Главная » 2013 » Октябрь » 28 » Гельминтозы в клинической практике педиатра: вопросы диагностики, терапии, профилактики
16:59
Гельминтозы в клинической практике педиатра: вопросы диагностики, терапии, профилактики
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в ликвидации паразитарных болезней, на практикегельминтозы
до сих пор остаются актуальной проблемой. Это связано с их широкой
распространенностью, многообразием негативных воздействий на организм
человека и выраженным полиморфизмом клинических
проявлений. В настоящее время в мире насчитывается до 300 видов
гельминтов. Самым распространенным среди геогельминтозов является
аскаридоз: согласно оценкам, заболеваемость составляет более 1 млрд
человек. Болезнь встречается во всех возрастных группах, наиболее часто
среди дошкольников и младших школьников [1–4]. Среди населения России
выявляются следующие гельминтозы – аскаридоз,
трихоцефалез, энтеробиоз, тениаринхоз, тениоз, гименолипедоз,
дифиллоботриозы, описторхоз, клонорхоз, парагонимоз, метагонимоз,
нанофиетоз, псевдамфистомоз, церкариозы, эхинококкозы, токсокароз,
стронгилоидоз, анизакидозы, фасциолез; гельминтозы,
завозимые из стран зарубежья, шистосоматозы, анкилостомидозы,
трихостронгилидозы, филяриидозы, дранкулез. Наиболее неблагополучные
регионы – юг России, Сибирь и Дальний Восток [5].
Механизмы
патогенного действия гельминтов
Механическое воздействие личинок гельминтов связано с миграцией через
различные органы и ткани, во время которой они растут и развиваются.
Клиника при миграции личинки по организму будет зависеть от того, какой
орган будет поражен: легкие, сердце, головной мозг, глаза, мышцы и
кости. Так, при миграции паразитов через легкие наблюдаются кашель,
кровохарканье, имитирующие явления пневмонии. Повреждающее действие
взрослых особей обусловлено фиксацией к слизистой оболочке (СО)
кишечника или другим органам с помощью крючьев, присосок, режущих
пластинок и кутикулярных шипиков. В результате возникает воспаление,
кровотечение. При попадании гельминтов в относительно узкие места может
возникать механическое препятствие, проявляющееся закупоркой желчных
протоков или протоков поджелудочной железы, кишечной непроходимостью.
Токсико-аллергическое воздействие возникает вследствие сенсибилизации продуктами обмена и распада гельминтов. Клинические
проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В
процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. При развитии
аллергических реакций чаще страдают кожные покровы, желудочно-кишечный
тракт, респираторный путь. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций при гельминтозах:
аллергическая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма,
ангионевротический отек Квинке, крапивница, аллергическая
тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном периоде любой
аллергической реакции отмечаются общее недомогание, плохое самочувствие,
головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение.
Появляются кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта
и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чиханье.
Снижение под воздействием гельминтов иммунологической реактивности
приводит не только к более частым заболеваниям ребенка, но и
значительному снижению выработки антител в ответ на вакцинацию, что
обусловливает недостаточную эффективность последней [2, 6–8].
С учетом частого формирования аллергических реакций в патогенезе гельминтозов при проведении дифференциальной диагностики
с аллергическими болезнями целесообразно учитывать комплекс
клинико-анамнестических и лабораторных признаков, позволяющих
заподозрить глистную инвазию:
• отсутствие отягощенности по аллергической патологии семейного анамнеза;
• отсутствие указаний на любые аллергические заболевания в анамнезе, предшествующем первому эпизоду бронхообструкции;
• сведения о выявлении гельминтно-протозойных инфекций у других членов семьи;
• проживание в коммунальной квартире или общежитии;
• посещение детского дошкольного учреждения ребенком;
• цикличные (каждые 10–14 дней) ночные приступы затрудненного дыхания;
• уровень эозинофилии выше 600 клеток (>8%), особенно сохраняющийся в динамике;
• отсутствие полной длительной ремиссии, несмотря на адекватную терапию аллергозаболевания;
• при аллергообследовании отрицательные результаты на общепризнанные аллергены;
• повышение уровня общего IgE при отрицательных результатах на специфические аллергены;
• наличие рецидивирующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта.
Нарушение обменных процессов возникает в результате: потребления
гельминтами части питательных веществ хозяина; раздражения нервных
окончаний и изменения нейрогуморальных процессов. Аскариды также могут
снижать активность ферментов поджелудочной железы [9, 10].
Особенно пагубно воздействие гельминтов на детский организм. У детей
развиваются неврологические расстройства: они становятся капризными,
возбудимыми, легко истощаются, нарушается сон. Зачастую развивается
белковая и витаминная недостаточность, приводящая к задержке
физического, психомоторного и речевого развития.
