Уважаемые коллеги, наш коллектив благодарен организаторам форума за возможность изложить перед вами новую парадигму перинатальной охраны плода. Обсуждение данного протокола на этапе проекта было достаточно болезненным. Сегодня клинический протокол акушерской помощи «Дистресс плода при беременности и во время родов» утвержден МЗ Украины приказом № 900 от 27.12.2006. Поэтому я доложу вам некоторые позиции новых технологий, которые сегодня пришли в наше акушерство.

Вопрос диагностики состояния плода является ключевым в акушерстве. Оно во многом определяет стратегию ведения беременности и родов, конечная цель которой заключается в обеспечении эффективной помощи в рождении живого здорового ребенка. Революция в медицинских технологиях конца 20-го века дала акушерам новые неинвазивные методы прямого исследования плода и его функций, которые определили изменение акушерских приоритетов и стали основными в диагностике состояний плода. Это ультразвуковая визуализация и фотометрия, кардиотокография (КТГ), ультразвуковая допплерометрия скорости кровотока в сосудах плода, пуповины, плаценты и матки. Перспективы новых диагностических технологий были очевидными:

• более ранняя диагностика неблагополучия плода, и прежде всего, внутриутробной гипоксии по данным КТГ;
• обьективизация критериев степени тяжести плацентарной недостаточности по данным ультразвуковой плацентоскопии и исследование маточно-плацентарного и плодно- плацентарного кровотока;
• диагностика задержки роста плода по данным ультразвуковой фотометрии;
• контроль за эффективностью лечебных мероприятий при плацентной недостаточности и гипоксии плода. Последнему вопросу были посвящены значительное количество диссертаций разного уровня, монографий и публикаций в прессе.

Благодаря революционным диагностическим технологиям мы узнали больше о физиологии и патофизиологии плода, более обстоятельно выучили патогенез внутриутробной гипоксии с учетом всех ее звеньев, разработали многочисленные комплексные схемы лечения плацентной недостаточности. Но, даже, после 25 лет широкого применения накопленного опыта, мы не смогли осуществить революцию в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, отставая по этим показателям от развитых стран. Поэтому конечно появился вопрос необходимости изменения основной концепции перинатальной охраны плода в практическом акушерстве. То есть стала очевидной необходимость замены следующего утверждения: «Диагностика страдания плода на ранних стадиях проводиться с целью более ранней коррекции нарушений в системе мать-плацента-плод». Основой для создания новой идеологии перинатальной охраны плода в большинстве развитых стран стало внедрение в практику здравоохранения принципов принятия медицинских решений, основанных на доказательной медицине и международных стандартах предоставления помощи. Их конечная цель - это достижение лучших результатов для пациента.

Следовательно, основные позиции современного практического подхода к диагностике и лечению внутриутробного страдания плода нашли отображение в клиническом протоколе «Дистресс плода при беременности и во время родов» (приказ МЗ Украины № 900). Я прокомментирую некоторые положения данного приказа, поскольку считаю, что это наиболее революционный, и к сожалению, наиболее скандальный протокол.

Принципиальные позиции в изменении практического подхода к перинатальной охране плода включают:

1. Изменение сути терминологии внутриутробного неблагополучия плода
Мы все прекрасно знаем и не отрицаем, что кислородная недостаточность является основным патогенетическим фактором, который приводит к нарушению функций организма плода, обменных процессов и в конечном результате - возникновению терминального состояния. К трем этапам патофизиологического процесса относятся:
• гипоксемия, сопровождающаяся низким содержанием кислорода в крови (адаптация) и длится около 3-х недель;
• гипоксия, которая сопровождается снижением содержания кислорода в тканях (компенсация) и длится несколько часов;
• асфиксия - прогрессирующая гипоксия с метаболическим ацидозом (декомпенсация), которая длится в течение нескольких минут.

Следовательно, возникает вопрос – всегда ли правильно мы ставим диагноз: гипоксемии, когда отсчет идет на дни или недели и которая не имеет фатальных последствий; гипоксии, когда отсчет идет на часы и которая опасная для жизни; асфиксии, когда отсчет идет на минуты и которая приводит к катастрофе? Ведь неправильный диагноз влечет за собой неправильные действия!

