Главная » 2013»Октябрь»28 » Взгляд педиатра на ринит у детей. Подход к терапии деконгестантами
17:05
Взгляд педиатра на ринит у детей. Подход к терапии деконгестантами
Ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа – можно считать наиболее часто встречающимся заболеванием у детей. По данным разных авторов, за последние годы частота заболеваний носа и околоносовых пазух у детей
составляет 35–37%, из них 50% переходит в хроническую форму. Ежегодно
число таких больных увеличивается на 1,5–2% [Лопатин А.С., Овчинников
А.Ю., Свистушкин В.М. и соавт., 2003].
В этиологии острого ринита ведущее значение имеют
вирусы, тропные к респираторному эпителию, которые вызывают острое
воспаление слизистой оболочки носа. К этим вирусам относятся:
аденовирус, риновирус (более 90 серотипов),
коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус,
синцитиальный респираторный вирус. Слизистая оболочка полости носа
является первым барьером на пути инфекционных агентов, она реагирует на
изменения окружающей среды (перемена температуры, сухость или влажность
воздуха, запыленность, раздражающие запахи и т.д.). Важную роль играет
также переохлаждение организма, в результате которого нарушаются
защитные нервно–рефлекторные механизмы, что приводит к активации
сапрофитирующей флоры в полости носа и развитию вторичного
иммунодефицитного состояния и воспаления. В норме микроорганизмы
адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой
секреторными клетками поверхностного эпителия, и выводятся благодаря
колебательным движениям ресничек однослойного многорядного мерцательного
эпителия слизистой оболочки – так называемому мукоцилиарному клиренсу.
При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус
проникает в клетку, где происходит освобождение его нуклеиновых кислот
от белковой оболочки. В клетке созревают зрелые вирионы, которые выходят
одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется вторичная
инфекция – бактериальная флора. Целостность слизистой оболочки
нарушается, она становится проницаемой для вирусов и постоянно
вегетирующей в верхних дыхательных путях условно–патогенной
бактериальной микрофлоры. Именно в силу незрелости адаптивных систем дети, особенно раннего возраста, так часто болеют ринитами.
Острый ринит (ОР) протекает с нарушением носового
дыхания вследствие отека слизистой оболочки полости носа, а также
повышенного отделения секрета. Дети раннего возраста,
особенно первого года жизни, в связи с физиологическими особенностями
строения носоглотки значительно тяжелее переносят нарушение носового
дыхания. Относительно большой язык, занимающий почти всю полость рта, не
позволяет им дышать ртом при возникновении отека носовых ходов.
Нарушение носового дыхания затрудняет процесс кормления: ребенок не
может сосать, вынужден часто прерываться, заглатывает воздух, вследствие
чего появляются срыгивания, метеоризм, ухудшение сна и нарушение общего
состояния [Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика // Научно–практическая программа Союза педиатров
России – М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка,
2002]. Для облегчения дыхания дети рефлекторно запрокидывают голову
(ложный опистотонус), увеличивая тем самым пространство между корнем
языка и задней стенкой глотки. Из–за общности путей оттока венозной
крови от полости носа и синусов твердой мозговой оболочки может
повышаться внутричерепное давление. Это проявляется в повышенном
беспокойстве ребенка, напряжении большого родничка. Кроме этого,
учитывая анатомические и физиологические особенности носовой полости и
прилегающих структур, у детей, особенно раннего возраста, повышается
вероятность развития острого воспаления среднего уха, синусита,
фарингита, трахеобронхита, пневмонии.
Таким образом, возникновение ринита как у детей первого
года жизни, так и у более старших требует восстановления нормальной
назальной проходимости, т.е. устранения отека слизистой оболочки полости
носа. Все это является основанием для симптоматической терапии, помогающей восстановить носовое дыхание.