Классификация
На протяжении своего жизненного цикла гельминты проходят несколько
стадий развития: яйцо (ova), личинка (larva), взрослый гельминт (imago).
В соответствии с особенностями жизненных циклов и механизмов заражения
гельминтозы подразделяются на три основные группы: геогельминтозы,
контагиозные (контактные) и биогельминтозы.
К геогельминтам относятся: аскарида, власоглав, анкилостомиды, токсокары
и т.д. Развиваются без промежуточного хозяина и передаются через
элементы внешней среды, загрязненные инвазионными яйцами (личинками),
которые развиваются до инвазионной стадии в почве.
Паразиты, вызывающие контагиозные гельминтозы, развиваются без
промежуточных хозяев, их яйца заразны уже при выделении. Заражение
происходит контактно-бытовым путем через грязные руки, предметы обихода.
К ним относятся острицы и карликовый цепень.
Биогельминты развиваются с участием одного или двух промежуточных хозяев
и передаются через них человеку. К ним относятся тении, описторхи,
трихинеллы, эхинококки и т.д. Клинические проявления многообразны и зависят как от
фазы жизни гельминта, так и от особенностей организма. Течение
гельминтоза протекает под маской другого заболевания, что затрудняет диагностику и лечение. У одного пациента может быть один или несколько синдромов:
1. Интоксикационный (слабость, вялость, снижение работоспособности,
аппетита, массы тела, повышение температуры до субфебрильных цифр).
2. Диспепсический (боль в животе, тошнота, рвота).
3. Синдром раздраженного кишечника (запор или диарея).
4. Анемия.
5. Аллергический (дерматит, крапивница, отек Квинке).
6. Респираторный (кашель, симптом обструктивного бронхита, синдром Лефлера).
7. Холестатический (боль в правом подреберье, повышение активности
трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровня билирубина за счет прямой
фракции).
8. Гепатолиенальный.
9. Лимфоаденопатия.
10. Симптомы перианального и вагинального зуда.
11. Гипертензионный.
12. Гематологический (эозинофилия, возможно, лейкопения, гипопротеинемия, диспротеинемия, значительное повышение уровня IgE).
Клинико-лабораторная диагностика
Макро- и микроскопические паразитологические методы лабораторной диагностики
являются прямыми методами обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и
личинок; вегетативных и цистных форм патогенных простейших, при
обнаружении и идентификации которых не требуются косвенные методы
исследования.
При плановых и профилактических осмотрах детского контингента, а также
при обследовании декретированных групп населения необходимо обследовать
пациента одновременно методом перианального соскоба в сочетании с одним
из копроовоскопических методов и методом нативного мазка с раствором
Люголя.
При обследовании больного в направлении для лаборатории необходимо
указать предварительный диагноз, что позволит лаборанту выбрать
соответствующую методику для выявления или исключения данного вида
возбудителя [11].
Для диагностики энтеробиоза и аскаридоза у детей разработаны диагностические критерии по клиническим
проявлениям и параметрам микробиоценоза (табл. 1) [12]. Диагноз
аскаридоза и/или энтеробиоза вероятен при пороговой сумме
диагностических коэффициентов +13 (при ошибке 5%), +20 (при ошибке 1%) и
+30 (при ошибке 0,1%).
Жизненный цикл
некоторых гельминтов
Наиболее распространенными среди детей остаются аскариды и острицы. В
среднем в РФ ежегодно выявляется 60–80 тыс. больных аскаридозом,
заболеваемость энтеробиозом детей до 14 лет достигает 3365,5 на 100 тыс.
населения.
Энтеробиоз распространен повсеместно, преимущественно в странах с
умеренным климатом. В основном поражаются дети дошкольного и младшего
школьного возраста, из взрослого населения чаще женщины.
Возбудителем является круглый червь – Enterobius vermicularis, его длина
0,5–1,5 см, белого цвета, паразитирующий в тонкой и проксимальных
отделах толстой кишки. У самки хвостовой конец заострен, у самца
туповат, снабжен двумя крыловидными пластинками, пятью парами сосочков.
Выделенные самкой яйца содержат личинку, которая созревает во внешней
среде и становится инвазивной через 4–5 ч. При попадании в
желудочно-кишечный тракт из зрелых яиц в нижних отделах тонкой кишки
выходят личинки. Они активно перемещаются или в аппендикс, или начальную
часть толстой кишки, минуя баугиниеву заслонку. Прикрепляются к СО,
питаются кишечным содержимым. В течение 2 нед. достигают половой
зрелости. Самцы после копуляции погибают. Для развития личинок требуется
большее количество кислорода, поэтому самка спускается в прямую кишку и
обычно в ночное время при расслабленном анальном сфинктере выходит
наружу и откладывает 5–15 тыс. яиц, после чего погибает.
