Главная » 2013»Октябрь»28 » Роль системных и местных препаратов в лечении различных форм отита у детей и подростков
17:07
Роль системных и местных препаратов в лечении различных форм отита у детей и подростков
Разные формыотита встречаются у детей достаточно часто. Одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста является острый средний отит [1]. Он возникает чаще всего как осложнение ОРВИ, особенно у часто и длительно болеющих детей,
имеющих воспалительные заболевания (в том числе и хронические) полости
носа и носоглотки. Наиболее частый путь распространения инфекции в
полость среднего уха – ринотубарный. Предрасполагают к этому особенности
строения слуховой трубы (короткая и широкая) и отсутствие полноценного
иммунного ответа. У детей грудного возраста к предрасполагающим факторам относят и большей частью лежачее положение ребенка (при этом причиной отита может стать попадание смеси или грудного молока в среднее ухо).
Острое воспаление среднего уха возникает у 18–20% детей, болеющих ОРВИ. В течение первого года жизни хотя бы один эпизод острого среднего отита диагностируют у 62% детей, а у 17% отит
повторяется до 3–х раз. К 3–летнему возрасту острый средний отит
переносят 83%, к 5 годам – 91%, а к 7 – 93% детей. Почти у каждого
пятого (18%) ребенка с острым средним отитом регистрируют тяжелое или
осложненное течение заболевания [2].
Учитывая приоритетность обращения и ведения больных с ОРВИ врачом–педиатром, нелишне еще раз напомнить, какие формы отита встречаются и каковы принципы их лечения.
В большинстве своем врачи–педиатры не владеют методикой отоскопии (а
точный диагноз ставится только после осмотра структур наружного и
среднего уха), поэтому ориентируются они в основном на клинические
проявления, которые могут быть неспецифичны, особенно у детей грудного и
раннего возраста, и на наличие/отсутствие выделений из уха. Очень часто
используется педиатрами симптом Ваше (оценка наличия/отсутствия
болезненности при надавливании на козелок), но особой клинической
значимости он не имеет.
Существуют следующие формы отита. Средний отит может
быть острым и хроническим, здесь, безусловно, будут полезны данные
анамнеза. Острый средний отит может быть перфоративным или
неперфоративным. Этот момент принципиально важен, т.к. ряд препаратов
противопоказаны для введения при наличии перфорации барабанной
перепонки. Как узнать об этом врачу–педиатру? Еще раз напомним, что
только отоскопия поможет в постановке правильного диагноза. Признаками
перехода в перфоративную форму острого среднего отита
могут быть некоторое улучшение состояния больного (уменьшение болевого
симптома, снижение температуры) и/или появление гнойного отделяемого из
наружного слухового прохода.
Важно помнить об осложнениях острого среднего отита, которые могут
развиться молниеносно, особенно у детей грудного и раннего возраста.
Поэтому даже подозрение на острый средний отит в этой возрастной
категории является показанием к назначению системных антибактериальных препаратов.
Отсутствие положительной клинической динамики, появление припухлости в
заушной области/ сглаженности заушной складки/ оттопыренности ушной
раковины могут говорить о начинающемся отоантрите или мастоидите
(зависит от возраста ребенка) и должны служить основанием к немедленной
госпитализации. Осложнения острого среднего отита могут быть и
внутричерепными (менингит, абсцесс мозга).
Если лечение начато своевременно и правильно, в подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. К медикаментозному консервативному лечению
острого среднего отита относят: использование топических деконгестантов
(уменьшение отека слизистой оболочки полости носа и носоглотки,
восстановление проходимости слуховой трубы), системные антибактериальные препараты
(особенно у детей раннего возраста), туалет слухового прохода (при
наличии оттока из полости среднего уха) и топическое введение
лекарственных средств в наружный слуховой проход (для этого используются
марлевые/ватные турунды или капельное введение). Желательно, чтобы
вводимое лекарственное средство (особенно при перфоративных формах) имело температуру, максимально приближенную к температуре тела пациента.
Выделения (в том числе и гнойные) в наружном слуховом проходе могут быть
и при наружном отите. И поэтому еще раз подчеркнем, что лишь проведение
отоскопии поможет поставить правильный диагноз. Наружный отит имеет две
формы – локальную (фурункул) и диффузную. Ранее считалось, что пик
встречаемости наружного отита приходится на летний период, но сейчас
расширение географии и сезонности поездок россиян, в том числе с
маленькими детьми, поколебало незыблемость этого утверждения. Различные
формы острого среднего отита встречаются в течение всего года, но в
период сезонного подъема заболеваемости повышается и их число, и наличие
осложненных форм.
Каковы наиболее частые возбудители различных форм отита у детей?
Как видно из таблицы 1, различные формы отита вызваны в
основном бактериальной флорой. Также встречается и грибковое поражение,
которое может быть как первичным, так и возникнуть на фоне
длительного/бесконтрольного применения системных или топических антибактериальных препаратов. Согласно данным литературы [6], факторы, провоцирующие развитие различных форм грибкового отита, могут быть представлены в порядке, указанном в таблице 2.