Обращаю ваше внимание на то, что существует утверждение, которое было озвучено еще в 1993 году (Guidelnes for Perinatal Care ACOG & AAP, 1993): «Вывод о том, что плод во время беременности или родов перенес гипоксию, должен основываться на выявлении:
• выраженного метаболического ацидоза (в крови из пупочной артерии, рН ниже 7,0);
• низкой оценки по шкале Апгар (0-3 балла) в течение больше 5 минут;
• наличию судорог или мышечной гипотонии, комы или гипоксично-ишемичной энцефалопатии в новорожденного в раннем послеродовом периоде;
• признаков полиорганной дисфункции (поражение других органов).»

То есть необходимы биохимические и клинические свидетельства данного состояния. Диагностика внутриутробной гипоксии плода возможна только во время родов! Диагностика интранатальной гипоксии базируется на определении метаболического ацидоза (рН < 7,00) у крови, взятой из предлежащей части плода в родах. (K.Niswander, A.Evans. Manual of Obstetrics, 1999). Всегда ли мы можем провести такие исследования? Я считаю, что в большинстве случаев в рутинной врачебной практике отсутствует техническая возможность определения ацидемии в плода в процессе родов.
Следовательно, другие признаки, которые мы раньше использовали для диагностики гипоксии, подлежат сомнению. Например, наличие мекония в околоплодных водах. Ведь до 20% родов выделяются наличием мекония, но только менее, чем в 5% родов присутствует гипоксия плода, определяемая наличием ацидоза. Относительно патологических изменений частоты сердечных сокращений плода, то они являются отображением не только гипоксии, но и рефлекторных реакций со стороны центральной нервной системы (сжатие головки во время родов), или определяемые состоянием матери (синдром сжатия нижней полой вены в положении на спине, гипертермия, обезболивание в родах, действие других лекарственных средств и т.д.).

Значит следует признать, что в общепринятой врачебной практике не существует единственной методики, признака или теста, применение которых в процессе беременности и родов могло бы подтвердить наличие интранатальной гипоксии (ACOG & AAP, 2003). Поэтому термины «хроническая гипоксия плода» и «острая гипоксия плода» не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в рутинной врачебной практике не применяются показатели кислородного обеспечения плода, а именно метаболического ацидоза. Подчеркиваю, гипоксия - это не диагноз! Гипоксия - это патофизиологический процесс!

Ведущие профессиональные организации акушеров-гинекологов мира не рекомендуют использовать следующие термины, так как они отошли в прошлое:

• «хроническая гипоксия плода» (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсованная);
• «острая гипоксия»;
• «угроза гипоксии или асфиксии»;
• «фетоплацентарная недостаточность».

Истинные причины нарушений сердечной деятельности плода, его биофизического профиля и пуповинного кровотока установить с помощью современных неинвазивных методов исследование невозможно! Поэтому в наше время все нарушения функционального состояния плода определяют термином «Дистресс плода» (от distress- страдание).

2., увеличение объема циркулирующей крови, эссенциале. Принципиальные позиции относительно изменения практического подхода к перинатальной охране плода
Необходимо изменение конечной цели диагностики внутриутробного состояния плода, а именно - выявление дистесса плода, при котором нужна не медикаментозная терапия, а оперативное родоразрешение. Из позиций доказательной медицины известно, что безотлагательное родоразрешение и эффективная реанимация новорожденного - единственное вмешательство, которое может улучшить результат (ACOG & AAP, 2003). Ведь не существует ни одного эффективного метода медикаментозного или немедикаментозного лечения дистресса плода(уровень доказательности А), как во время беременности, так и в родах. Медикаментозная терапия дистресса плода во всех протоколах мира отсутствует! Согласно разработанного протокола, сегодня мы гипоксию плода не лечим! В одних случаях есть беременные, которые требуют срочного родоразрешения вследствие состояние плода, с целью предоставления реанимационных мероприятий новорожденному. Во всех других случаях мы просто наблюдаем состояние плода.

На сегодняшний день доказана неэффективность следующих вмешательств при дистрессе плода (уровень доказательности А): постельный режим, аспирин и дипиридамол, эстрогены, кислород, глюкоза, витамины, метаболиты, токолитики, блокаторы кальциевых каналов,увеличение объёма циркулирующей крови,эссенциале,актовигина.