Яйца загрязняют нательное и постельное белье, где сохраняют инвазивность до 2–3 нед. Длительность жизни остриц не более 1 мес.
Аскаридоз. Заболевание вызывается аскаридой (Ascaris lumbricoides),
распространено повсеместно за исключение арктических, пустынных и
полупустынных зон. В условиях теплого влажного климата сезон заражения
длится круглый год, в зоне умеренного климата – с апреля по октябрь.
Длина самки около 40 см, самца – 25 см. Живые паразиты бело-розового
цвета. Тело цилиндрическое, заостренное на концах, на переднем конце
кутикулярные губы. Половозрелые особи, как правило, паразитируют в
тонком кишечнике человека. Половозрелая самка выделяет в сутки более 200
тыс. яиц, которые вместе с фекалиями попадают во внешнюю среду. Яйца
аскарид благодаря пятислойной белково-липидной оболочке, защищающей
зародыш от механических и химических повреждений, сохраняются
инвазионными до 7 лет. Дальнейшие развитие яиц происходит в почве, где
при оптимальной температуре (20–250С), достаточной влажности и
доступе кислорода через 21–24 дня в яйцах развиваются инвазионные
подвижные личинки, при более низких температурах сроки затягиваются до
нескольких месяцев. Зрелые личинки способны в течение 20 дней
сохраняться при температуре 20–270С. Личинка в яйце
становится инвазивной после завершения первой линьки. Попав в кишечник
человека, через несколько часов личинка вылупляется из яйца – вторая
стадия развития. Далее личинка через слизистую оболочку тонкой кишки
проникает в венозную сеть кишечника и далее с током крови проходит
печень, правую часть сердца, легкие. В легких через разрушенные
капилляры личинки выходят в просвет альвеол, там же происходит третья и
четвертая линьки. Далее личинка посредством мерцательного эпителия
попадает в гортань и при повторном заглатывании оказывается вновь в
тонкой кишке, где линяет в пятый раз. Продолжительность миграции 14–15
дней, а через 2,5–3 мес. аскарида начинает откладывать яйца,
паразитирует в кишечнике человека около года. В организме человека могут
мигрировать личинки других видов аскарид (собачьи, свиные), но
половозрелой стадии они не достигают, вызывая синдром Larva migrans.
Лечение
Для правильного выбора лечения необходимо точно установить вид гельминта
и стадию болезни. Раньше рекомендовано было проводить профилактические
курсы антигельминтной терапии, на сегодняшний день Россия не входит в число стран, нуждающихся в профилактическом лечении гельминтозов [13].
В настоящее время имеются лекарственные препараты, обладающие высокой
эффективностью при лечении гельминтозов. Рекомендуемыми ВОЗ
лекарственными препаратами являются альбендазол 400 мг и мебендазол 500
мг; они эффективны, недороги. В отношении нематод, согласно данным
метаанализа, включающего в себя результаты 168 клинических исследований,
проведенных в 54 странах за 47 лет, самым эффективным признан
альбендазол [14, 15]. На российском фармацевтическом рынке альбендазол
представлен в т.ч. препаратом Саноксал. Саноксал эффективен при моно- и
полиинвазиях. Патологическое действие на гельминты заключается в
нарушении микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов,
подавлении усвоения глюкозы и других питательных веществ, что в итоге
приводит к гибели паразитов. Особенно важно воздействие на личиночные
формы цестод – Echinococcus granulosus и Taenia solium, нематод –
Strongyloides stercolatis. Саноксал принимают внутрь после еды, не
разжевывая, запивают водой. Лучше принимать с жирной пищей, что улучшает
эффективность (табл. 2). Профилактика
Профилактические мероприятия при энтеробиозе включают обеззараживание
источников инвазии (лечение больных), охрану окружающей среды от
загрязнения яйцами и ограничение возможности передачи паразитов.
Выявление инвазированных лиц достигается плановыми обследованиями детей и
обслуживающего персонала детских учреждений 2 раза в год. Обязательным
является обследование членов семьи больного.
В плане охраны окружающей среды необходима ежедневная влажная уборка
помещения, обработка горшков дезинфицирующими средствами. Постельное
белье стирают при температуре не менее 600С. В домашних условиях подушки и одеяла просушивают на солнце, в условиях детских учреждений – в автоклавах. Профилактика аскаридоза сводится в основном к
обеззараживанию фекалий путем добавления дезинфицирующих средств,
санитарному благоустройству населенных пунктов. В рамках
санитарно-просветительной работы проводят разъяснение правил личной
гигиены (тщательное мытье фруктов, овощей, ягод и других продуктов, не
подвергающихся термической обработке, и т.д.).
