Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь
(ГЭРБ) определяется как комплекс симптомов с поражением органов-мишеней
и осложнениями, обусловленными рефлюксом желудочного содержимого в
пищевод, полость рта, в т.ч. гортань и/или в легкие [1]. ГЭРБ –
достаточно частое гастроэнтерологическое заболевание у детей, а гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – едва ли не самое частое гастроэнтерологическое состояние у детей,
в т.ч. и самого младшего возраста. Однако и гастроэнтерологи, и тем
более педиатры далеко не всегда учитывают это состояние при
дифференциальной диагностике повторных рвот, срыгиваний, повторных
отитов и ларингитов, загрудинных болей и многих других симптомов, в т.ч.
экстраабдоминальных [2–4].
Распространенность, патофизиология. Частота ГЭРБ может достигать 10–20% в
западно-европейской популяции, но значительно меньше – в азиатской [4],
хотя такой клинически значимый симптом, как изжога, зарегистрирован у
6% населения [3], а эрозивный эзофагит формируется у 1% людей с
рефлюксом.
ГЭР – нормальное физиологическое состояние, возникающее у подавляющего
большинства людей после обильной еды, наклонов, натуживаний. Особенно
часто признаки рефлюкса отмечаются у женщин астенического сложения с
синдромом суставной гипермобильности.
ГЭР у детей чаще возникает при незрелости нижнего гастроэзофагеального
сфинктера, что проявляется его периодическим расслаблением и
ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод. Выделяют
следующие варианты ГЭР:
1. Физиологический (функциональный). Частота эпизодов физиологического
рефлюкса с возрастом уменьшается. В первые 3–4 мес. жизни у 65–70% детей
после кормления за сутки наблюдается как минимум 1 эпизод обильного
срыгивания (рвоты). Это обусловлено незрелостью нижнего пищеводного
сфинктера, который созревает к 2–4 мес. жизни. У таких детей
нет факторов, предрасполагающих к патологическому рефлюксу (гипертрофия
пилорического отдела, внутричерепные геморрагии и т.д.), рост и
развитие не страдают. У большинства детей к году после перехода к
взрослой пище (более густой) и устойчивому вертикальному положению
благополучно завершаются повторные эпизоды срыгивания и рвоты. Наличие
этих расстройств в 1,5 года свидетельствует о высокой вероятности
патологического ГЭР [5]. Определение ГЭР как физиологического или
патологического строится на нескольких положениях. Во-первых, наличие
характерных осложнений (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной,
эзофагит, стриктуры, нарушение развития и т.д.) и, во-вторых, изучение
частоты и высоты рефлюкса, что определяется по результатам суточной
рН-метрии в пищеводе [6].
2. Патологический ГЭР = ГЭРБ.
3. Вторичный ГЭР (обструкция выносного тракта желудка).
4. Состояние после оперативного лечения атрезии пищевода, резекции 2/3 желудка.
5. Пациенты с бульбарными (псевдобульбарными) нарушениями (ДЦП, опухоли, последствия травм).
Истинная частота ГЭРБ в популяции неизвестна.
Развитию патологического ГЭР у детей, по сравнению со взрослыми,
способствуют несколько факторов. Патологические роды нередко ведут к
повышению внутричерепного давления и возникновению легкой рвоты. Пища
младенцев преимущественно жидкая, они много времени проводят в положении
лежа на спине, объем желудка относительно небольшой, а для восполнения
физиологической потребности в энергии (калориях) требуется большой объем
жидкой пищи. Угол между осью пищевода и осью желудка (угол Гиса) у
детей раннего и младшего возраста приближается к 180о, а у взрослых – к
90о. Пищевод короткий и относительно шире, чем у взрослых. Перистальтика
пищевода у недоношенных вялая, клиренс пищевода затруднен. Для них же
характерно замедленное опорожнение желудка.
Таким образом, развитию ГЭРБ способствуют соляная кислота и пепсин
желудочного сока, лизолецитин, трипсин и желчные кислоты.
Патогенетическими факторами являются снижение антирефлюксной барьерной
функции гастроэзофагеального соединения и тонуса
нижнего пищеводного сфинктера, уменьшение эзофагеального клиренса,
ослабление резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение
своевременной эвакуации содержимого желудка, ухудшение контроля
кислотообразующей функции желудка.