Почему результаты медикаментозной терапии дистресса плода меньше, чем ожидалось?

Во-первых: медикаментозное лечение не устраняет причины дистресса, не имеет влияния на перинатальные результаты, в большинстве случаев является тщетным, а в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода. Во-вторых, самое важное: медикаментозная терапия отдаляет момент своевременного родоразрешения при дистрессе плода во время беременности и в родах, а следовательно и своевременность предоставления эффективной реанимационной помощи новорожденному.

Поэтому в наше время мы оставляем только следующие этапы неотложной помощи при дистрессе плода во время беременности и в родах:

• избегать положения роженицы на спине;
• прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;
• если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;
• если дистресс плода продолжается, необходимое безотлагательное родоразрешение.

3. Принципиальные позиции относительно изменения практического подхода к перинатальной охране плода
Относительно изменения критериев диагностики внутриутробного состояния плода, мы сделали актуализацию на критериях диагностики, которые с высокой достоверностью ассоциируются с метаболическим ацидозом, неблагоприятными перинатальным результатами и требуют срочного оперативного родоразрешения (после 30 недель беременности):
• Аускультация сердцебиения плода по новым данным физиологический норматив составляет 110-170 уд./мин.; патологическая частота сердечных сокращений (дистресс плода): тахикардия > 170 уд./мин. и брадикардия < 110 уд./мин.

• При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода, необходимо проведение кардиотокографического исследования и биофизического профиля плода. Достижение хотя бы одного из показателей КТГ уровня, свидетельствующего о дистрессе плода, является показанием для экстренного родоразрешения при сроке беременности больше 30 недель.

Во время беременности и в 1-ом периоде родов кесарское сечение показано при:

а) стойкой тахикардии > 180 уд./мин., или стойкой брадикардии < 100 уд./мин. и вариабельности ритма - 2 уд./мин. и меньше (монотонный ритм), которые в 90% случаев ассоциируются с глубоким метаболическим ацидозом
б) наличии ранних децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
г) наличии поздних децелераций с амплитудой > 30 уд./мин.

Во 2-ом периоде родов применение вакуум-экстракции плода или акушерских щипцов показано при:

а) наличии ранних децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.;
б) наличии поздних децелераций с амплитудой > 45 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.

О неудовлетворительном прогнозе в 2-ом периоде родов свидетельствуют также:

- замедление сердечного ритма плода на вершине децелерации ниже 70 уд./мин. независимо от вида и амплитуды децелерации относительно БЧСС;
- переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.

Хочу подчеркнуть, что в нашей клинике жестко контролируется выполнение данного приказа. Если в 2006 году перинатальная смертность составляла 6,2 %0 (на 1748 родов), то за 8 месяцев 2007 года мы добились показателя перинатальной смертности - 2,8%0 (на 1713 родов) с учетом плодов, имевших низкий вес при рождении. Я думаю, что приведенные цифры являются наиболее убедительным доказательством оценки прогрессивности технологий, о которых сегодня идет речь.

Предлагаем Вашему вниманию некоторые вопросы к проф. Потапову Валентину Александровичу, которые прозвучали во время обсуждения и дискуссии:

Вопрос: Увеличился ли процент кесарского сечения в результате соблюдения требований данного протокола? Если - да, то на сколько?
Проф. Потапов В.А.: Процент кесарского сечения действительно вырос с 11% до 15%. На данном этапе мы изучили и проанализировали причины роста данного показателя и пришли к выводу, что это не сколько связано с вопросами кесарского сечения при дистрессе плода, сколько с повторным кесарским сечением у женщин с рубцом на матке.

Вопрос: Как часто Вы применяете акушерские щипцы?
Проф. Потапов В.А.: Практически не применяем. Сегодня во всем мире акушерские щипцы рассматриваются как результат неправильной тактики родоразрешения. Конечно бывают экстренные ситуации, но мы пользуемся вакуум-экстрактором.