Отек с выраженной блокадой носового дыхания является также ведущим
симптомом аллергического ринита (АР). Аллергический ринит –
IgЕ–обусловленное воспаление слизистой оболочки носа, проявляющееся
комплексом симптомов в виде чихания, зуда, ринореи и заложенности носа,
иногда головной боли, нарушения обоняния, конъюнктивита. В последние
годы АР как проблема приобретает большую значимость из–за высокого роста
его распространенности среди населения (от 10 до 40%), особенно в
детской популяции. Частота заболеваемости АР среди детей достигает 40%.
Распространенность АР у детей в России составляет от 9,8 до 34% в разных
регионах и из года в год возрастает [1].
Нередко в первые годы симптомы, которые появляются при развитии АР,
расценивают как симптомы острого ринита, т.к. при АР могут наблюдаться и
общие неспецифические симптомы, такие как слабость, недомогание,
раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение
концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, нарушение сна,
подавленное настроение. Чаще всего начало АР относится к 2–3 годам
жизни, что связано в некоторой степени с расширением контактов ребенка с
новыми аллергенами (посещение детского сада). Пик заболеваемости АР
приходится на 4–летний возраст.
Данные современных исследований показывают, что у детей раннего возраста
существует выраженная взаимосвязь между двумя процессами: инфекционным и
аллергическим. В большинстве случаев любой инфекционный воспалительный
процесс в полости носа, в том числе ринит, протекает у таких детей как
инфекционно–аллергический. Объясняется это многими причинами, в
частности тем, что в раннем детском возрасте существует физиологический
избыток IgE на слизистой оболочке полости носа при дефиците IgА [2]
(рис. 1).
При лечении маленьких пациентов цели врача и родителей совпадают (табл.
1), но для врача также важно, чтобы родители правильно выполняли его
назначения, тогда и общая цель будет достигнута.
Лечение как ОР, так и АР направлено на уменьшение местной воспалительной
реакции и восстановление назальной проходимости. С этой целью
используют местно сосудосуживающие средства (деконгестанты), которые
устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают носовое
дыхание, что препятствует возникновению стеноза естественных отверстий
околоносовых пазух и тем самым предупреждает развитие синусита.
Кроме того, при АР также активно используют:
• глюкокортикостероидные препараты (местного действия, которые разрешены
в детской практике с 2– летнего возраста, реже – системного действия);
• антигистаминные препараты (системного и местного действия);
• блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
• антихолинергические препараты (местного действия).
Сосудосуживающие препараты, или деконгестанты, вызывают
вазоконстрикцию слизистой оболочки полости носа, т.е. обратимый спазм
гладкой мускулатуры сосудистой стенки. С одной стороны, деконгестанты
при местном применении способствуют уменьшению отека и гиперемии
слизистой полости носа, уменьшают количество отделяемого секрета,
облегчают носовое дыхание. Рациональное использование деконгестантов
при ринитах предотвращает развитие таких осложнений, как синусит,
аденоидит, острый средний отит, что объясняется купированием
гиперсекреции, снижением отека слизистой носа и нормализацией дренажа
параназальных синусов. Кроме этого, уменьшение отека слизистой носа
препятствует обструкции слуховой трубы, уменьшая риск развития
евстахиита, а в дальнейшем и среднего отита. Таким образом, применение
сосудосуживающих препаратов позволяет быстро купировать клинические
проявления воспаления слизистой носоглотки, что не только улучшает
самочувствие, но и при рациональном использовании предупреждает развитие
возможных осложнений.
С другой стороны, необходимо помнить, что у детей повышена чувствительность к назальным деконгестантам
в связи с высокой резорбционной способностью слизистой оболочки
носоглотки. И тогда превышение дозы, концентрации препарата, кратности
введения и длительности использования легко приводят к нежелательным
последствиям, таким как: выраженный отек в полости носа, назальная
гиперреактивность, изменение гистологического строения (ремоделирование)
слизистой оболочки, т.е. развитие медикаментозного ринита. Но если
топические деконгестанты использовать кратковременными
курсами (не более 7 дней), то это не приведет к функциональным и
морфологическим изменениям в слизистой оболочке.