К развитию ГЭРБ предрасполагают:
• ожирение (повышает внутрибрюшное давление). Ожирение способствует
рефлюксу, видимо, за счет повышения внутрибрюшного давления, частого
спонтанного открытия нижнего пищеводного сфинктера. Само по себе
снижение веса приводит к улучшению течения ГЭРБ. Снижение массы тела,
традиционно рассматривающееся как признак ГЭРБ, наблюдается только при
эрозивных эзофагитах с анемией, при стриктурах пищевода;
• переедание, обильное питье во время еды;
• газированные напитки, кислые продукты, мята, укроп;
• привычка ложиться после еды;
• сидение на корточках;
• систематические наклоны (поза «огородника»);
• сутулость;
• повышение внутрибрюшного давления (например, при натуживании во время
затрудненной дефекации, чрезмерных нагрузках на брюшной пресс во время
занятия профессиональным спортом), беременность;
• пищевая аллергия;
• замедленное опорожнение желудка;
• курение;
• алкоголь;
• некоторые медикаменты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, диазепам и т.д.).
У детей различие между «физиологическим» и патологическим ГЭР
определяется не столько частотой, длительностью эпизодов рефлюкса и
высотой заброса кислого содержимого, сколько наличием осложнений
рефлюкса (снижение массы тела, эрозивный эзофагит, стриктура пищевода,
респираторные расстройства).
Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей младшего возраста нет
типичной симптоматики ГЭРБ. В этом возрасте заболевание проявляется
повторными срыгиваниями и рвотой, симптомом «мокрой подушки»
(«счастливые плевуны» – «happy spitter»), криком при кормлении, плохим
сном, бледностью, снижением аппетита, отставанием в росте и массе,
упорной молочницей, повторными отитами и ларингитами, эпизодами апноэ,
тахи- или брадикардии.
У более старших пациентов выделяют абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы.
Абдоминальные симптомы:
• изжога. Чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от
мечевидного отростка. Результат длительного присутствия кислого
желудочного содержимого в пищеводе;
• ощущение кислоты или горечи во рту. Иногда присутствуют жалобы на неприятный запах изо рта после пробуждения;
• отрыжка кислым или воздухом;
• боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии. Боли при
ГЭРБ могут иметь различный характер (жгучие, давящие, приступообразные,
постоянные или непродолжительные, связанные с приемом пищи, усиливаются в
горизонтальном положении и при наклоне). Возможна иррадиация в руку,
челюсть, спину. Нередко отчетливо регистрируется вегетативный компонент:
потливость, дрожь в теле;
• икота;
• рвота;
• чувство раннего насыщения;
• тяжесть в животе после еды;
• метеоризм;
• дисфагия;
• одинофагия.
Типичны стоматологические проявления ГЭРБ: эксфоллиативный хейлит,
заеды, чувство жжения языка, обложенность задних 2/3 спинки языка,
десквамативный глоссит, кариес медиальной поверхности срединных резцов
(чаще верхних), быстрое образование зубного камня, варикозная
лейкоплакия, гингивит, пародонтит. В нашей практике мы наблюдали случаи,
когда поражение языка (боли в языке, яркая слизистая, обложенность)
заставляло врачей ошибочно исключать В12- и фолиеводефицитные состояния.
Экстраабдоминальные симптомы:
• легочные (бронхообструкция, хронический кашель, особенно в ночное
время, апноэ, цианоз, бледность, рецидивирующая пневмония,
интерстициальная пневмония и фиброз легких, ГЭР-зависимая бронхиальная
астма);
• кардиологические (ангиноподобные боли, приступы сердцебиения, одышка, повышение артериального давления);
• отоларингологические – фаринголарингеальный рефлюкс [7] (хриплый
голос, грубый лающий кашель, чувство кома в горле, рецидивирующий
подсвязочный ларингит, гранулемы и/или язвочки голосовых связок,
фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический
ринит).
Клинические проявления ГЭРБ могут быть проанализированы по различным
шкалам (всего около 20), позволяющим оценить частоту симптомов, их
динамику на фоне проводимого лечения, изучить взаимосвязь клинических
проявлений с патогенетическими факторами, корреляцию с эндоскопическими
изменениями слизистой, эффективность лекарственной терапии [8]. В
последние годы была предложена новая система оценки, получившая название
шкалы ReQuest. Эта система предполагает распределение всех клинических
симптомов (общим числом 67) на 6 групп, интенсивность симптомов пациенты
или их родители оценивают в диапазоне от 0 до 4.
Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в зависимости от
возраста пациента, выраженности симптомов и наличия дополнительных
признаков со всеми синдромами нарушенной эвакуации из желудка
(гипертрофия привратника, стеноз двенадцатиперстной кишки, кольцевидная
поджелудочная железа, мембрана ДПК), трахеопищеводной фистулой,
мальротацией кишечника, эзофагитом, пищевой аллергией и непереносимостью
компонентов пищи, острым и хроническим гастритом, язвенной болезнью, грыжами диафрагмы, синдромом раздраженного кишечника и т.д.
