовегетативный уровень реагирования, что проявляется расстройствами
сна, приема пищи, снижением веса, частыми заболеваниями и т.д. При
дезадаптации у детей нередко в сочетанном или изолированном виде
отмечаются неврозоподобные и невротические расстройства: неврозы
навязчивых состояний и движений (тики, покашливание, нарушение ритма
дыхания, обкусывание ногтей и т.д.), нарушения темпа речи (запинки),
заикание, энурез, нарушения сна, аппетита. Часто развиваются
астенические состояния (низкая работоспособность, повышенная
утомляемость и т.д.), снижение иммунитета. Для расстройств адаптации
характерно развитие поведенческих нарушений и патологических реакций,
клинические проявления которых во многом определяются возрастом. Детям
дошкольного и школьного возраста преимущественно свойственны реакции
активного и пассивного протеста (оппозиции), отказа, уходы из дома,
мутизм. Реакции протеста нередко протекают в форме нарушения
соматовегетативных функций (рвота, энурез, энкопрез, отказ от еды),
часто в сочетании с расстройствами поведения. Реже возникают реакции
имитации, компенсации и гиперкомпенсации. Для подростков более
характерны реакции эмансипации, группирования. Это стремление
высвободиться из–под опеки родных, воспитателей и всех взрослых
выражается в форме скрытого или открытого сопротивления порядкам,
попытках уйти от контроля, в аномальных увлечениях [7,10,16,24,25].
Наиболее уязвимы к расстройствам адаптации дети в периоды возрастных
кризисов (3–4 года, 7–8 лет, пубертатный возраст), которые совпадают с
изменением жизненного стереотипа детей: поступление в детский сад,
школу, колледж и др. Глубокие физические, гормональные, психологические и
социальные изменения, которые происходят в пубертатный период, также
нередко сопровождаются расстройствами адаптации. Стрессогенным фактором
для детей во многих случаях оказывается отрыв от семьи в связи с
поступлением ребенка в детский сад и школу [3,11,14,21,28]. В настоящее
время семья стала нуклеарной, т.е. состоящей из одного ребенка и
родителей, часто неполной. В связи с этим у ребенка, ограниченного
рамками семьи, меньше возможностей приспособиться к жизни вне семьи,
особенно если он не посещал детский сад. Период школьного обучения – это
качественно новый этап социализации детей. Это не только новые
контакты, отношения, обязанности, новый статус ученика, но и
принципиально новые условия деятельности, большие физические (прежде
всего статические), эмоциональные и умственные нагрузки. Оптимальным для
поступления в школу считается возраст не 6 лет (на 1 сентября), а 6,5–7
лет. Год, отделяющий 6–летнего ребенка от 7–летнего, очень важен для
физического, функционального и психического развития. По мнению
психологов, именно в это время формируются многие психологические
новообразования: механизмы регуляции поведения, ориентация на социальные
нормы и требования, самооценка и т.д. Интенсивно созревает кора
головного мозга, развиваются все познавательные функции (прежде всего,
организации и произвольной регуляции деятельности). Наиболее сложный
период психологической и физиологической адаптации первоклассников
продолжается 4–6, а у ослабленных – до 8 нед. [18,19,20,25].
Проблемы, возникающие у детей в связи с обучением, получили общее
название, предложенное психологами и педагогами, школьной дезадаптации
(ШД). К числу основных ее первичных внешних признаков и врачи, и
педагоги, и психологи единодушно относят затруднения в учебе и различные
нарушения школьных норм поведения. Существует несколько подходов в
трактовке понятия школьной дезадаптации разными специалистами:
медико–биологический, патопсихологический, рассматривающий ШД как
патологическое развитие личности, и социально–педагогический подход, при
котором в основе проблем рассматривают нарушение взаимодействия между
личностью ребенка и школьной средой [12,13,20,21,23]. Некоторые
психиатры предлагают использовать термин «школьная дезадаптация» в
значении «процесс снижения и нарушения способности ребенка к обучению
вследствие несоответствия условий и требований учебного процесса,
ближайшей социальной среды его психофизиологическим возможностям и
потребностям» [12,13,20,24].
Большинство исследователей сходятся во мнении, что ШД – сложный
многофакторный процесс, имеющий как медико–биологические, так и
социально–психолого–педагогические основы [4,9,13,14,21,25,28]. В его
структуре выделяют три основных компонента: когнитивный (неуспеваемость в
обучении предметам по программам, соответствующим возрасту и
способностям ребенка), эмоционально–личностный (нарушение
эмоционально–личностного отношения к обучению, учителям, жизненной
перспективе, связанной с учебой) и поведенческий (повторяющиеся,
некорригируемые нарушения поведения). Относительный вклад психических и
психоневрологических заболеваний достаточно высок и составляет примерно
50%. Это дети с минимальной мозговой дисфункцией, синдромом
гиперактивности и дефицитом внимания, эмоциональными расстройствами,
расстройствами адаптации, когнитивными нарушениями, аномалиями личности.
Нередко ШД выступает маркером психических заболеваний в виде «школьной
фобии» или школьного невроза, депрессивных расстройств, поэтому при
длительной ШД целесообразно искать изначальную ее причину [2,4,9,21,25].
ШД может являться как причиной возникновения нервно–психических
расстройств, так и одним из ее клинических проявлений [3,6,11,16,19].