На фармацевтическом рынке в настоящее время существует огромное
количество сосудосуживающих препаратов. Что же выбрать из всего их
многообразия, на каком препарате остановиться? В отличие от других
препарат Виброцил представляет собой комплексный двухкомпонентный
назальный деконгестант. В состав препарата Виброцил входят 2 активных
вещества: фенилэфрин и диметиндена малеат (рис. 2).
Фенилэфрин – симпатомиметик, оказывает умеренное сосудосуживающее
действие за счет стимуляции α1–адренорецепторов венозных сосудов
слизистой оболочки носа, тем самым устраняя отек слизистой оболочки носа
и его придаточных пазух.
Диметинден – блокатор гистаминовых H1–рецепторов. Оказывает противоаллергическое и антиэкссудативное действие.
Виброцил применяется местно и не снижает активность мерцательного
эпителия слизистой оболочки носа. рН препарата Виброцил близок к
естественному рН слизистой оболочки носа и имеет сходную изотоничность;
при отмене не вызывает реактивной гиперемии, благодаря чему может
применяться до 2–х нед., т.е. дольше других деконгестантов.
Препарат начинает действовать через 5 мин., к 30–й мин. назальная
резистентность снижается в 3 раза, достигая максимального эффекта к 60–й
мин. Продолжительность действия препарата – до 6–8 ч. Выпускается в
виде капель, геля и спрея. Капли разрешены к применению в любом
возрасте, в том числе и у детей с 1–го мес., в форме геля или спрея – с 6
лет.
В 1 МГМУ им. И.М. Сеченова на кафедре детских болезней проведено
открытое сравнительное исследование безопасности, переносимости и
сравнительной эффективности препарата Виброцил в форме капель для
интраназального введения у детей с острыми инфекционными и
персистирующими АР легкой и средней степени тяжести.
Эффективность лечения оценивалась по субъективным симптомам (5–балльная
шкала): носовому дыханию (заложенности носа), выделениям из полости носа
и их характеру, чиханию, зуду в полости носа, жжению и сухости
слизистой.
Проведены следующие исследования: передняя риноскопия – для постановки
соответствующего диагноза, риноманометрия – для определения
вентиляционной функции носа (прибор Ринолан). Для определения функции
легких проводили компьютерную бронхофонографию. Период наблюдения
составил 10 дней. Контроль проводился исходно, на 3–й, 7–й и на 10–й
день применения препарата.
Риноманометрия является классическим методом для определения
вентиляционной функции носа, измерения носового сопротивления, при
котором определяется зависимость скорости потока от давления на вдохе и
выдохе для обеих половин носа. Исследование показывает, насколько трудно
дышать через нос. Метод дает объективную информацию о состоянии
носового дыхания и степени проходимости носовых ходов, позволяет
контролировать эффективность лечения в динамике, а также измерять
дыхательную функцию в различных условиях, например при ринитах.
Результаты риноманометрии отображаются в виде графика, форма полученной
кривой определяет степень нарушения носового дыхания. Риноманометрия
является неинвазивным диагностическим методом для объективной оценки
состояния полости носа, широко используемой в отоларингологической
практике.
Компьютерная бронхофонография (КБФГ) представляет собой инновационный
неинвазивный метод объективной оценки функции внешнего дыхания,
разработанный в 1976 г. в лаборатории МЭИ под руководством проф. В.С.
Малышева. Под руководством проф. Н.А. Геппе метод более 15 лет
применяется и на кафедре детских болезней. КБФГ позволяет расширить
функциональную оценку состояния дыхательных путей, получаемую рутинными
методами обследования, дополняет данные клинического осмотра, позволяет
оценить эффективность проводимой терапии как верхних, так нижних дыхательных путей.
Сканирование респираторного цикла производится в частотном диапазоне от
200–1200 (низкочастотный диапазон), >1200–5000 (средние частоты),
>5000 (высокочастотный диапазон). С помощью КБФГ оценивается
интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением
турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (акустический
компонент работы дыхания – АКРД, мкДж).
Изначально выраженность таких симптомов, как блокада носового дыхания и
ринорея, существенно не отличалась у наблюдаемых детей с острым и
аллергическим ринитами. Симптомы чихания и зуд полости носа были
выражены у большинства детей с АР.