Диагноз ГЭРБ может быть подтвержден многими методами, наиболее
распространенными и приемлемыми в педиатрической практике являются:
1. Пролонгированная пищеводная рН-метрия. Для этого рН-чувствительный
электрод должен быть расположен на 87% расстояния от носа до нижнего
сфинктера пищевода. Это определяется по формуле: (длина тела х 0,252+5
см) х 0,87. Трансназальное введение электрода предваряется локальным
нанесением лидокаинового геля. Положение зонда контролируется
эхографически или рентгенологически. Далее ведется протокол наблюдения,
где отмечаются периоды еды, питья, физической активности, рвоты. Начиная
со 2-го месяца жизни длительность рефлюкса более 10% времени наблюдения
и/или выше нижней четверти пищевода говорит в пользу патологического
ГЭР. Или снижение рН<4 при «кислом рефлюксе» и рН>8 при «щелочном
рефлюксе» в просвете пищевода более 1 ч рассматривается как
патологический рефлюкс. Мониторирование рН в пищеводе позволяет выявить
дистальный и проксимальный ГЭР, его частоту и тяжесть, тип (кислотный,
щелочной, смешанный), связь с периодами апноэ, бронхообструкции,
тахикардии и т.д., распределить прием препаратов. Амбулаторная суточная
пищеводная рН-метрия – «золотой стандарт» диагностики рефлюкса.
Чувствительность метода достигает 96%, специфичность – 95%. Она
безусловно показана при необходимости связать симптомы рефлюкса и
наличие рефлюкса как такового. рН-метрия не показана при эндоскопически
подтвержденном эзофагите.
2. Манометрия – чувствительный и высокоспецифичный метод. Позволяет
оценить моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Дополнение метода – перфузионная проба (оценка чувствительности пищевода
к кислоте). Показаниями для манометрии являются: 1) сохраняющиеся
симптомы ГЭРБ на фоне антирефлюксной терапии, рецидив симптомов после
отмены антиацидных препаратов; 2) дифференциальная диагностика
принадлежности неспецифических симптомов и/или состояний (загрудинные
боли, аритмия, астма) у пациентов без эзофагита; 3) подтверждение
диагноза перед антирефлюксной хирургической операцией.
3. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) непосредственно визуализируется
состояние слизистой оболочки и просвета пищевода, выявляются возможные
стриктуры, оценивается запирательная функция кардиального жома,
отмечаются наличие элементов скользящей грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, моторные нарушения в виде дуоденогастроэзофагеального
рефлюкса. Во время ЭГДС возможно получить биоптат для верификации
метаплазии по кишечному типу при болезни Барретта и для
исключения других заболеваний пищевода (болезнь Крона, эозинофильный,
инфекционный эзофагит). В сочетании с хромоскопией (метод нанесения на
слизистую оболочку пищевода красителей) во время проведения ЭГДС
появляется возможность для прицельной биопсии участков с нетипичным
накоплением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить
степень отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода, наличие
эрозивно-язвенных дефектов и т.д. (рис. 1), хотя, по результатам
массовых ЭГДС-исследований, в 50% случаев рефлюкс не сопровождается
воспалительными изменениями пищевода.
4. Рентгеноскопические исследования призваны обнаружить аномалии
развития, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, степень
рефлюкса. В случаях подозрения на онкологическое осложнение необходимо
двойное контрастирование. Скорость опорожнения желудка замедлена более
чем у 60% людей с рефлюксом, но этот показатель не является определяющим
в развитии рефлюкса. Основное правило – использовать функциональные
положения (Тренделенбурга и др.) и провокационные пробы
(водно-сифонная).
5. Сцинтиграфия с радиоактивным технецием призвана не столько диагностировать рефлюкс, сколько выявить аспирацию в легкие.
6. Трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ пищевода) [9] – скрининговая
методика диагностики ГЭРБ у детей старше 12 лет. Показана пациентам, у
которых проведение традиционных инвазивных исследований невозможно или
нежелательно. Из-за отсутствия лучевой нагрузки может проводиться
неоднократно. Метод основан на увеличении диаметра абдоминальной части
пищевода свыше 10,5 мм, нарушении структурности его стенок, фиксировании
ГЭР после приема жидкости в виде обратного тока жидкости из желудка в
пищевод. Чувствительность метода при эрозивно-язвенных изменениях – 83%,
специфичность – 81%.