Вопрос: Были ли ошибочные диагнозы Дистресса плода ?
Проф. Потапов В.А.: Вы, очевидно, обратили внимание на то, что критерии дистресса плода достаточно жесткие. Все они с 90% достоверностью свидетельствуют о развитии метаболического ацидоза у плода. Поэтому сегодня, когда мы ставим диагноз «дистресс», ошибок очень мало. В нашей клинике каждый случай кесарского сечения по поводу дистресса плода анализируется группой врачей-экспертов, буквально на следующий день. Это делается для того, чтобы не было поводов сделать кесарское сечение под «маской» дистресса плода.Кроме того, диагноз Дистресса плода должен быть подтвержден документально: результаты КТГ и допплеровского исследование кровотока добавляются к истории родов.

Вопрос: Много ли детей, родившихся путем операции кесарского сечения по поводу Дистресса плода имели высокую оценку по шкале Апгар?
Проф. Потапов В.А.: Очень мало было новорожденных с высокой оценкой по шкале Апгар. В этих случаях Дистресс плода во время родов был вызван, скорее всего, пуповинными факторами: двухкратное (трехкратное) обвивание пуповины вокруг шеи, или истинные узлы пуповины. Когда возникал острый дистресс, мы успевали вовремя провести родоразрешение. Действительно, деть рождались в достаточно удовлетворительном состоянии без признаков развития острого метаболического ацидоза, так как для его развития нужно время.

Вопрос: Каким образом Вы учитываете изменения в плаценте по данным УЗИ?
Проф. Потапов В.А.: Изменения в плаценте, обнаруженные во время УЗИ вообще не учитываются, сегодня отошли от этого. Поэтому оценка плаценты по степени зрелости (I, ІІ, ІІІ), а также такие термины, как например, «преждевременное созревание плаценты» отошли в прошлое и не должны применяться. Сегодня не доказана корреляция между изменениями в плаценте и перинатальными результатами.

Проф. Воронин Корнелий Валентинович: Валентин Александрович, хоть мы работаем на одной кафедре и Вы являетесь моим учеником, чем я очень горжусь, но у меня есть давний вопрос, который я вам задавал. Поскольку Ваш доклад получил такой отзыв среди врачей, и поскольку Вы принимали участие в создании клинического протокола, я задам этот вопрос опять. Вы так уверенно говорите обо всем этом, неужели у Вас не возникает сомнений?! Ведь инструментальные наблюдения в полном объеме могут себе позволить только та часть наших коллег, которые работают в частных клиниках. Но мы имеем систему здравоохранения, которая к европейской приблизится только в каком-то будущем. Следовательно, выходит что сегодня мы врачу даем право поставить диагноз дистресса в любом участковом, районном, областном роддоме и при этом требуем от него полного обеспечения инструментального подтверждения Дистресса плода.Но какова цена ошибки? Кесарское сечение! Ведь, как Вы сказали, патогенетического лечения нет! Значит, выходит так, что поставили диагноз дистресс - и разворачиваем операционную, у врача другого же пути нет! Неужели у Вас самого не возникает такого рода сомнений?!
Проф. Потапов В.А.: Уважаемый Корнелий Валентинович, это все было учтено. Я дам ответ на Ваш вопрос, интересный из практических позиций. Если в районе нет соответствующей аппаратуры, но аускультативно (первый этап) оказывается нарушение сердечного ритма в виде тахикардии выше 170 уд./мин., или брадикардии менее 100 уд./мин., то врач обязан такую женщину срочно направить на третий этап предоставления медицинской помощи. Это все в протоколе указано. Если же возникает такая ситуация в родах, то врач обязан принять решение о родоразрешении. Лечебные учреждения третьего уровня аккредитации оснащены в полном объеме. Например, в нашем лечебном заведении 12 кардиотокографов, 3 ультразвуковых аппарата. Сегодня много акушерских отделений на уровне районов оснащены ультразвуковыми аппаратами и кардиотокографами. Мы должны к этому стремиться, для этого существует программа, которая сегодня реализуется.

