Дисплазия и ВПЧ-инфекция

Длительная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) –  передаваемым при половом контакте эпителиотропным ДНК-вирусом – почти во всех случаях является пусковым механизмом дисплазии эпителия шейки матки и основной причиной развития рака шейки матки. Из более чем 120 типов ВПЧ аногенитальные, в свою очередь, подразделяются на типы низкого риска (ВПЧ-НР) и около 15 типов высокого риска (ВПЧ-ВР, из которых чаще всего встречаются ВПЧ 16, 18, 45, 31, 33, 52 и 58). В то время как первые неканцерогенны, ВПЧ-ВР регулярно выявляются при серьезных интрапэпителиальных неоплазиях и инвазивном раке шейки матки. При этом более 70% ВПЧ относятся к типам 16 и 18. Отрицательное прогностическое значение чрезвычайно чувствительного определения ДНК ВПЧ-НР в материале мазков составляет более 99%, т. е. у женщин, зараженных этими типами ВПЧ, скорее всего, не разовьются серьезные интраэпителиальные поражения и рак шейки матки. Однако, поскольку большинство случаев инфицирования ВПЧ-НР не выявляется цитологически, а положительное прогностическое значение для развития серьезных интраэпителиальных поражений у молодых женщин составляет лишь около 20% даже при наличии стойких инфекций со слабой дисплазией, подтипы ВПЧ могут расцениваться лишь как факультативно канцерогенные. Частота инфицирования резко снижается с возрастом женщин, что отражает эффективность иммунной защиты от вирусов и инфицированного вирусами эпителия.  В настоящее время нет возможности надежного клинического подтверждения и нет ни цитоморфологического, ни молекулярно-генетического маркера, позволяющего определить, какая слабая или умеренная дисплазия будет регрессировать, а какая сохранится или начнет  прогрессировать.

 

Несколько лет назад мы, используя антитела к капсидному белку L1, начали выявлять ВПЧ на стандартно окрашенных гинекологических мазках иммунохимическими методами. Особым методическим преимуществом выявления капсидного белка L1 является то, что он синтезируется в дифференцированном плоском эпителии поверхностного слоя, который хорошо идентифицируется при исследовании мазка (см. рис. 1). Несмотря на высокую специфичность антител и использование чрезвычайно чувствительной системы детекции, лишь около 80% мазков со слабой или умеренной дисплазией оказываются положительными. Проверка, проведенная на тонкослойных препаратах с положительной реакцией на ДНК ВПЧ-ВР, показала, что процент отрицательных проб на белок L1 значительно ниже при слабой дисплазии, чем при умеренных или интенсивных интраэпителиальных поражениях. Различия в частоте выявления капсидного белка L1 при слабых и интенсивных интраэпителиальных поражениях не соответствует взаимодействию вируса с клетками хозяина и степенью молекулярных изменения гена L1.

 

Капсидный белок L1 и жизненный цикл вируса

Вместе с белком L2 капсидный белок L1 образует слой, защищающий генетический материал вируса, причем в отдельной вирусной частице 360 молекул капсидного белка L1 взаимодействуют с 12 молекулами белка L2. В то же самое время он является лигандом (еще не выявляемого достоверно) поверхностного рецептора клетки хозяина в базальном/парабазальном слое эпителия. Как правило, ВПЧ получает доступ к базальным слоям эпителия в результате эрозии эпителия или изъязвления слизистой оболочки в подверженной трансформации и чувствительной к воспалению зоне перехода шейки матки в эндоцервикальные слои. Непосредственно после того, как вирус попадает в новую клетку-мишень, его оболочка разрушается, вирусная ДНК высвобождается в клетку и направляется в ядро. Затем лишенный оболочки вирусный геном располагается рядом с хромосомной ДНК клетки-хозяина  в виде кольцевой (эписомной) молекулы ДНК.

 

Тем не менее, могут выявляться морфологические изменения эпителия, происходящие в результате отсутствия дифференциации и аномальной активации хромосом клеток-хозяев.

 

Очень часто можно ожидать выявление капсидного белка L1 при слабых и умеренных (поздно дифференцирующихся) дисплазиях, в то время как при тяжелых интраэпителиальных неоплазиях капсидный антиген L1 выявляется с трудом или не выявляется вообще. Это подтверждается результатами экстенсивных иммунохимических исследований, касающихся выявления капсидного белка L1 в мазках (рис. 2, 3). В препаратах без изменений клеток капсидный белок L1 выявляется очень редко (3 - 4 случая на 150 мазков) 9. Экстенсивный иммунохимический анализ тонкослойных препаратов показал, что капсидный белок L1 продуцируется примерно в 80% случаев слабых или умеренных дисплазий и лишь примерно в 25% случаев дисплазий высокой степени 10.
Специализированные дендритные ретикулярные клетки, клетки Лангерганса, захватывают в эпителии антиген, перерабатывают его и мигрируют в лимфатические узлы, где презентируют антиген «наивным» (неактивированным) Т-лимфоцитам. Таким образом, с одной стороны, активированные Т-клетки так помогают антиген-специфичным клеткам размножаться и созревать, превращаясь в синтезирующие антитела плазмациты или клетки памяти, а с другой стороны, цитотоксичные Т-лимфоциты могут мигрировать обратно в эпителий и разрушать инфицированные эпителиальные клетки. В-клетки могут сами улавливать антиген или активироваться в кооперации с антиген-презентирующими макрофагами. Поскольку инфекция ВПЧ остается локализованной в эпителии, условием контакта антигена  с иммунными клетками стромы является изъязвление слизистой оболочки.