Введение. Тики у детей и подростков – достаточно распространенное состояние. К счастью, очень небольшая их часть требует назначения психофармакологических препаратов. В подавляющем большинстве случаев дело ограничивается коррекцией режима, психосоциального статуса, лечением сопутствующих заболеваний, неспецифической седативной и адаптогенной терапией [1]. Педиатрическая проблема заключается в налаживании откровенного и полного взаимодействия пациента, его родителей и врача, создании междисциплинарных связей, исключении органических причин, индивидуализации плана лечения с минимальными побочными эффектами и терапией сопутствующих состояний, прежде чем потребуется переадресация пациента к неврологу или психиатру в специализированную клинику. Определение. По определению Американской ассоциации психиатров, тики – «непроизвольные, неожиданные, быстрые, повторные, неритмические стереотипные движения или звуки» [2]. Тики – более сложные движения, чем миоклонии, но значительно менее плавные, чем хореические движения. Тики классифицируются как простые и сложные, моторные и вокальные (табл. 1). Простые моторные тики проявляются движением одной группы мышц, сложные моторные – координированным движением нескольких мышечных групп (например, гримасничанье, кивание головой и дерганье плечами). Простые вокальные тики – издавание простых звуков (звук поперхиванья, покашливание и т.д.), сложные – произношение слов или фраз. Простые тики – короткие, обрубленные бесцельные движения или звуки. Сложные тики – более длительные, иногда кажутся целенаправленными. Тики в зависимости от множества условий (эмоции, соматические болезни) у одного и того же ребенка могут варьировать по локализации, выраженности, частоте. Иногда у подростков тикам предшествуют навязчивое стремление совершить движение группой мышц или сенсорные ощущения. Дети старшего возраста и подростки могут усилием воли снижать проявления тиков. Младшие дети к этому неспособны. Транзиторные тики – изолированные или множественные двигательные или вокальные тики, возникающие много раз в день или почти каждый день на протяжении более чем 4 мес., но не более 12 мес. (здесь и далее определения для людей младше 18 лет). Хронические моторные или вокальные тики – единичные или множественные (но не в сочетании!), возникающие много раз в день или в подавляющем большинстве дней, постоянно или интермиттирующе, на протяжении более 1 года при условии отсутствия светлого промежутка более 3 мес. подряд. Распространенность, возраст, пол. 1–5% детей переживают эпизоды тиков. Тики чаще манифестируют в возрасте 5–7 лет, в городах чаще, чем в деревнях. В большинстве случаев в подростковом возрасте и у молодых взрослых неосложненные простые тики благополучно разрешаются. У 10% детей тики хронизируются. Признаком хронизации является усиление тиков и/или присоединение новых двигательных и/или вокальных проявлений в возрасте 10 лет и старше. Число мальчиков с тиками в 5–10 раз выше, чем девочек. Расовых или этнических предрасположенностей нет. Возможные причины, особенности проявлений. Достоверных сведений о причинах моторных тиков нет. Большинство ученых предполагают генетический компонент (с учетом концентрации тиков в семьях). Обсуждаются инфекционные и иммунные механизмы. В частности, матери, страдающие аутоиммунными заболеваниями, чаще рождают детей с тиками [3]. Хронические двигательные или вокальные тики связывают с нарушением обмена в мозгу допамина. Тики могут возникать после стрессовых ситуаций (развод родителей, пребывание в больнице, испуг). Тики чаще встречаются у детей, рожденных в неполных семьях, от матерей с полиалгическим синдромом. Тики протекают значительно тяжелее и практически всегда хронизируются, если они сочетаются с обсессивно-компульсивными расстройствами [4]. Дети с тиками нередко характеризуются общей невротичностью, зафиксированной еще до возникновения тиков, тревожностью, плохим сном, избирательностью аппетита, рецидивирующими болями в животе, головными болями. Тики усиливаются при усталости, тоске, просмотре телевизора. Триггерные факторы тиков индивидуальны. Тики уменьшаются при концентрации внимания, интересных занятиях, физических