Функции витаминов. Витамины являются незаменимыми (эссенциальными) пищевыми веществами. Свое название они получили от латинского - "амины, необходимые для жизни". Молекулы витаминов играют почти одинаковую роль во всех формах жизни и не синтезируются в организме человека. Исключением являются никотиновая кислота и витамин D, которые синтезируются в организме человека в недостаточном количестве, и, следовательно, пища также является их необходимым источником. Некоторые витамины (биотин, витамин К, фолиевая кислота) продуцируются микрофлорой кишечника, однако в недостаточном количестве, в связи с чем не могут играть сколько-нибудь существенную роль в обеспечении человека этими незаменимыми пищевыми веществами [2, 3].

Витамины обладают исключительно высокой биологической активностью и требуются организму в очень небольших количествах (от нескольких мкг до десятков мг), т.е. являются минорными компонентами пищи (микронутриенты). В отличие от других незаменимых пищевых веществ (незаменимые аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты) витамины не являются строительным материалом или источником энергии и участвуют в обмене веществ в основном как биокатализаторы и регуляторы [4].

Наиболее известный из витаминов - витамин С, или аскорбиновая кислота, - участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, в регенерации ткани, образовании активных форм витамина D и стероидных гормонов, обмене холестерина, поддержании нормальной функции нервной ткани. Одной из важных физиологических функций витамина С является его участие в синтезе коллагена, образующего волокна, придающие костям упругость при деформации, а также поддерживающего нормальное состояние кровеносных сосудов. Витамин С улучшает усвоение железа. При недостаточности аскорбиновой кислоты снижается иммунитет, увеличивается риск развития простудных заболеваний [5].

Витамины В1 (тиамин) и РР (ниацин) участвуют в углеводном и энергетическом обменах, необходимы для функционирования нервной системы.

Витамин В2 (рибофлавин от латинского "флавус" - желтый) участвует во многих процессах обмена веществ, функционировании нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, печени, в работе пищеварительного тракта, кроветворении, способствует повышению восприимчивости цвета глазами и их темновой адаптации.

Витамин В6 (пиридоксин) участвует в обмене аминокислот и белка, функционировании мозга, в обмене гликогена, способствует нормальному формированию эритроцитов.

Фолиевая кислота (от латинского "folium" - лист) и витамин В12 (кобаламины) участвуют в кроветворении, регенерации тканей, необходимы для синтеза ДНК, участвуют в метаболизме других витаминов.

Витамин А (ретинол) способствует выработке половых гормонов, отвечает за состояние слизистых оболочек и восприятие света глазами. Дефицит витамина А повышает заболеваемость простудными заболеваниями.

Витамин Е (токоферол) - природный антиоксидант, защищает мембраны клеток от повреждающего действия свободных радикалов, стимулирует функции половых желез, способствует повышению жизненного тонуса, поддерживает работу сердечной мышцы, препятствует преждевременному старению организма.

Витамин D (кальциферол - "несущий кальций", или "витамин, порождаемый светом", иногда называют "противорахитным") регулирует всасывание кальция в кишечнике, необходим для нормального роста, развития и поддержания в здоровом состоянии скелета и зубов [6, 7].

Витамин К участвует в свертывании крови, обмене веществ костной ткани.

Потребность человека в витаминах (физиологическая потребность) - объективная величина, которая сложилась в ходе эволюции и не зависит от наших знаний. На основании научных данных по изучению физиологической потребности устанавливается рекомендуемая норма потребления витаминов. Она полностью покрывает потребность любого человека. Потребность для беременных женщин примерно на 25% выше, чем для женщин детородного возраста [8].