К концу лечения симптомы ОР и АР сохранялись на минимальном уровне:
затруднение носового дыхания – в группе детей с ОР и в обеих группах –
выделения из носа. Таким образом, через 10 дней применения препарата
Виброцил отмечалось купирование симптомов у 90% детей с АР и 84% детей с
ОР (рис. 3).
По данным риноманометрии исходная назальная проходимость в процентах от
нормы суммарного потока составляла у детей с АР 28,16%, что было
значительно хуже, чем у детей с ОР (45,86%). Однако к концу лечения
назальная проходимость увеличилась более чем в 2 раза при ОР, а при АР –
в 3 раза, процент от нормы составил более 90% в обеих группах. Различия
между группами отмечены как несущественные (рис. 4).
Обследование методом КБФГ проводилось исходно, на 3–й и 7–й дни терапии
препаратом Bиброцил. У 100% детей с АР и ОР АКРД в низкочастотном
диапазоне (0,2–1,2 кГц) превышал показатели нормы в 2 раза при ОР и в
2,12 раза – при АР. На 7–й день терапии Виброцилом у
13,3% детей с АР показатели АКРД в низкочастотном диапазоне оставались
повышенными. У 100% детей с ОР АКРД нормализовался (рис. 5).
В высокочастотном диапазоне АКРД превышал показатели нормы у всех детей с
АР и у 60% детей с ОР при отсутствии клинических симптомов
бронхообструктивного синдрома. По данным КБФГ, у 3,33% детей с АР
показатели АКРД достигали 0,54 мкДж, что значительно превышало норму и
соответствовало признакам скрытого бронхоспазма. По окончании терапии
у 13,3% детей с АР показатели АКРД по–прежнему оставались повышенными,
что говорит о сохранении скрытой обструкции нижних дыхательных путей в
связи с наличием бронхиальной гиперреактивности со склонностью к
обструкции, которая требует дальнейшего и более углубленного
обследования.
Данные КБФГ могут использоваться в клинической практике для оценки эффективности проводимой терапии при АР и ОР.
В исследовании Т.И. Елисеевой (Н. Новгород) и С.В. Красильниковой, В.В.
Калиновского (Саратов) оценивались уровень оксида азота и степень
назальной обструкции у пациентов с АР по сравнению со здоровыми. Было
выявлено, что наличие назальной обструкции в целом сопровождается более
высоким уровнем содержания оксида азота в назальном воздухе. Однако по
мере нарастания назальной обструкции нарушается сообщение полости носа и
параназальных синусов, в связи с чем происходит затруднение диффузии
высоких концентраций оксида азота из параназальных синусов в полость
носа, что приводит к снижению уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Установлено, что через 20 мин. после использования препарата Виброцил у
всех обследованных пациентов отмечалось улучшение носового дыхания,
которое сопровождалось повышением содержания nNO и существенным
снижением НРС. Исходное содержание nNO в среднем составило 130,2±9,8 ppb
до ингаляции препарата Виброцил и 138,2±10,9 ppb – после ингаляции. На
рисунке 6 отражена динамика назального респираторного сопротивления до и
после эндоназального введения спрея Виброцил. Приведенные результаты
свидетельствуют о снижении под влиянием препарата Виброцил отека
слизистой полости носа и увеличении содержания NO, предположительно, за
счет увеличения поступления последнего из параназальных синусов.
Уменьшение отека слизистой и улучшение сообщения между полостью носа и
синусами предотвращают развитие таких осложнений, как гайморит,
этмоидит, тубоотит.
По данным исследования детей с ОР при ОРИ с персистирующим АР легкой и
средней степени тяжести в анамнезе [Е.П. Карпова], включение препарата
Виброцил в комплексную терапию также способствует быстрому и выраженному
ослаблению симптомов как ОР, так и АР (рис. 7). Критериями оценки
эффективности применения препарата явились: субъективная оценка
пациентом выраженности затруднения носового дыхания, выделений из носа,
чихания и зуда в носу, объективными критериями были – данные
акустической риноманометрии и риноскопии. Как и в других исследованиях с
использованием препарата Виброцил, отмечалось быстрое купирование
клинических симптомов ринита, увеличение назальной проходимости и
снижение назального сопротивления, а также улучшение эндоскопической
картины. В дальнейшем обострение АР отмечалось только у 2 (5%) детей в
группе с включением в терапию интраназального введения Виброцила против 5
(16,7%) детей в группе сравнения.