упражнениях, релаксации. Во сне проявления тиков уменьшаются, но полностью не исчезают. К 18 годам при невыраженных тиках и адекватной терапии благополучно завершается почти половина всех случаев двигательных и вокальных расстройств. Дифференциальная диагностика (ДД). При ведении ребенка или подростка с тиками педиатр должен исключить состояния, требующие консультаций специалистов иного профиля и специфического лечения. Тики – ведущий признак синдрома Жиля де ля Туретта (СТ). СТ – нейропсихическое заболевание, начинающееся в детском возрасте и характеризующееся множественными моторными тиками в сочетании с одним или множественными вокальными тиками, возникающими многократно в течение дня или в подавляющем большинстве дней на протяжении более 1 года при отсутствии 3-месячного светлого промежутка. Вокальные тики начинаются как хрюкающие, придушенные звуки. Позднее они перерастают в непроизвольно выкрикиваемые слова. У 50% – это скотолалия (копролалия). Последняя в сочетании с тиками приводит к социальной дезадаптации и требует ДД с шизофренией. СТ часто сочетается с комплексом навязчивых и социально неприемлемых жестов, с синдромом дефицита внимания/гиперактивности, обсcессивно-компульсивными расстройствами [5]. Последние представляют собой сочетание навязчивых движений, которые могут восприниматься как тики, с навязчивыми мыслями (обсессиями), различными патологическими страхами (табл. 2). Кроме того, в качестве тиков могут быть ошибочно восприняты и другие нарушения движения [6]. Дискинезия или гиперкинезия – постоянные беспорядочные движения мимической мускулатуры, туловища, конечностей, усиленные и тем, что пациент должен совершать противоположные движения для сохранения равновесия или пытается сдержать непроизвольные движения, включая их в осмысленные. Эти движения являются первым симптомом болезни Гетчинсона, развиваются при передозировке допэргических препаратов при болезни Паркинсона, как осложнение лечения нейролептиками или антигистаминными препаратами. В большинстве случаев дискинезии – результат поражения базальных ганглиев. Дистонии – чаще локальные, преимущественно безболезненные, судороги, например, блефароспазм, писчий спазм. Редкое состояние – генерализованная дистония. Тип передачи аутосомно-доминантный (а/д) с частичной пенетрантностью. Ген расположен на хромосоме 9q. Болезнь начинается в детстве с инверсии и плантарной фиксации стопы во время ходьбы. В тяжелых случаях болезнь прогрессирует, и больные буквально «скручиваются» в гротескных позах. Умственное развитие обычно не нарушено. Ригидность – ощущение сопротивления при пассивном движении; если это сопротивление периодически на короткий период прерывается, то говорят о симптоме «зубчатого колеса». Тремор – ритмичные осцилляторные движения в результате повторяющихся сокращений и расслаблений мышц. Тремор классифицируют по частоте (медленный – 3–5 Гц; быстрый – 6–12 Гц), амплитуде, ритму, времени возникновения (тремор покоя, во время мышечной активности). Причины тремора разнообразны. Физиологический тремор переживали практически все: нежное быстрое дрожание вытянутых пальцев. Типичен для тревоги, страха, утомления, гипогликемии, после употребления алкоголя, больших количеств кофе (кофеин и другие блокаторы фосфодиэстеразы). Близок к физиологическому – тремор на фоне приема кортикостероидов. Доброкачественный наследственный (эссенциальный) тремор медленный, нежный, обычно затрагивает кисти, голову и голос. В 1/2 случаев доказан а/д тип передачи. Тремор может быть односторонним. Он уменьшается или даже полностью прекращается в покое, усиливается при тех же условиях, что и физиологический. С возрастом усиливается, становится заметней и ошибочно называется сенильным. Тремор покоя мелкоамплитудный, частота – 3–5 движений в секунду, при движениях уменьшается. Типичными для болезни Паркинсона являются движения большого пальца против указательного – «крутильщик пилюль». Болезнь Паркинсона – идиопатическое медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, характеризующееся тремором покоя, медленными, оскудевающими в динамике процесса движениями, мышечной ригидностью и постуральной нестабильностью. Болезнь может начинаться у