Главная » 2013 » Октябрь » 25 » Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии
20:46
Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии
Женщины имеют особые, связанные с полом, факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе синдром артериальной гипертонии (АГ) во время беременности, который может рассматриваться как независимый фактор риска кардиоваскулярных расстройств. Нашими предыдущими исследованиями установлено, что у ряда пациенток, имевших АГ в период гестации, по завершении послеродового периода сохраняются АГ и дисфункция эндотелия (ДЭ). В настоящее время четко сформулированы основные положения принципа органопротекции. В соответствии с ними при лечении ССЗ, в том числе АГ, предпочтение отдается препаратам, обладающим органопротективным действием, опосредованным позитивным влиянием на эндотелиальную функцию. Конечной целью лечения АГ является максимальное снижение общего риска ССЗ и смертности, поэтому важная роль в терапии, профилактике АГ и ее осложнений отводится коррекции ДЭ – самостоятельному фактору риска ССЗ. Научными исследованиями последних лет показано, что достаточным гипотензивным эффектом и способностью положительно влиять на функцию эндотелия обладает высокоселективный b 1 -адреноблокатор небиволол. Одновременно в доступной литературе мы не нашли сообщений о применении небиволола для лечения АГ, сохраняющейся после родов.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния небиволола (Небилет, Берлин-Хеми) на состояние сердечно-сосудистой системы и почек при лечении АГ после родов у женщин, имевших АГ в период гестации.
Материал и методы
Объектом исследования явились 48 женщин с АГ после родов.
Критерии включения в исследования: возраст о 18 до 40 лет, АГ в период беременности и сохраняющаяся АГ после родов. Критерии не включения в группу исследования: протеинурия до беременности, симптоматическая АГ, сопутствующая патология (заболевания почек, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, ожирение III степени, тяжелые заболевания крови), психические заболевания, курение. Дополнительные критерии не включения в группу пациенток, получающих небиволол: лактация. Группу контроля составили 20 лактирующих женщин. Группы были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету родов. Н абор обследуемых производился в женской консультации (ЖК) №3, ЖК №8, ЖК при роддоме №24, ЖК при городской поликлинике №164 г. Москва; ЖК и роддоме областной клинической больницы г. Владимир.
Состояние сердечно-сосудистой системы и почек на фоне лечения небивололом изучалось после родов у 18 нелактирующих женщин 24-38 лет, средний возраст 28,0±3,9 лет ( I группа). Все пациентки в период гестации наблюдались по поводу АГ беременных. Понятие «артериальная гипертония беременных» по классификации Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy , 2000 включает следующие формы гипертензивных состояний: хроническую гипертензию, гестационную гипертензию, преэклампсию-эклампсию и преэклампсию, наложившуюся на хроническую гипертензию. Среди наблюдаемых нами женщин у 7 пациенток во время беременности диагностирована хроническая АГ, у 6 – гестационная АГ, у 3 – преэклампсия, у 2 – преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию. Небиволол в суточной дозе 5 мг, однократно, в режиме монотерапии назначался в связи с сохраняющейся после завершения послеродового периода АГ. Исходный уровень систолического АД (САД) в группе, в которой использовался небиволол находился в пределах 140-180 мм рт. ст., среднее значение 148,0 ± 8,8 мм рт. ст.; уровень диастолического АД (ДАД) – 90-110 мм рт. ст., среднее значение 95,3 ± 4,5 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений (ЧСС) - 70-84 уд/мин., среднее значение 77,0 ± 5,2 уд/мин.
Контрольную группу ( II группу) составили 20 лактирующих женщин 24-39 лет, средний возраст – 29,7 + 1,1 лет. Среди них у 8 пациенток во время беременности диагностирована хроническая АГ, у 6 – гестационная АГ, у 3 – преэклампсия, у 3 – преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию. Исходный уровень САД в контрольной группе находился в пределах 140-180 мм рт. ст., среднее значение 149,0 ± 4,6 мм рт. ст.; уровень ДАД – 70-110 мм рт. ст., среднее значение 91,0 ± 3,2 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений (ЧСС) - 70-84 уд/мин., среднее значение 77,4 ± 2,4 уд/мин.