Настораживающим является тот факт, что ведущей причиной (38,02%)
развития наружного грибкового отита является рутинная гигиеническая
процедура, а следующим по частоте встречаемости (16,05%) – попадание
воды в ухо, как правило, при посещении плавательного бассейна и/или
купании в открытых природных водоемах (о всесезонности данных
мероприятий мы уже упоминали выше). Реже причинами развития наружного
грибкового отита служат: механическое удаление серных масс из наружного
слухового прохода (7%), использование наушников слухового аппарата и
других электронных устройств (4,44%), местное использование различных лекарственных средств (антибиотики (1,5%), антисептики (1%)).
Какие же препараты наиболее часто используются для
эндоаурального введения (табл. 3)? Учитывая многообразие возбудителей
отита, частую встречаемость микст–инфекции (аэробы–анаэробы) врачу для
проведения успешной терапии необходимо быть уверенным в чувствительности
возбудителей к проводимой антибактериальной терапии (как к системной, так и к местной),
поскольку она часто проводится эмпирически. В литературе есть данные о
минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактериальных компонентов
различных ушных капель (табл. 4).
Эти данные особенно важны при выборе препарата для пациентов с
хроническим течением наружного или среднего отита, т.е. в случае, когда
врач знает о возбудителе на основании результатов многократно
проведенных бактериологических исследований. Например, в случае, если
заболевание вызвано P. aeruginosa, наименьшими МПК обладают
ципрофлоксацин и полимиксин В, МПК ципрофлоксацина минимальна и в случае
S. epidemidis – основного возбудителя. Если говорить о H. influenzae
как основном патогене, то МПК обладают хлорамфеникол, ципрофлоксацин и
полимиксин В.
Говоря о топических антибактериальных препаратах, тем более в случае их
использования при перфоративных формах отита, когда препарат может
попасть к структурам не только среднего, но и внутреннего уха,
необходимо помнить об их ототоксическом действии. Наименее
ототоксическими считаются хлорамфеникол и фторхинолоны. Использование
фторхинолонов в педиатрической практике ограничено. Хлорамфеникол входит
в состав препарата Кандибиотик.
В практике врача–педиатра симптомом, наиболее беспокоящим пациента и
заставляющим подумать об остром отите, будет боль в ухе. И именно
обезболивающего эффекта в первую очередь ждут родители и сам пациент от
ушных капель. Какие именно средства для местного
применения могут использоваться в данном случае? Это могут быть
препараты, содержащие противовоспалительный компонент, их достаточно
много, но только некоторые из них могут использоваться в педиатрической
практике. Собственно обезболивающий компонент (лидокаин) присутствует
лишь в таких препаратах, как Кандибиотик, Отипакс, Анауран. При этом
Кандибиотик занимает особое место среди всех топических лекарственных
средств, используемых при лечении отита.
Уникальность препарата Кандибиотик заключается в том, что он является
единственным препаратом из ушных капель, содержащим помимо анестетика
еще и антибиотик, противоспалительный и противогрибковый компонент.
Кандибиотик разрешен для применения у детей начиная с 6–летнего
возраста. В состав препарата Кандибиотик входят антибиотик широкого
спектра действия (хлорамфеникол), клотримазол, беклометазон и лидокаин.
Сбалансированный подбор активных компонентов препарата (в 1 мл препарата
Кандибиотик содержится: хлорамфеникола – 50 мг, беклометазона
дипропионат (безводного) – 0,25 мг, клотримазола – 10 мг, лидокаина
гидрохлорида моногидрата (в пересчете на лидокаина гидрохлорид) – 20 мг)
позволяет добиваться оптимального проявления терапевтического эффекта
(антибактериальный, противогрибковый, противовоспалительный и
обезболивающий). Это обусловило возможность использования препарата
Кандибиотик с высокой лечебной результативностью при таких состояниях,
как острый диффузный наружный отит, острый средний отит, хронический
отит в стадии обострения, состояние после хирургических вмешательств на
ухе. Рекомендован следующий режим дозирования препарата Кандибиотик: по
4–5 капель в наружный слуховой проход до 3–4 раз/сут. Курс лечения
– 7–10 дней. Препарат характеризуется хорошей переносимостью. Побочные
эффекты (зуд, жжение в месте нанесения препарата, аллергические
реакции), как правило, встречаются редко.
Также хочется напомнить, что в ряде случаев при отите нельзя ограничиваться только местной терапией. При этом показаниями к назначению системных антибактериальных препаратов являются следующие состояния:
• острый средний отит (подтвержденный или предполагаемый) у детей первых 6 мес. жизни;
• подтвержденный острый средний отит у детей первых 2 лет жизни;
• среднетяжелое и тяжелое течение острого среднего отита;
• наличие осложнений.
Различные формы отита часто встречаются у детей. Препарат Кандибиотик
можно считать препаратом выбора при наружном и неперфоративном среднем
отите у детей старше 6 лет.