детей и подростков (ювенильный паркинсонизм), но средний возраст дебюта – 57 лет и старше. Среди людей в возрасте 40 лет этой формой нейродегенеративной болезни страдает 0,4% популяции, а старше 65 лет – уже около 1%. В 60–80% случаев болезнь Паркинсона начинается с тремора покоя (4–8 Гц) типа «крутильщика пилюль» сначала в пальцах одной кисти. Тремор максимален в покое, уменьшается в движении и полностью исчезает во сне, выражен в кистях, меньше – в руках, еще меньше – в ногах. По мере прогрессирования болезни, нарастания ригидности, гипо- и акинезии тремор становится менее выраженным. Практически всех больных сопровождает депрессия, а у 50% развивается деменция. У многих пациентов тремор отсутствует, в клинической картине доминирует синдром ригидности. ДД может проводиться с эссенциальным тремором. Но эссенциальный (доброкачественный наследственный) тремор – это тремор движений, при неизмененной походке, а тремор при болезни Паркинсона – прежде всего тремор покоя. Значительно труднее отличить от болезни Паркинсона старческие состояния с обедненностью движений, тремором, мелкой (ревматической) походкой, умеренными депрессией и деменцией. Помогают анамнез и сведения о «естественном течении болезни». Интенционный тремор типичен для заболеваний мозжечка, мелкий тремор вытянутых рук и пальцев характерен для тиреотоксикоза и алкоголизма, более размашистый наблюдается при заболеваниях печени, достигая амплитуды хлопающих крыльев при болезни Вильсона–Коновалова. Эти медленные неритмичные грубые движения («печеночные хлопки») вытянутых рук пациента типичны для печеночной или другой тяжелой обменной энцефалопатии. По электромиографическим проявлениям они больше миоклонии (негативный миоклонус), а не собственно тики. Хорея – быстрые неповторяющиеся движения, которые пациент часто стремится включить в осмысленно контролируемые. Хорея может быть у молодых признаком ревматического поражения головного мозга (хорея Сиденгама), изолированным симптомом (сенильная хорея), проявлением болезни Гетчинсона. Атетоз – медленные червеобразные движения конечностей, могут развиваться совместно с хореей, их называют хореоатетоз. Баллизм – движения конечностей, имитирующие разбрасывание предметов, чаще это одностороннее состояние (гемибаллизм), оно развивается при повреждениях (кровоизлияниях) субталамического ядра. Миоклонии – короткие вспышкообразные сокращения мышцы или группы мышц. Миоклонии в норме иногда возникают у некоторых людей в процессе засыпания или при неглубоком сне («ночные миоклонии»). В сущности, икота – это миоклонические сокращения диафрагмы. Причинами патологических миоклоний могут быть грубые метаболические нарушения (уремия), дегенеративные заболеваний нервной системы (болезнь Альцгеймера), медленные вирусные инфекции (подострый склерозирующий энцефалит и др.), тяжелые закрытые травмы мозга, его гипоксически-ишемические повреждения. ДД гиперкинезов приведена в таблице 3. Блефароспазм – непроизвольное зажмуривание глаз. Закрывание глаз при мигании происходит нормально, но открывание их доставляет пациентам массу сложностей. В современных условиях проводят инъекции ботулинистического токсина в гиперактивную мышцу. Орофациальная дискинезия – гримасоподобные медленные движения мимической мускулатуры (впервые описаны Мейгелем, известны как синдром под его именем), описываются и как синдром Брейгеля, по имени художника, охотно изображавшего на своих картинах кривляющиеся рожи. ДД гиперкинезов представлена в таблице 3 [7]. Дополнительные исследования при тиках (ЭЭГ, полисомнография, визуализирующие методики, холтеровское мониторирование ритма сердца, биохимические пробы и т.