Проф. Коломийцева Антонина Георгиевна: Я считаю, что сегодняшний доклад, озвученный во время данной конференции в присутствии врачей практической системы здравоохранения, просто вредный и сбивает врачей из толку. Очевидно необходимо на ближайшем форуме обсудить данные вопросы, для того, чтобы практикующий врач знал, что делать. Я могу согласиться только с одним выводом: если ситуация возникает в родах, тогда – да - необходимо делать кесарское рассечение. Не могу согласиться с тем, что не нужно применять акушерские щипцы! Щипцы применять нужно! Если ситуация экстренная, то обычно медикаментозное лечение уже не убедительное, подчеркиваю - в экстренной ситуации! Но если это беременность, как можно сказать, что нельзя лечить?!
Проф. Потапов В.А.: Благодарю, Антонина Георгиевна, но я хочу обратить Ваше внимание, что ни в одной развитой стране мира лечение не проводится. Есть рекомендации экспертной группы ВОЗ, где лечение гипоксии плода не рекомендуется.

Реплика из зала: Нужно лечить состояния, которые приводят к гипоксии плода!
Проф. Потапов В.А.: Правильно. Абсолютно верно. Лечение гипоксии плода не существует, есть лечение состояний матери, которые приводят к развитию дистресса плода.Медикаментозное лечение в перинатальном периоде неэффективно! Это доказано по любому препарату! Глюкоза, например, вызывает метаболический ацидоз и приводит к тяжелым необратимым состояниям; бета-адреномиметики вызывают синдром «обкрадания плода», улучшая экстраплацентный кровоток и обедняя плацентное русло; что касается кислорода, то мы точно знаем, что он вызывает спазм плацентных сосудов, а не наоборот - расширение. Сегодня уже всем хорошо известно, что кислородным обеспечением на периферии управляют не тонус сосудов, не объем кровообращения, а метаболизм в тканях. По поводу любого препарата я могу сказать то же самое.

Вопрос: Расшифруйте, пожалуйста, что Вы имеете в виду под понятием «состояние матери»?
Проф. Потапов В.А.: Состояние матери, которое приводит к ухудшению состояния плода. Если есть гипертензия, лечите гипертензию; гипотония - лечите гипотензию, тем более, что она в большей мере вызывает страдание плода, чем гипертензия; лечите эклампсию; лечите невынашивание, то есть все состояния, которые приводят к страданию плода. Но, если эффекта нет, то родоразрешение после 30-ти недель беременности дает наилучшие результаты. Мы с данной технологией работаем уже около 10-ти лет и достигли значительных результатов. Сначала мы боялись проводить кесарское сечение в 30 недель беременности, а сегодня абсолютно не боимся.

Вопрос: Какая тактика врача должна быть при наличии признаков страдания плода при сроке беременности до 30 недель?
Проф. Потапов В.А.: Этот лучший вопрос, который сегодня прозвучал, потому что мы не знаем что делать до 30 недель! Это интервал, который необходимо заполнить.

Вопрос: Что Вы можете сказать по поводу применения актовегина?
Проф. Потапов В.А.: Пока еще ничего не могу сказать по поводу актовегина. В протоколе его нет. Есть исследования, которые проводятся, но они еще требуют обобщения.

Проф. Потапов В.А.: В завершение я хочу сказать следующее: если количество не переходит в качество, то необходимо выяснить, отчего это происходит. Медицинский мир посмотрел на этот вопрос другими глазами, изменил свою позицию и достиг значительных успехов, которых мы пока еще не имеем. Мы предприняли первый шаг в данном направлении, создав этот протокол.

Уважаемые коллеги!
К сожалению, нет возможности на страницах журнала осветить полностью дискуссию, которая длилась почти 30 минут. Мы постарались сохранить хронологию вопросов первой части обсуждения.

Учитывая актуальность и значимость этой темы, предлагаем продлить обсуждение на страницах нашего журнала. К дискуссии приглашаем как ученых, так и практикующих врачей, абсолютно всех, кого этот вопрос не оставляет безразличным.

Через отмену лечения гипоксии плода – к снижению перинатальных потерь.
Жіночий лікар №5 2007, стр.12
Оценка эффективности использования диагностических технологий в решении задач перинатальной охраны плода
Доклад на научно-практической конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в акушерской, перинатальной и гинекологической практике. Перинатальные инфекции» (20-21 сентября 2007 г., г. Одесса)

В.A. Потапов, доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии