В последнее время вопрос о дефиците фолиевой кислоты в организме беременной
женщины и связанных с ним патологических процессов во время беременности весьма
актуален. Врачам акушерам-гинекологам термин «гипергомоцистеинемия» знаком не
понаслышке. Как это ни парадоксально, столь грозное состояние очень легко
предотвратить. Каким образом? Да просто приемом фолиевой кислоты и других
витаминов группы В!
Гипергомоцистеинемия (ГГЦ) - это патологическое состояние организма,
проявляющееся повышенной концентрацией гомоцистеина в крови. C
гипергомоцистеинемией связано возникновение и неблагоприятное течение различных
заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых и эндокринных (ишемическая
болезнь сердца, сахарный диабет и др.). ГГЦ усугубляет течение разного рода
депрессивных состояний, старческого слабоумия, болезни Альцгеймера, а также
является частой причиной хронического невынашивания беременности и развития
врожденной патологии плода.
Гомоцистеин - продукт превращения метионина, одной из восьми незаменимых
аминокислот. В процессе метаболизма из гомоцистеина либо образуется другая
аминокислота, цистеин, не входящая в число незаменимых и абсолютно безвредная
для организма, либо его избыток обратно превращается в метионин.
Кофакторами метаболических превращений метионина в организме выступают витамины,
самыми важными из которых являются фолиевая кислота (B9), пиридоксин (B6),
цианокобаламин (B12) и рибофлавин (B1).
Гомоцистеин не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях
единственным источником гомоцистеина является превращение метионина. В норме
содержание гомоцистеина в плазме составляет 8-10 мкмоль/л, а о тенденции к ГГЦ
принято говорить, когда концентрация достигает уровня 10-15 мкмоль/л.
Беременность - это особое состояние, поэтому в этот период уровень гомоцистеина
должен находиться в пределах 3-5 мкмоль/л. И это не случайно, т.к. в повышенных
концентрациях гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку.
Причем наиболее выраженный повреждающий эффект он оказывает на клетки эндотелия
- внутреннюю выстилку сосудов.
Уровень гомоцистеина может повышаться по многим причинам. Одним из факторов
является повышенное поступление метионина с пищей. Поэтому во время беременности
дополнительное назначение метионина в таблетках, до сих пор практикуемое
некоторыми врачами, следует проводить с осторожностью и под контролем. Наиболее
частыми причинами повышения уровня гомоцистеина являются витамино-дефицитные
состояния, в особенности недостаток фолиевой кислоты и витаминов B6, B12. Это
объясняется тем, что для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны
высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты - 5-метилтетрагидрофолата.
Причиной же недостатка фолиевой кислоты в организме могут быть: недостаточное
поступление с пищей (отсутствие в рационе зеленых листовых овощей, сильная
термическая обработка продуктов); нарушение всасывания витаминов в
желудочно-кишечном тракте (заболевания ЖКТ, прием антацидов, антибиотиков,
злоупотребление алкоголем), а также ряд состояний, при которых повышается
потребность в фолиевой кислоте, именно таким является беременность. В последние
годы появились данные о важной роли ГГЦ в патогенезе микроциркуляторных и
тромботических осложнений в акушерской практике и ее связи с недостатком
фолиевой кислоты.
Мнение специалиста
Нона ТАБАГУА, врач первой категории, акушер-гинеколог клиники акушерства и
гинекологии ММА им. И.М. Сеченова
Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток
(клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск развития
тромбозов. Не все детали механизма патологического действия гипергомоцистеинемии
до конца изучены.
Микротромбообразование и нарушения микроциркуляции приводят к целому ряду
акушерских осложнений. Нарушение плацентации и фетоплацентарного кровообращения
могут быть причиной репродуктивной недостаточности: невынашивания беременности и
бесплодия в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях
беременности ГГЦ является причиной развития хронической фетоплацентарной
недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это приводит к
рождению детей с низкой массой тела и снижению функциональных резервов всех
жизнеобеспечивающих систем новорожденного и развития целого ряда осложнений
периода новорожденности.
ГГЦ может быть одной из причин развития генерализованной микроангиопатии во
второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего токсикоза (гестоза):
нефропатии, преэкламсии и экламсии. Для ГГЦ характерно развитие тяжелых, часто
неуправляемых состояний, которые могут приводить к досрочному прерыванию
беременности по медицинским показаниям. На более поздних стадиях беременности
ГГЦ вызывает хроническую фетоплацентарную недостаточность и внутриутробную
гипоксию плода. Рождение незрелого недоношенного ребенка в таких случаях
сопровождается высокой детской летальностью и большим процентом неонатальных
осложнений.
Гомоцистеин свободно переходит через плаценту и может оказывать тератогенное и
фетотоксическое действие. Было доказано, что ГГЦ является одной из причин
анэнцефалии и незаращения костномозгового канала (spina bifida). Анэнцефалия
приводит к 100%-ной смертности, а spina bifida - к развитию серьезных
неврологических проблем у ребенка, включая моторный паралич, пожизненную
инвалидность и преждевременную смерть.
