Главная » 2013 » Октябрь » 20 » Симптомные лейомиоматозные узлы матки при ревматических болезнях
14:11
Симптомные лейомиоматозные узлы матки при ревматических болезнях
В изучении лейомиом матки большой вклад внесли такие российские исследователи, как Е.М. Вихляева (2004), И.С. Сидорова (2003), Г.А. Савицкий (2000), А.Л. Тихомиров (1998). Однако до настоящего времени лейомиома-лейофибромиома может быть отнесена к категории «известная незнакомка» по следующим причинам: 1) у 32,8 ± 0,47% женщин прослеживается семейная предрасположенность к лейомиоматозу матки [1] при развитии дисбаланса эстрогена/прогестерона [3, 12], но не известно, что провоцирует этот дисбаланс; 2) известно, что дисгормональная патология вызывает изменения в эндометрии [1, 3], но не выяснено, при каких обстоятельствах у женщин в 30,1 - 58% [1] помимо изменений в эндометрии развивается локальная или множественная опухолеподобная/опухолевая гиперплазия клеток гладких мышц мио-метрия и стенок сосудов; 3) хотя известно, что клетки-предшественники лейомиом начинают пролиферировать при менархе [3], но нет данных о лейомиомах матки у девочек до начала мензиса или у женщин без мензиса (при дисфункции яичников) и остаётся открытым вопрос, в каком возрасте начинают разрастаться лейомиомы в миометрии; 4) нет также чёткого определения предшествующих патологических процессов в матке, предопределяющих локализацию лейомиом (субмукозную, интрамуральную, субсерозную) и не выяснено, имеется ли какая-либо корреляция локализации лейомиом с перенесенными абортами, беременностями; 5) не ясно, почему многих женщин (44,4 ± 0,29%) симптомные лейомиомы [1] заставляют обращаться к гинекологам, онкологам даже после длительной менопаузы (15-20 лет), когда, по убеждению некоторых специалистов УЗИ, «все миомы подвергаются атрофии» (хотя у 30% женщин лейомиомы матки протекают бессимптомно [1] и могут стать просто «находкой» патологоанатома). Можно было бы продолжить перечислять ещё не выясненные аспекты этой «известной незнакомки», включая частоту сочетания лейомиоматоза с канцероматозом матки/шейки матки и раком яичников. Пока нет достаточного интереса клиницистов и морфологов к изучению вопроса о возможном влиянии сопутствующих заболеваний (например, ревматических заболеваний) на частоту образования лейомиомы с выраженной гинекологической симптоматикой.
Материалы и методы исследования
Предлагаемая работа носит дискуссионно-поисковый характер вследствие малого количества наблюдений (5 пациенток в возрасте 52-70 лет: одна женщина с пороком митрального клапана, с преобладанием недостаточности; две женщины с полиартритами; две – с полимиозитом, крепитирующим тендовагинитом). Наше внимание привлекла выраженная семейная предрасположенность этих женщин как к лейомиоматозу матки, так и к ревматическим болезням. Климакс у них затягивался до 52-56 лет и характеризовался болезненными гиперполименорреями. У одной из них после тяжёлого климакса менопауза продолжалась 18 лет, но после многократных обострений ревматического полимиозита с крепитирующим тендовагинитом прервалась метроррагией с прорывными кровотечениями в возрасте 70 лет.
При анализе макро- и микроскопических препаратов матки и яичников после операции экстирпации по поводу маточного кровотечения мы поставили перед собой следующие задачи: определить изменения в строме, капиллярах, артериолах у женщин с ревматическим анамнезом, положительными ревмопробами, не имеющими гормональной зависимости, но с клиникой рецидивов ревматической болезни накануне появления маточного кровотечения.
Мы также надеялись пробудить интерес гинекологов, онкологов, морфологов к изучению миоматоза матки у девушек и женщин при наличии у них ревматических болезней, лидирующих в сердечно-сосудистой патологии.
Для морфологического исследования операционного материала (матка, трубы и яичники) были отобраны те случаи, когда у женщин в анамнезе не было указания на роды, аборты и гинекологические воспалительные заболевания. Микроскопическое исследование показало, что множественные лейомиоматозные узлы (ЛМУ) чередовались с участками фибротизации между гладкими мышцами. В шейке матки фибротизация способствовала образованию множественных ретенционных кист типа ovuli Navbothi. Эпителий цервикального канала не имел признаков гиперплазии. Эндометрий всех отделов тела матки был в состоянии кистозной атрофии без участков изъязвления. Полип эндометрия имел железисто-кистозную структуру без участков изъязвления, с сохранением покровного эпителия и без геморрагической инфильтрации стромы. Субмукозные и интерстициальные ЛМУ имеют большое количество артерий, артериол, венул. В стенках артерий и артериол видны фибриноидные изменения, плазморрагия, периваскулярный отёк. В капиллярах отмечается пролиферация эндотелиоцитов с закрытием просвета. Интерстициальный ЛМУ дна матки, расположенный ближе к устью левой трубы макроскопически после гистерэктомии выглядел «истекающим кровью», а микроскопически был выявлен его некроз по типу красного инфаркта с паралитическим расширением просвета сосудов и некрозом их стенок. Оказалось, что этот некротизированный узел был причиной прорывных маточных кровотечений с поступлением крови не только во влагалище, но и через левую трубу в полость малого таза.
Микроскопия яичников показала наличие фибромы – текомы, васкуляризацию яичников с утолщением стенок сосудов по типу «сфинктероподобных подушек» с фибриноидными изменениями, плазморрагией.