д.) необходимы только для исключения возможных соматических и неврологических нарушений, протекающих под маской тиков. Для детских тиков нет ни одного специфического теста. Лечение проводится комплексно с учетом тяжести, характеристик тиков, общего состояния ребенка, его социального статуса. • Психологическая коррекция. Поведение родителей, учителей, сверстников. Убедить ребенка, что ничего страшного не происходит, что тики бывают у многих. Не фиксировать внимание ребенка на тиках, не уговаривать его контролировать их (тики – непроизвольны), что ведет только к невротизации. Тики привлекают внимание сверстников в детском саду или школе. Необходимо взаимодействие с воспитателями и учителем. Наставники должны отпускать ребенка из группы при ухудшении тиков, чтобы он мог успокоиться. Ребенок должен быть готов бесконфликтно ответить на нетактичный вопрос о тиках, представить их как преходящее состояние. • Режим. Снятие возбуждения перед сном, отказ от шумных игр. Исключение психотравмирующих ситуаций и регуляция семейных и школьных отношений, при необходимости – с помощью психолога. Рекомендуется ограничение компьютерных игр, просмотра телевизионных программ, полезны физическая нагрузка, пребывание на свежем воздухе. В случаях тяжелых тиков, особенно сочетающихся с обсессивно-компульсивными расстройствами, в специализированных условиях проводится лечение нейролептиками. В широкой педиатрической практике нередко используют производные аминомасляной кислоты. В качестве такого препарата известен гидрохлорид аминофенилбутировой кислоты (Анвифен). Анвифен является ноотропным препаратом, сочетающим транквилизирующее действие с активирующим эффектом, обладает антиагрегантным, антиоксидантным и некоторым противосудорожным действием. Препарат улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации его метаболизма и влияния на мозговой кровоток. При курсовом приеме Анвифен повышает физическую и умственную работоспособность (внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций). Уменьшает проявления астении (улучшает самочувствие, повышает интерес и инициативу/мотивацию деятельности) без седации или возбуждения. Анвифен способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокойства, нормализует сон. Кроме того, форма препарата удобна для применения. Небольшая дозировка (50 мг) обеспечивает соблюдение условий лечения, исключая пресловутое «разламывание таблетки» (250 мг), что неизбежно при использовании препаратов-аналогов и неприемлемо при применении у детей. Капсульная форма Анвифена выгодна крайне низким содержанием вспомогательных веществ, что уменьшает вероятность побочных реакций. Таким образом, Анвифен является уникальным препаратом и его применение полностью обосновано у детей, испытывающих стрессовые реакции в школе и дома, при перегрузках и нарушениях сна. В нашей практике мы применяли Анвифен у 15 детей в возрасте 5–7 лет по поводу нарушения сна, общего беспокойства, ночных страхов. По результатам наблюдения отмечено значительное улучшение. После 2–недельного курса прекратились ночные пробуждения, улучшился аппетит, дети стали более спокойными, легче протекал процесс приготовления домашних заданий. Заключение. Тики – распространенная проблема детского и подросткового возраста. Необходимо исключение состояний, требующих специализированного обследования и лечения, исключение первичного заболевания. Рекомендуется коррекция режима, психологического климата. Положительный эффект при детских тревожных состояниях, беспокойстве, страхах оказывает препарат Анвифен.
Литература 1. Chadehumbe M., Greydanus D., Feucht C., Patel D. Pediatric Psychopharmacology in the 21st Century Psychopharmacology of Tic Disorders in Children and Adolescents // Pediatric Clinics North Amer. 2011. Vol. 58. Issue 1. P. 259–272. 2. Franklin M., Harrison J., Benavides K. Anxiety Disorders Obsessive-Compulsive and Tic-Related Disorders // Child and Adolescent Psychiatric Clinics North Amer. 2012. Vol. 21. Is. 3. P. 555–571. 3. Murphy T., Storch E., Turner A. et al. Maternal history of autoimmune disease in children presenting with tics and/or obsessive-compulsive disorder // J. Neuroimmunol. 2010. Vol. 229. Is. 1–2. P. 243–247. 4. Kraft J., Dalsgaard S., Obel C. et al. Prevalence and clinical correlates of tic disorders in a community sample of school-age children // Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2012. Vol. 21. P. 5–13. 5. Jankovic J. Tourette's syndrome // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 1184–1192. 6. Siegenthaler W. (Hrsg.) Differentialdiagnose innere Krankheiten. – Georg Thieme Verlag, 2005. 7. Illing S., Spranger S. (Hrsg.) Paediatrie. Junjiohann Verlaggesellschaft. – Stuttgart, 2005. – 657 s.
