В последние годы продолжительность жизни женщин стремительно увеличивается. В настоящее время средний возраст наступления менопаузы — 49± 0,5 лет, следовательно, примерно 1/3 своей жизни каждая женщина проводит в состоянии гипоэстрогении. В ряде случаев климактерий приобретает черты и признаки патологического процесса. Женщины, страдающие от патологических проявлений климактерия, обращаются за помощью к различным специалистам — невропатологу, кардиологу, эндокринологу, психиатру и др. В России только 1–2% женщин получают современную терапию. По статистическим данным, препараты из группы заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяют лишь 20 млн из 470 млн. Как следует из таблицы 1, менее половины женщин в различных странах мира получают адекватную терапию. Крайне редко пациенткам с патологическим климактерием назначают индивидуальное комплексное лечение. Более 80% практикующих врачей плохо ориентируются в вопросах лечения патологического климактерия. В настоящее время в распоряжении врачей есть большой арсенал средств, позволяющих корригировать осложнения гипоэстрогенного состояния. Однако от правильного выбора тактики, времени начала, длительности терапии и ряда других факторов зависит состояние здоровья женщин. Учитывая все вышеизложенное, мы решили проанализировать показания и противопоказания к проведению патогенетической терапии препаратами группы ЗГТ и изложить принципы лечения патологических проявлений климактерия у женщин.
Проявления патологического климактерия у женщин, развивающиеся на фоне изменений гормонального статуса, носят полиморфный характер и относятся к различным областям практической медицины — терапии, кардиологии, урологии, неврологии, травматологии и др.
Гормональными маркерами, или критериями, климактерия являются:
снижение уровня эстрадиола; высокий уровень ФСГ; индекс ЛГ/ФСГ < 1; индекс эстрадиол/эстрон < 1; относительная гиперандрогения; увеличение уровня ЛГ; увеличение соотношения андроген/эстроген ≤ 1; снижение уровня ингибина.
В течение длительного времени было принято считать, что основными органами-мишенями для половых гормонов являются матка и молочные железы, т. е. так называемые репродуктивные мишени. Однако благодаря успехам фундаментальной науки были выявлены новые типы рецепторов. Так, помимо репродуктивных органов-мишеней у человека имеются и нерепродуктивные.
Органы-мишени и локализация рецепторов к половым гормонам
мозг; сердечно-сосудистая система; костно-мышечная система; уретра и мочевой пузырь; кожа и волосы; толстый кишечник; печень и др.
К числу наиболее значимых и оказывающих влияние на качество жизни женщины осложнений и проявлений гипоэстрогенного состояния относятся: климактерический синдром, урогенитальные изменения, дистрофические процессы в коже и ее придатках, атеросклероз и его осложнения, обменно-метаболические нарушения, остеопороз, болезнь Альцгеймера и др.
Время манифестации и степень выраженности основных симптомов и патологических состояний подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако, несмотря на это, в последовательности их проявлений просматриваются определенные закономерности В настоящее время наиболее эффективным методом терапии климактерических расстройств является ЗГТ эстрогенсодержащими препаратами. Весь спектр лечебно-профилактических мероприятий можно разделить на два типа:
немедикаментозное воздействие — диетотерапия, ЛФК, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия, аутотренинг и фитотерапия; медикаментозная терапия — патогенетическая и симптоматическая.
Немедикаментозная профилактика и коррекция осложнений патологического климактерия у женщин
В профилактике и лечении осложнений климактерия важную роль играют правильное питание и изменение образа жизни:
ночной сон не менее 8 ч; прогулки на свежем воздухе не менее 1–1,5 ч; комплекс общеукрепляющих упражнений и закаливание; отказ от вредных привычек — курения и употребления алкоголя.
Диетотерапия
Комплекс диетологических рекомендаций направлен на профилактику поздних обменно-метаболических нарушений, к которым относятся атеросклероз и его осложнения, остеопороз и ожирение. Диетологические рекомендации включают:
соблюдение режима питания, дробное 5–6-разовое питание; последний прием пищи не позже 18 ч; дневной каллораж принимаемой пищи не > 2000–2200 ккал (однако при изменении уровня и интенсивности физической нагрузки данный показатель необходимо корректировать); ограничение потребления или полный отказ от легкоусвояемых углеводов; диета с низким содержанием жиров животного происхождения; употребление в пищу продуктов с высоким содержанием кальция (для женщин до 50 лет — 1000 мг/сут; для женщин в периоде постменопаузы — 1500 мг/сут; для женщин постменопаузального возраста, получающих ЗГТ эстрогенами, — 1000 мг/сут); ежедневный прием «естественных витаминов» и продуктов, богатых клетчаткой.
Психотерапия
С целью профилактики осложнений и лечения климактерия у женщин применяют психотерапию и обучение пациенток основам аутотренинга. Данные мероприятия помогают сформировать у женщин оптимистическое отношение к переходному периоду — климактерию и осознать обратимый характер большинства наблюдающихся у них явлений.