Обеспеченность витаминами беременных женщин. Обследования последних десяти лет, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е [9, 10]. Традиционно считается, что овощи и фрукты являются основным источником витаминов и летом организм человека "запасается" витаминами впрок. В конце лета действительно наблюдается улучшение обеспеченности витамином С, каротиноидами и жирорастворимыми витаминами, т.е. теми витаминами, которые содержатся в весомых количествах в овощах и фруктах [11]. Дефицит же витаминов группы В, основными источниками которых являются продукты животного происхождения, сохраняется. В целом, за все годы обследований практически не обнаруживается женщин, обеспеченных всеми витаминами. У подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности [12, 13]. Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всей нации. Такая неудовлетворительная обеспеченность помимо указанных выше причин обусловлена потреблением рафинированных высококалорийных, но бедных витаминами пищевых продуктов, таких как белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, а также нерациональным питанием: некоторые национальные особенности, религиозные запреты, вегетарианство, редуцированные диеты, однообразие в выборе продуктов питания и др. [14, 15]

Дефицит витаминов. Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, во время беременности отрицательным образом сказывается на здоровье не только самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов в преконцептуальный период и тем более во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей [16, 17]. Дефицит витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов - витамин В6 [18, 19]. Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме. Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки плода, а также гипотрофии и недоношенности. Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша [20, 21, 22].

Профилактика и терапия. Совместимость витаминов. Обнаружение полигиповитаминозных состояний диктует необходимость дополнительной витаминизации. Коррекция витаминного состава рациона путем подбора и дополнительного введения в него традиционно используемых продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нежелательно, так как влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода. Поэтому для обогащения рациона витаминами целесообразно использовать другие подходы, а именно прием поливитаминных препаратов. На практике, как правило, встречается дефицит не какого-то одного витамина, а полигиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов. В продуктах витамины обычно встречаются в различных сочетаниях. Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты [23, 24]. Например, взаимно усиливают влияние на кроветворение фолиевая кислота и цианкобаламин. Синергичными, т.е. усиливающими действие друг друга, являются витамины группы В. Совместное действие этих витаминов создает эффект, который не может быть достигнут действием каждого из них. В некоторых случаях активность витаминов уменьшается при их комбинированном применении: активность витамина D уменьшается под влиянием витамина А [25, 26]. Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин-В2-зависимые ферменты. Эти и другие особенности действия витаминов, а также высокая частота встречаемости среди населения именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов в течение 1 суток более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с изолированным назначением монопрепаратов каждого из витамина . Однако при этом витамины и микроэлементы должны быть «совместимы» в приеме и их прием разделен по времени суток в соответствии с данными об их взаимодействиях друг с другом [27, 28].

В настоящее время известно исключительно большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, сопоставимом с суточной потребностью. Они разработаны по такому принципу, что суточная доза содержит 100% или более от рекомендуемого суточного потребления витаминов. Все витамины, входящие в их состав, полностью идентичны "природным", присутствующим в натуральных пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности [29, 30]. Представление о том, что выпускаемые промышленностью витамины усваиваются организмом хуже, чем "натуральные", является неправильным. Более того, усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Биологическая усваиваемость витамина В6 в продуктах питания растительного происхождения в зависимости от вида продукта составляет от 5 до 75%. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи [31, 32].

Прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у беременных женщин направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями в витаминах и их поступлением с пищей [33].

Достоинством поливитаминных комплексов является то, что они содержат все необходимые витамины и микроэлементы в достаточном количестве. Кроме того, не во всех витаминных комплексах учтено возможное взаимодействие и противодействие различных витаминов. Также поливитаминные комплексы иногда являются причиной аллергических реакций, особенно если доза витаминов в них несбалансированна и избыточна. Витамины лучше усваиваются днем и вечером. Таблетки нельзя разжевывать или разламывать, потому что они сделаны по специальной технологии, противодействующие витамины в таблетке должны быть «изолированы» друг от друга. Кроме того, оболочка защищает витамины от преждевременного разрушения [34].

Раздельный прием витаминов. При раздельном приеме витаминов обеспечивается более высокая эффективность по　сравнению с　традиционными (однотаблеточными) препаратами, например: сохраняется на　30% больше витамина В12; в　2 раза увеличивается усвоение железа; на　36% повышается усвоение кальция; на　34% увеличивается усвоение марганца. Такой результат достигается благодаря разделению компонентов – антагонистов на разные таблетки витаминно-минерального комплекса и их раздельный прием в течение суток.