Лечение ГЭРБ длительное. Цель терапии – уменьшить частоту эпизодов
рефлюкса, их длительность, снизить кислотность рефлюктанта [10]. Но у
некоторых больных рефлюктант содержит большое количество дуоденального
сока, желчных кислот, трипсина. Кислотность пищеводного содержимого не
изменяется, а симптомы ГЭРБ остаются. Такие пациенты нуждаются в
консультации хирурга. Существуют методики малоинвазивной
(лапароскопической) фундупликации с хорошими результатами, улучшающие
качество жизни, особенно у пациентов с бульбарными расстройствами.
Лечение ГЭРБ начинается с изменения режима, питания, нормализации массы
тела. У детей грудного возраста применяют загустители пищи, вертикальное
положение после еды, уменьшение объема кормлений при увеличении их
частоты, сон в положении «лежа на боку» с приподнятым головным концом
кровати. Из пищевого рациона детей старшего возраста следует исключить
шоколад, кофеин, пряности. Большое значение имеют мероприятия по
нормализации массы тела при склонности к паратрофии.
Наличие эзофагита – безусловное показание к медикаментозной терапии.
Антациды назначают в дозе 0,15–0,25 мг/кг на прием через 1 ч после приема пищи или «по требованию».
Прокинетики (цизаприд 0,2 мг/кг 2–3 раза или метаклопрамид 0,1 мг/кг 3–4
раза) могут вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца или
экстрапирамидные расстройства. Во многих странах мира применяют с
большими ограничениями домперидон из расчета 1 мг/кг/сут. (не более 40
мг/сут.). Он является достаточной альтернативой, но убедительных данных,
свидетельствующих об обоснованности монотерапии препаратами этой
группы, нет. Прокинетики эффективны только при невыраженной
симптоматике.
Антагонисты Н2-рецепторов (табл. 1) не уменьшают частоту рефлюксов, но
снижают концентрацию кислоты в рефлюктанте, что положительно сказывается
на нормализации слизистой дистального отдела пищевода. Их эффективность
при назначении эквивалентных доз одинакова. Антагонисты Н2-рецепторов
наиболее оправданны у детей с неэрозивными эзофагитами и являются
препаратами первой линии при легких и нетяжелых эзофагитах.
Ингибиторы протонной помпы – самое эффективное средство лечения ГЭРБ.
Препараты обычно хорошо переносятся даже при длительном применении. Но
назначать их можно только по строгим показаниям. Они способны
вмешиваться в обмен кальция (проблема остеопении) и вызывать нарушения
ритма сердца. Длительный прием ингибиторов протонной помпы приводит к
появлению полипов пищевода.
Назначение блокаторов протонной помпы оправданно у детей с хронической
легочной патологией, неврологическими расстройствами. Их назначают утром
с первым приемом пищи.
Течение и прогноз. Повторные эпизоды срыгивания и рвоты регистрируются у
85% детей первого месяца жизни. ГЭР в обычных условиях чаще всего
регистрируется у младенцев в возрасте 1–4 мес. У 90% из них рефлюкс
благополучно самостоятельно завершается к 8–12 мес. Если срыгивание и
рвота сохраняются и после 1,5 лет, требуется обследование и, скорее
всего, лечение рефлюкса. У 80% пациентов рефлюкс рецидивирует, но
протекает без осложнений.
Рефлюкс хронизируется у детей с неврологическими и двигательными
нарушениями (особенно спастической тетраплегией), генетическими
синдромами, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Литература
1. Katz P., Gerson L., Vela M. Guidelines for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol.
2013. Vol. 108. P. 308–328.
2. Dent J., El-Serag H., Wallander M. et al. Epidemiology of
gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. 2005.
Vol. 54. P. 710–717.
3. Camilleri M., Dubois D., Coulie B. et al. Prevalence and
socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United
States: results of the US Upper Gastrointestinal Study // Clin.
Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 3. P. 543–552.
4. Schwarz S., Hebra A. Gastroesophageal Reflux // eMedicine, Last
Updated: 06 May 2013.
http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview
5. Gold B. Gastroesophageal reflux disease: could intervention in
childhood reduce the risk of later complications? // Am. J. Medicine.
2004. Vol. 117 (Suppl. 5A). 23S–29S.
6. 3. Illing S., Claben M. Klinikleitfaden Pa..diatrie. – Mu..nchen: Urban & Fischer, 2000. ss. 477, 479–480.
7. Завикторина Т.Г. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь
у детей с хроническими заболеваниями гортани // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 3. С. 34–39.
8. Шептулин А.А. Новая система оценки клинических симптомов гастроэзофагеальнойрефлюкснойболезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 4. С. 23–27.
9. Семенюк Л.А. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. 2007. № 3. С. 21–24.
10. Karilas P., Shaheen N., Vaezi M. American Gastroenterological
Association Medical Position Statement on the Management of
gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterol. 2008. Vol. 135. P.
1383–1391.