Клиническое обследование, электрокардиография, изучение уровня экскреции альбумина с мочой и оценка эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии всем пациенткам производились на момент включения в группу, через 2 недели и через 1 месяц наблюдения. Пациенткам, получающим небиволол, производилась комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы и почек, включающую помимо исследования ЭЗВД, ультразвуковую оценку внутрипочечной гемодинамики и эхокардиографию. Для определения уровня микроальбуминурии (МАУ) использовались: количественное определение суточной экскреции альбумина с мочой (колориметический метод, « Spectrum », США) и иммунологическое полуколичественное определение МАУ до 100 мг/л (диагностические тест-полоски MICRAL - TEST , фирма « Roche »). Все ультразвуковые исследования проводились с помощью дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского картирования на аппаратах « Acuson 128 xp /10с» и « Aloka SSD -4000». Для мониторирования функции эндотелия использовали пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии. Изменения диаметра плечевой артерии и максимальной линейной скорости кровотока регистрировались с помощью электронного линейного датчика 7 МГц с фазированной решеткой. Диаметр плечевой артерии измеряли по видеозаписи в исходном состоянии и через 60 секунд после реактивной гиперемии, эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) оценивали как процент прироста диаметра сосуда. Методика оценки состояния внутрипочечной гемодинамики предложена нами ранее для диагностики доклинической стадии диабетической нефропатии. В настоящем исследовании мы анализировали качественные и количественные параметры спектров допплеровского сдвига частот (СДСЧ), зарегистрированных в междолевых артериях почек. Оценивались форма СДСЧ, максимальная систолическая, конечная диастолическая и усредненная по времени скорости кровотока, а также пульсацонный индекс ( PI ) и индекс периферического сосудистого сопротивления ( RI ). Использовались электронные мультичастотные секторный и конвексный датчики 2,5/3,5/4,0 МГц. Перед исследованием внутрипочечных артерий проводилось изучение стволов почечных артерий и исследование почек в В-режиме по общепринятой методике. Во всех случаях исследовались обе почки, кровоток каждой почки изучался, как минимум, в трех артериальных зонах. С целью исследования в динамике состояния центральной, периферической гемодинамики и миокарда проводили эхокардиографическое исследование с цветовым допплеровским картированием и спектральным анализом по стандартной методике. Использовался электронный мультичастотный секторный датчик 2,5/3,5/4,0 МГц. Оценивали общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), индекс массы миокарда (ИММ), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), фракцию выброса (ФВ). Во время ультразвуковых исследований регистрировалась ЭКГ.
Анализ полученных данных проводился с использованием стандартных статистических методов. Все количественные данные представлены в виде M ± m , при использовании стандартных критериев множественных сравнений достоверными считали различия при p < 0,05. Сокращения:
САД – систолическое АД ДАД – диастолическое АД ЧСС – частота сердечных сокращений ЭЗВД – эндотелийзависимая вазодилатация МАУ – микроальбуминурия PI – пульсационный индекс RI – индекс резистентности ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ИММ – индекс массы миокарда СИ – сердечный индекс УИ – ударный индекс ФВ – фракция выброса
Рис. 1. Дизайн исследования
Результаты исследования и их обсуждение
Переносимость лечения небивололом в нашем исследовании была хорошей, большинство пациенток в ходе терапии отмечали выраженное субъективное улучшение самочувствия, побочных неблагоприятных реакций не зарегистрировано, все наблюдавшиеся женщины принимали небилет в течение месяца. Благодаря высокой приверженности к лечению результаты фармакотерапии оценены через 2 недели у 17 пациенток (1 женщина не явилась на осмотр по семейным обстоятельствам) и у 16 женщин через 1 месяц от начала лечения (2 женщины не явились на осмотр по семейным обстоятельствам). Следует отметить, что, кроме сохраняющейся после родов АГ, до лечения у всех наблюдавшихся женщин по результатам комплексного обследования выявлялись признаки ДЭ. Среднее значение ЭЗВД в I группе оказалось равным всего 8,4 ± 2,0%, во II группе – 8,5 ± 1,8%, что, по нашим данным, в два раза ниже нормы для этой возрастной группы женщин (16,9 ± 1,9%). В доступной литературе мы не нашли ссылок на исследование ЭЗВД после родов у женщин, имевших АГ во время беременности.