Физиотерапия
Помимо вышеперечисленного, следует отметить позитивные возможности физиотерапевтической коррекции многих осложнений климактерия у женщин. Арсенал современных физиотерапевтических средств достаточно широк. Наиболее часто применяемые физиотерапевтические средства, относящиеся к группе «естественных», можно разделить на следующие категории:
климатотерапия — оптимальным является пребывание женщины в «своем» климатическом поясе; аэротерапия — лечение воздухом, наиболее доступна ходьба на свежем воздухе, при отсутствии противопоказаний возможно увеличение интенсивности нагрузки до бега. Также возможно проведение свето-воздушных ванн (оптимальная температура воздуха — не ниже 18°С и скорость ветра — не более 5 м/с); гелиотерапия, или инсоляция, — перед назначением данного вида терапии необходимо исключить следующие патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоз, объемные новообразования и др. Целесообразно начинать с пребывания на солнце в течение 5–7 мин и доводить продолжительность процедур до 45 мин — в утреннее время, до 10 или после 17 ч.
Ко второй группе физиотерапевтических мероприятий относятся физические и химические воздействия. Более подробно хотелось бы остановиться лишь на некоторых из них.
При преобладании вегетативной симптоматики при патологическом развитии климактерия у женщин рекомендуется: ручной массаж; электрофорез эуфиллина на область «воротника»; гальванизация шейно-лицевой зоны и др. При преобладании жалоб психоэмоционального характера целесообразны следующие мероприятия: эндоназальная гальванизация; циркулярный душ; электросон и др. При склонности к артериальной гипертензии показаны следующие процедуры: электросон; гальванизация или электрофорез брома; гальванический анодный воротник или электрофорез магния; электрофорез с β-адреноблокирующими препаратами и др.
Лечебная физкультура
Немаловажную роль играет применение комплексов или отдельных упражнений, которые можно использовать во все периоды климактерия и сениума:
ходьба, особенно в сочетании с аэротерапией; бег (при отсутствии противопоказаний); комплекс дыхательных упражнений; упражнения, направленные на расслабление, как общее, так и отдельных мышц; комплекс тренировки мышц малого таза и детрузора; упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета и профилактику остеопороза и др.
Медикаментозная коррекция и профилактика патологических проявлений патологического климактерия у женщин
Принимая во внимание патогенетические особенности и механизмы развития основных осложнений климактерия, т. е. гипоэстрогении, у женщин медикаментозную терапию можно разделить на патогенетическую и симптоматическую. К первой категории относится заместительная гормональная терапия. В настоящее время на Российском рынке имеется обширный набор препаратов данной группы, различающихся по способу введения, основному действующему веществу, дозировке, химической структуре и другим параметрам.
Для ЗГТ используют различные препараты эстрогенов, в состав которых входят натуральные или синтетические эстрогены. Для терапии проявлений климактерия, как правило, применяются натуральные эстрогены и их агонисты. В таблице 3 представлены некоторые типы эстрогенов, применяемых для ЗГТ. Основной целью применения ЗГТ является замена при помощи фармакологических средств гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких уровней гормонов в крови, при которых обеспечивались бы улучшение настоящего состояния, профилактика поздних обменно-метаболических нарушений, и при этом отрицательное воздействие на органы-мишени — эндометрий и молочные железы — было бы наименьшим.
Показаниями для начала проведения ЗГТ у женщин являются ранняя манифестация менопаузы (до 40 лет), отягощенный анамнез (особенно по сердечно-сосудистым патологиям, остеопорозу, болезни Альцгеймера), первичный или вторичный гипогонадизм у женщин, состояние после овариоэктомии, урогенитальные расстройства, ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома, мигрень, ожирение и др.
Абсолютные и относительные противопоказания для назначения препаратов ЗГТ
Абсолютные противопоказания для ЗГТ: беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острые тромбоэмболические заболевания, некоторые опухоли половых органов и молочных желез, менингиома.
Относительные противопоказания к ЗГТ: миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз или эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез, рак яичников.
Противопоказания для использования эстрогенов: рак молочной железы в анамнезе, рак эндометрия, патологии, сопровождающиеся дисфункцией печени, порфирия, эстрогензависимые опухоли, декомпенсация сахарного диабета.
Перед назначением препаратов ЗГТ пациентке должен быть проведен тщательный мониторинг состояния. К обязательным обследованиям относятся:
контроль уровня АД; определение уровней — гликемии, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3 и Т4, показателей свертывающей системы крови; гинекологический осмотр; УЗИ репродуктивных органов малого таза с определением толщины эндометрия; пальпация молочных желез и мамографическое исследование.
В ряде случае также необходимо провести:
ЭКГ-исследование; консультацию эндокринолога, невропатолога, кардиолога, флеболога и др.
В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлены различные по составу, пути введения и дозе действующего вещества препараты, применяемые для ЗГТ. На рисунке представлены основные пути введения препаратов, используемых для ЗГТ.