Очень важно знать, что своевременная нормализация уровня гомоцистеина в крови
женщины позволяет ей зачастую избежать не только различного рода акушерской
патологии, но и значительно снизить риск (практически на 100%) рождения ребенка
с вышеперечисленными пороками развития. Для этого женщине необходимо принимать
препараты, содержащие повышенные дозировки фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12,
не только во время беременности, но и, что более важно, в период, предшествующий
беременности, - период ее планирования. Витамины часто оказывались в центре
дискуссий на тему их использования как превентивных мер защиты от врожденных
пороков развития. Богатое витаминами питание будущей матери имеет важное
значение не только для нее самой, но и для ее ребенка. Оно не только влияет на
течение и исход беременности, но также обуславливает те изменения, которые
происходят в организме ребенка на протяжении первых лет жизни.
Результаты различных исследований показывают, что как минимум 75% случаев
врожденных пороков развития плода могли быть предотвращены, если бы женщины еще
до зачатия ребенка или на ранних сроках беременности принимали витамин В9 (фолиевую
кислоту).
Дело в том, что фолиевая кислота и ее производные относятся к наиболее часто
встречаемым в природе соединениям водорастворимых фолатов (витаминов группы В).
В организме человека и животных фолиевая кислота не синтезируется, а поступает
извне вместе с пищей (шпинат, бобы, помидоры, печень, а также почки). Еще одним
источником фолиевой кислоты является естественная микрофлора кишечника. Ее
восстановленная форма в качестве кофермента принимает участие в ферментативных
реакциях при обмене аминокислот (серина, глицина, гистидина), синтезе метионина,
пуриновых и пиримидиновых оснований. Она важна для нормальных процессов роста,
развития и пролиферации тканей, в т.ч. для эритропоэза и эмбриогенеза. Кроме
того, фолиевая кислота необходима для образования адреналина, катаболизма
никотиновой кислоты и имеет незначительное эстрогеноподобное действие.
Каким бы сбалансированным ни было питание беременной и кормящей матери,
полностью удовлетворить ее потребности за счет пищи в фолиевой кислоте
невозможно. По данным многоцентровых исследований, у 80% женщин в возрасте от 18
до 40 лет содержание фолиевой кислоты в организме находилось на субоптимальном
уровне. В свою очередь, недостаток фолиевой кислоты в первом триместре
беременности и являлся одной из причин возникновения дефектов нервной трубки
плода и самопроизвольных выкидышей. Результаты клинических исследований,
проведенных в Венгрии, Великобритании, Франции, США и других странах, показали,
что ежедневный прием женщинами в периконцепционный период 5 мг фолиевой кислоты
также снижал риск рождения у них детей с дефектами головного и спинного мозга, в
частности с дефектом нервной трубки, на 85%.
Во многих странах с целью снижения риска развития пороков нервной трубки плода
всем женщинам, планирующим беременность, назначают фолиевую кислоту уже в
периконцепционный период. При наличии в анамнезе у женщины рождения ребенка с
патологией нервной трубки дозировку фолиевой кислоты увеличивают до 5-8 мг/день.
По мнению ряда авторов, в данный комплекс мероприятий следует включать и другие
витамины, участвующие в обмене гомоцистеина - В1, В6 и В12.
Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность фолиевой кислоты для взрослых и
детей с 12 лет составляет 400 мкг, такую же дозу рекомендует Институт медицины и
Служба социального здоровья США для женщин детородного возраста, особенно для
тех, которые хотят и могут забеременеть. С 1998 г. в США Food and Drug
Аdministration ввела законопроект об обогащении фолиевой кислотой зерновых
продуктов, таких как сухие завтраки, хлеб, мука (из расчета 140 мкг на 100 г
зерна) с целью увеличения ее потребления через пищу.
Сегодня 34 страны мира добавляют в муку фолиевую кислоту. Это связано с тем, что
фортифицирование муки фолиевой кислотой является одним из дешевых и эффективных
методов профилактики врожденных заболеваний ЦНС. Таким образом, подводя итог
всему вышесказанному, имеет смысл говорить о необходимости включения в рацион
беременных, кормящих, а также планирующих забеременеть женщин фолиевой кислоты в
необходимых дозировках.
Ниже приведены дозы фолиевой кислоты для женщин, у которых предыдущие
беременности были осложнены развитием дефектов нервной трубки или закончились
самопроизвольными выкидышами.
Средний уровень риска: 0,4-0,8 мг/день.
Повышенный риск:
1.Предыдущая беременность с ДНТ - 0,8-5 мг/день.
2.Родственник (живущий или умерший) с ДНТ - 0,8-5 мг/день.
3.Женщины с эпилепсией, принимающие препараты вальпроевой кислоты или
карбамазепин, - 0,8-5 мг/день.
4.Женщины с СД I типа, не контролирующие углеводный обмен до зачатия, - 0,8-5
мг/день.
Большинству здоровых женщин, планирующих беременность, также рекомендуется
принимать 0,4-0,5 мг фолиевой кислоты ежедневно.
Кроме того, женщины, планирующие беременность, могут получать рекомендованное
количество витамина В9 помимо приема препаратов следующими путями:
• увеличить употребление фруктов, темно-зеленых листовых овощей, сухих бобов и
других продуктов - природных источников фолата;
• употреблять в пищу продукты (хлопья для завтрака), обогащенные фолиевой
кислотой.