При оценке уровня экскреции альбумина с мочой в нашем исследовании МАУ до начала терапии выявлена у 15 (83,3%) обследуемых из I группы и у 16 (80%) из II группы. По современным представлениям почки – один из наиболее ранимых органов, страдающих как первично, так и вторично, в том числе при беременности. В соответствии с международными рекомендациями наличие МАУ у наших пациенток в период гестации и после родов мы расценивали как ранний признак поражения органа-мишени (почек) при АГ.
Периферическое сосудистое сопротивление в системе почечных артерий, ОПСС, ИММ исследовались только у 9 (50%) пациенток из 1 группы. Выявлены п ризнаки повышения периферического сосудистого сопротивления в системе почечных артерий у всех обследованных пациенток. До лечения регистрировались следующие показатели: уровень PI у них составлял от 1,3 до 1,8 (среднее значение 1,18 ± 0,06), уровень RI – от 0,70 до 0,78 (среднее значение 0,67 ± 0,02). Громнацкий Н.И., Васильева Д.А., 2002, находили повышение указанных индексов при исследовании кровотока по стволам почечных артерий у пациентов, страдающих АГ 2-й степени (мужчин и женщин в возрасте 42-55 лет), до лечения в 68 % случаев.
Средние значения ОПСС (1650 ± 164 дин.сек.см -5 ) и ИММ (95,2 ± 11,9 г/м 2 ) у наших пациенток до лечения были значимо выше возрастной нормы. Кроме этого, по данным ультразвукового исследования, периферическое сосудистое сопротивление в системе почечных артерий нормализовалось у всех женщин с признаками нарушения внутрипочечной гемодинамики до лечения. Указания на положительное влияние небиволола на динамику МАУ и состояние кровотока в почечных артериях мы встретили лишь в одной работе, посвященной изучению эффектов небиволола у больных АГ. Авторы отмечали в ходе лечения стойкое снижение уровня суточной экскреции альбумина с мочой и снижение периферического сосудистого сопротивления в системе почечных артерий на протяжении всех 6 месяцев наблюдения. На благоприятные системные гемодинамические эффекты небиволола указывали исследователи, изучавшие влияние препарата на состояние сердечно-сосудистой системы при эссенциальной артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.
Нами также отмечена положительная динамика параметров центральной и периферической гемодинамики. Важно, что за месяц наблюдения в среднем по группе наметилась статистически достоверное снижение ОПСС и тенденция к снижению ИММ левого желудочка. Пшеницын А.И. и соавт., 2001, оценивая в течение 8 месяцев клинико-гемодинамическую и противоишемическую эффективность небиволола у больных АГ (средний возраст 54,5±1,8 года), также отметили тенденцию к уменьшению ИММ на фоне снижения ОПСС.
Таким образом, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы у женщин с сохраняющейся после родов АГ на фоне терапии небивололом в течение 1 месяца продемонстрировало следующее. Небилет обладает ярко выраженным позитивным воздействием на эндотелиальную функцию, благоприятно влияет на центральную, периферическую и внутрипочечную гемодинамику и способствует нормализации уровня экскреции альбумина с мочой. Так как небиволол обладает не только антигипертензивным, но и органопротективным действием, он может быть рекомендован как препарат выбора для лечения АГ после родов, то есть у молодых женщин репродуктивного возраста. Желательно продолжение изучения влияния небиволола на состояние сердечно- сосудистой системы и почек в течение более длительного времени для подтверждения и уточнения выявленных эффектов.