Авторами сделан вывод о том, что применение препарата Виброцил позволяет
уменьшить продолжительность использования системных антигистаминных
препаратов II поколения, предупредить обострение АР и уменьшить
фармакологическую нагрузку на пациента в целом. Все это подтверждает
целесообразность использования данного препарата в комплексной
патогенетической терапии ОР при ОРИ у детей с АР [1].
За время проведения различных исследований на фоне терапии препаратом Виброцил были получены следующие эффекты:
• уменьшение отека слизистой оболочки носа;
• устранение заложенности носа;
• снижение местной воспалительной реакции;
• уменьшение выделений;
• повышение качества жизни (улучшение сна);
• снижение риска осложнений;
• профилактика распространения инфекции.
Таким образом, показаниями для применения Виброцила с учетом его
двухкомпонентного состава, помимо острых и хронических ринитов при
простудных заболеваниях, острых и хронических синуситов, острых средних
отитов являются интермиттирующие и персистирующие АР.
Ни в одном исследовании не было отмечено побочных эффектов, связанных с
применением препарата Виброцил. Обладая мягким вазоконстрикторным
действием, Виброцил не вызывает существенного уменьшения кровотока в
слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно,
не нарушает ее функции.
Было проведено исследование у взрослых пациентов [Дж. Альберти], в
котором изучалось воздействие препарата Виброцил на частоту колебаний
ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки носоглотки у
пациентов с АР. Было выявлено, что активность колебаний ресничек
практически не изменялась, функция ресничек не нарушалась в сравнении с
другими деконгестантами, используемыми при АР [5], где активность
колебаний ресничек мерцательного эпителия значительно снижалась вплоть
до полной обездвиженности.
С целью регулирования воспаления в слизистой оболочке полости носа для
уменьшения отека и экссудации, снижения риска развития осложнений и
улучшения качества жизни больных после хирургических вмешательств на
полости носа многие отоларингологи используют пероральные и топические
антигистаминные препараты. Однако при использовании антигистаминных
препаратов I поколения отмечались выраженные побочные действия: сухость
слизистой носа (повышение вязкости назального секрета), тошнота,
задержка мочи, седация, тахифилаксия. Применение препарата Виброцил в
форме геля у пациентов в послеоперационном периоде помимо основных
свойств способствовало также размягчению корок в полости носа, что
улучшало качество жизни пациентов, ускоряло клиническое выздоровление
[6]. К сожалению, нет литературных данных о применении препарата
Виброцил в послеоперационном периоде в педиатрической практике. Однако в дальнейшем возможно расширение области применения препарата Виброцил и в педиатрической
практике после таких оперативных вмешательств на полости носа, как
исправление искривления носовой перегородки, полипэктомия, пункция
гайморовых пазух, удаление инородного тела из полости носа и т.д.
Таким образом, применение препарата Виброцил эффективно уменьшает
симптомы как ОР, так и обострений АР, способствует повышению
клинического эффекта лечения – восстановлению назальной проходимости,
осуществляет профилактику осложнений ринита, значительно улучшает
качество жизни пациентов, является безопасным в применении средством.
Виброцил удовлетворяет целям лечения маленьких пациентов как с точки
зрения врача, так и родителей, что повышает комплаентность лечения.
Это позволяет рекомендовать Виброцил в качестве препарата выбора для
симптоматической терапии ОР и АР, синусита у детей, профилактики
вторичных осложнений, таких как отиты, евстахииты, этмоидиты, а учитывая
анатомо–физиологическое строение носоглотки у детей первого года жизни,
и для профилактики повышения внутричерепного давления.