Принимая во внимание физиологические особенности женского организма, применять препараты группы ЗГТ в различные периоды климактерия следует по-разному; так, при решении вопроса о выборе типа препарата и режима терапии необходимо определить состояние матки (при ее отсутствии важно выяснить причины проведения гистерэктомии) и фазу климактерия. В периоды пре- и ранней менопаузы препараты данной группы восстанавливают менструальный цикл, что помимо всего прочего благоприятно влияет на состояние женщины; наиболее физиологичным считается использование трехфазных препаратов. В периоды «позднего климактерия», в отличие от пременопаузы, когда оправдана стимуляция секреторной гормональной функции яичников, основополагающим должно быть условие сохранение возрастного гомеостаза.
Следует также определить доминирующие проявления патологического климактерия — вегетативные, кардиальные, урогенитальные или др.
В настоящее время существуют следующие основные режимы применения ЗГТ:
монотерапия эстрогенами (прогинова, дивигель, овестин, эстрофем, премарин, климара и др.) или прогестагенами (дюфастон, МПА и др.); комбинированная терапия (эстрогены и прогестогены) в циклическом режиме (дивина, климен, климонорм, трисеквенс, климодиен и др.); монофазная комбинированная терапия (эстрогены и прогестогены) в непрерывном режиме (клиогест и др.); применение других препаратов (ливиал, гинодиан-депо и др.).
В настоящее время в нашей стране все более активно используются препараты для трансдермального введения активного вещества, ЗГТ. В практике существуют два способа парентерального применения эстрогенсодержащих препаратов через неповрежденную кожу: нанесение гипоалкогольного геля либо использование трансдермального пластыря или наклейки с контролируемым высвобождением эстрадиола. Однако трансдермальные формы — это монокомпонентные лекарственные препараты. При применении данных препаратов у женщин с интактной маткой необходимо применение прогестогенов. В настоящее время и ученые, и клиницисты пришли к выводу, что продолжительность применения ЗГТ должна составлять в среднем 5–7 лет, так как это оптимальный срок не только и не столько для достижения положительного результата (купирования уже имеющих место патологических проявлений климактерия) терапии, но и для профилактики более серьезных осложнений патологического климактерия.
При использовании препаратов ЗГТ необходимо обязательно контролировать уровни эстрадиола и ФСГ через 3 мес, а в дальнейшем — каждые 6 мес; УЗИ органов малого таза и мамографическое исследование следует проводить ежегодно; анализ показателей свертывающей системы производится каждые 6 мес и др.
Суммарный положительный эффект от применения ЗГТ: уменьшение вегетативно-эмоциональных проявлений климактерия (отмечается у 90–95% пациенток), снижение патологических урогенитальных проявлений (у 85% женщин), снижение риска переломов шейки бедра на 50% и позвонков на 60–70%, снижение частоты инфаркта миокарда (у 35–50% пациенток), снижение частоты случаев болезни Альцгеймера на 30–60%.
Учитывая несомненные достоинства терапии ЗГТ, необходимо также иметь в виду ее отрицательные стороны. К достоинствам ЗГТ относятся: патогенетически обусловленное воздействие, быстрый регресс симптоматики, удобство в использовании, лечебное и профилактическое действие, комплексное межсистемное воздействие. Среди недостатков ЗГТ: большой список противопоказаний, комплексное межсистемное воздействие, необходимость постепенного снижения дозы эстрогенного компонента препарата при отмене приема, высокая цена, негативный настрой к применению ЗГТ у врачей и пациенток.
В связи с этим закономерно встает вопрос о необходимости применения альтернативных методов коррекции осложнений патологического климактерия.
Препараты для симптоматической терапии можно рассматривать как средства альтернативной терапии патологических проявлений климактерия. В первую очередь к ним следует отнести фитоэстрогены. Это природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным или антиэстрогенным действием. В настоящее время выделяют три основных класса фитоэстрогенов:
Данные вещества входят в состав ряда фармакологических препаратов, в том числе гомеопатических.
Учитывая основную симптоматику, по направленности воздействия препараты можно разделить на следующие группы:
препараты для коррекции основных проявлений климактерического синдрома — гомеопатические препараты климакт-хель, климактоплан, ременс и др.; седативные препараты — ново-пассит, белласпон, грандоксин и др.; гипотензивные средства — конкор, небилет, моэксиприл и др.; гиполипидемические препараты — зокор и др.; препараты урологической направленности действия — дриптан и др.; лекарственные средства для коррекции костно-метаболических нарушений — миакальцик, фосомакс, альфа Д3-Тева; общеукрепляющие средства и препараты для проведения витаминотерапии и др.
Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, что больные с патологическими проявлениями климактерия могут обращаться с жалобами к самым различным специалистам — кардиологу, невропатологу, эндокринологу и др. Поэтому врачи всех специальностей должны хорошо знать клинику и современные методы коррекции проявлений патологического климактерия у женщин. Это, несомненно, будет способствовать повышению качества жизни женщины, а также снизит частоту заболеваемости и смертности от таких социально-значимых патологий, как инфаркт миокарда, болезнь Альцгеймера, остеопороз и др.