Своевременное выявление личностно–характерологических особенностей у
школьников и соответствующая коррекция смогли бы предотвратить
отрицательные реакции тех детей, которые из–за незрелости,
безответственности, безынициативности или неустойчивости нервной системы
еще не готовы к школе.
При постановке проблемы лечения расстройств адаптации приходится
считаться с размытостью самого понятия, быстрым переходом в
психосоматические расстройства, а также тесной связью с психогенными
реакциями. Основным принципом лечения расстройств адаптации является
комплексный [1,7,11,16,20,25,27,29,30] подход, т.к. симптоматическое
лечение дает временный эффект. Патогенетическая терапия состоит в
нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны
мозга, гипоталамуса и внутренних органов. Она опирается на
индивидуальный подход и включает комплексную медикаментозную терапию с
воздействием на соматический и психический компоненты расстройства и
психологическую или психотерапевтическую коррекцию. В случае
преобладания психогенных влияний на больного следует, по возможности,
устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых
ситуаций (нормализация семейно–бытовых отношений, профилактика и
устранение конфликтных взаимоотношений в коллективе). Часто наиболее
эффективна комбинация вмешательств, направленных на ребенка и его семью,
а также системных психолого–педагогических мероприятий.
Медикаментозная терапия в первую очередь зависит от ведущей симптоматики
и ее выраженности. В случае преобладания тревожных расстройств, включая
школьную фобию, применяются препараты с седативным действием, в
частности растительные средства: валериана, пустырник, мелисса, пион и
др., или транквилизаторы, которые оказывают мощное влияние на ЦНС,
сердечно–сосудистую систему и способны помимо анксиолитического давать
антиаритмический, гипотензивный и обезболивающий эффекты, купировать
перманентные вегетативные нарушения. Транквилизаторы снимают чувство
тревоги, страха, эмоциональной и психической напряженности (длительность
терапии – 2–3 нед.). Антидепрессанты уменьшают чувство тревоги и
проявления депрессии. «Вегетативные корректоры» – беллоид, белласпон,
беллатаминал, нормализуют функцию обоих отделов вегетативной нервной
системы. Адреноблокаторы снижают повышенную активность
симпатоадреналовой системы. Для улучшения энергетических процессов в
головном мозге и церебрального кровотока назначают нейрометаболическую
терапию и вазоактивные цереброкорректоры (ноотропы, винпоцетин,
циннаризин и др.). Показано назначение адаптогенов, оказывающих
тонизирующее действие на ЦНС, метаболические процессы, иммунную систему и
организм в целом.
Особое место в профилактике и терапии нарушений адаптации должны
занимать препараты магния, органические соли которого давно применяются в
психоневрологической, акушерской и кардиологической практике. Магний –
незаменимый элемент в триаде «кальций–фосфор–магний», обмен которых
тесно взаимосвязан. Магний является катализатором более 350
ферментативных процессов, принимает участие в энергетическом обмене,
синтезе АТФ, обмене углеводов, регулирует гликолиз, уменьшает накопление
лактата, участвует в построении костной ткани, обеспечивает
функциональную способность нервной и мышечной ткани. Магний является
природным транквилизатором и не обладает побочными действиями,
характерными для антидепрессантов и транквилизаторов. Препараты магния
способствуют выраженному снижению возбудимости нервной ткани, в том
числе и ВНС, и как следствие, улучшению регуляции функции внутренних
органов. В период роста организма, особенно в периоды ростовых
«скачков», во время болезни и выздоровления, при стрессах, физических и
умственных нагрузках потребность организма в магнии увеличивается.
Эпидемиологические исследования [8] показали, что у 75–80% населения
обнаруживается дефицит магния, а это означает, что нарушения адаптации
развиваются на фоне гипомагниемии, утяжеляя имеющиеся расстройства.
Клинически дефицит магния проявляется в повышенной нервной возбудимости,
напоминающей симптомы дезадаптации (тревожность, неконтролируемое
раздражение, страхи, беспокойство, двигательная расторможенность),
снижении концентрации внимания, чувстве усталости, умственного
переутомления. При дефиците магния часто нарушается сон, появляются
головные боли, боли и спазмы в мышцах, аритмии.
Препарат Магне В6 является эффективной лекарственной формой для лечения и
профилактики расстройств адаптации и дефицита магния. В сочетании с
витамином В6, который необходим для нормального функционирования ЦНС,
магний лучше усваивается в кишечном тракте, проникает и удерживается
внутри клетки. Ампульная форма Магне В6 обеспечивает повышение уровня
магния в плазме крови в течение 2–3 ч, что важно для быстрой ликвидации
магниевого дефицита, и может применяться у детей с первого года жизни
[31]. В то же время особого внимания заслуживает препарат Магне В6
Форте, каждая таблетка которого содержит 618,43 мг цитрата магния, что
соответствует 100 мг магния (Mg2+). Такое содержание магния позволяет
проводить лечение препаратом у детей старше 6 лет по простой схеме: 2–4
таблетки в сутки, разделенные на 2–3 приема во время еды [32].
Практически полная утилизация цитрата (превращение в углекислый газ и
воду) делает его идеальным переносчиком магния [33].
Таким образом, в связи с большой распространенностью расстройств
адаптации у детей эта проблема относится к наиболее актуальным в детской
психиатрии, психологии и педагогике. Своевременное выявление
психической дезадаптации, комплексное лечение и междисциплинарное
взаимодействие могут предупредить патологическое развитие личности и
переход в психосоматические расстройства.