Результаты исследования и обсуждение
Поддерживая мнение профессора А.Л.Тихомирова (1998), что лейомиоматоз матки – это не истинно опухолевой процесс в миометрии, а гормонально поддерживаемый «дисрегенераторный пролиферат» [6], мы рассматриваем лейомиому как гипрепластический процесс образования узлов из лейомиоцитов миометрия и стенок сосудов, а также клеток адвентиции и эндотелия сосудов.
У наших больных с ревматическими заболеваниями изменения в артериолах, микроциркуляторном русле матки и шейки матки носили деструктивно-пролиферативный характер, что приводило к нарушению кровообращения, гипоксии, а в отдельных случаях, к инфарктам ЛМУ. Клеточные пролифераты в межуточной и периваскулярной ткани состояли из макрофагов, лимфоцитов, клеток адвентиции и эндотелия, а также единичных плазматических клеток. Следовательно, эта картина не имела принципиальных отличий от изменений в межуточной ткани и в сосудах при ревматических болезнях.
Работы 90-х годов прошлого века [8, 10, 11, 12] по гистогенезу лейомиом в матке показывали, что зачатками этих гладкомышечных узлов являются клетки-предшественники мио-/фибробластов, которые группируются вокруг тонкостенных сосудов. Вокруг ЛМУ не образуются капсулы. Электронно-микроскопические исследования показали, что сначала возникают расстройства кровообращения на уровне микроциркуляции, и первоначально гиперплазии лейомиоцитов предшествуют тканевая гипоксия с нарастанием изменений в цитоплазматической сети и в митохондриях лейомиоцитов. Если при этом в крови больных нарушается соотношение фракций эстрогенов и растёт содержание прогестерона [3, 12], тогда вокруг тонкостенных сосудов происходит гиперплазия и гипертрофия лейомиоцитов. Такие лейомиоциты содержат больше рецепторов к прогестерону и эстрадиолу, чем окружающая ЛМУ ткань миометрия. Пролиферация лейомиоцитов во всех слоях миометрия также всегда происходит вокруг очагов эндометриоза и вокруг воспалительных инфильтратов [4].
У всех наших больных наблюдалась семейная предрасположенность к ревматическим болезням. В 60-е годы прошлого века было установлено, что ревматические болезни характеризуются прогрессирующей волнообразно рецидивирующей дезорганизацией соединительной ткани, капсулы суставов, интерстиции между мышцами (чаще поперечно-полосатых, реже гладких) и стенки сосудов. Эта дезорганизация проявляется мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточной инфильтрацией макрофагами, лимфоцитами и плазмоцитами с исходом в склероз суставов и мышц, с фибротизацией стенок сосудов и сужением просвета сосудов.
Все виды ревматических болезней имеют полигенно-наследуемую природу с иммунным ответом на компоненты возбудителя (стрептококки, вирусы), а также на продукты распада собственных коллагеновых волокон. При ревматических пороках сердца наблюдаются биохимиические изменения в крови [2] гиперфибриногенэмия, активация внутреннего пути свёртывания крови, тромбинэмия, повышение вязкости крови, что способствует развитию гемодинамических расстройств во внутренних органах больных ревматизмом. Некоторыми ревматическими болезнями (ревматоидным артритом и полимиозитом) болеют преимущественно женщины-носители антигена гистосовместимости HLA B-27 или D/DR4. Все ревматические болезни характеризуются васкулитами [5], при этом слущивание в просвет сосудов пролиферирующих клеток эндотелия (ревматический эндотелиит) указывает на активную фазу ревматического заболевания.
Установлена связь ревматоидного полимиозита/дерматомиозита с некоторыми опухолями [7], в частности с раком яичников, молочной железы, лёгкого, желудка, кишечника. Нередко ревматоидный полимиозит является ранним предвестником развития опухоли у женщин.
Таким образом, рассматривая лейомиомы матки как гормонально обусловленный гиперпластический процесс образования узлов из гладкомышечных клеток миометрия и стенок сосудов, мы попытались рассмотреть эту патологию в сочетании с обострением сопутствующего заболевания - аутоиммунным ревматическим поражением сосудов. Проведённое нами микроскопическое исследование матки и яичников, удаленных из-за прорывного кровотечения матки, показало, что изменения в артериолах и микоциркуляторном русле носили деструктивно-пролиферативный характер с нарушениями кровообращения, доходящими в некоторых случаях до образования сосудистых некрозов ЛМУ (красных инфарктов). Такие сосудистые некрозы приводят к прорывным кровотечениям из матки с возможным затёком крови по трубам в полость малого таза, что осложняет и удлиняет выполнение гистерэктомии.
Нарушение кровообращения в матке в период менопаузы, приводящее к симптомности ранее бессимптомных лейомиом, мы склонны связывать с теми тепловыми лечебными процедурами, которые интенсивно используют женщины для облегчения ревматических болей в суставах, мышцах и сухожилиях ног. Длительное существование ЛМУ у одной из наших пациенток с одной стороны, поддерживалось гормонально-активной фибромой яичников (текомой), а с другой стороны, пролактин-рецепторной системой миоэндометрия [4, 11].
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
У женщин с ЛМУ и сопутствующими ревматическими болезнями маточное кровотечение может быть вызвано не отслойкой эндометрия, а сосудистым некрозом (инфарктом) миоматозного узла.
Учитывая, что ревматические болезни начинаются в детском возрасте, следует привлечь внимание клиницистов и морфологов к изучению изменений в сосудистой системе матки в разных возрастных группах больных ревматическими болезнями с позиций оценки возникающих очагов гипоксии как пускового механизма появления «дисрегенераторных пролифератов» из лейомиобластов.