В Научном центре Биомедицинских технологий РАМН в филиале «Клиническая фармакология» было проведено сравнительное исследование фармакокинетических параметров витамина В1, В6 и цинка при приеме в составе трех витаминно-минеральных комплексов. В исследовании принимали участие 18 здоровых добровольцев. С интервалом в 5 дней волонтеры принимали АЛФАВИТ (витаминно-минеральный комплекс, состоящий из трех таблеток), однотаблеточные витаминно-минеральные комплексы Витрум (Комплексный препарат №1) и Мультитабс (Комплексный препарат №2) и монопрепараты изучаемых микронутриентов. Было показано, что применение витаминно-минерального комплекса, в котором суточная доза микронутриентов с учетом их совместимости разделена на несколько приемов, позволяет добиться более высокой биодоступности витаминов В1 и В6 и цинка, чем применение однотаблеточных витаминно-минеральных комплексов. Очевидно, что разделение суточной дозы на несколько приемов позволяет избежать не только нежелательного взаимодействия между компонентами на этапе хранения, но и на этапе всасывания микронутриентов [36, 37].

Исключается вероятность развития нежелательных реакций, возможных в　однотаблеточных комплексах. Вот несколько примеров: взаимодействие между витаминами С　и　В12 нарушает весь процесс усвоения последнего (не　только из　препаратов, но　и　из　пищи); витамин В1 может вызвать реакцию аллергического типа, а　присутствие витамина В12　– ее усугубить. Сохраняются преимущества синергизма, когда компоненты препарата вместе работают лучше, чем　по　отдельности: витамин D способствует оптимальному усвоению и　эффективному использованию кальция; кальций помогает усвоению витамина В12; витамин С　восстанавливает защитные (антиоксидантные) свойства витамина Е [35].

Витаминотерапия у беременных групп риска. За последние десятилетия установлено, что недостаточное поступление в организм беременной витаминов, макро- и микроэлементов (железо, йод, селен, кальций, фтор, цинк и др.) нередко является причиной развития ряда заболеваний и осложнений. Так, в I триместре это может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода, а в более поздние сроки – сопровождаться патологией структуры и функции сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и пищеварительной систем. При этом особую категорию составляют беременные из групп высокого риска по развитию акушерской патологии (преэклампсия, плацентарная недостаточность). Это беременные, страдающие сахарным диабетом, эпилепсией, артериальной гипертензией, имеющие заболевания вен и невынашивание беременности [4, 5].

Кроме того, обеспечение беременной и родильницы всеми нутриентами в рекомендуемых количествах исключительно за счет продуктов питания на сегодняшний день не представляется возможным. Достаточно сложной является и проблема правильного выбора витаминно-минерального комплекса (ВМК) среди существующего их разнообразия, поэтому он должен проводиться врачом с учетом накопленных научных знаний в области клинической фармакологии о взаимодействии витаминов и минералов с учетом современных данных. В частности, показана необходимость учета взаимодействия железа и кальция в связи с научными данными о том, что всасывание железа из пищевой добавки, предполагающей раздельное употребление железа и кальция, увеличивается в два раза. Раздельный прием этих минералов позволяет в разумных пределах снизить дозу железа без уменьшения эффективности препарата. Предложенные рекомендации по раздельному употреблению кальция и железа (утром и вечером) способствуют повышению биодоступности железа в два раза и уменьшению на треть числа наиболее распространенных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, запоры [5].

Одним из витаминно-минеральных комплексов, соответствующих всем принципам витаминотерапии у беременных является биологически активная добавка (БАД) к пище «Алфавит Мамино здоровье». Препарат содержит витамины, минералы и полезные вещества, которые необходимы будущей или кормящей маме и ее малышу. Особенно важные вещества включены в состав комплекса в повышенном количестве. Это фолиевая кислота, от которой зависит нормальное развитие плода, своевременность родов и быстрое восстановление женщины после них; кальций, необходимый для образования не только костей и зубов, но и нервной системы, сердца и мышц будущего ребенка; железо, которое способствует профилактике анемии. При создании профилактических продуктов для будущих и кормящих мам особое внимание уделяется гипоаллергенности [3, 5].

Сочетаемость полезных веществ в препарате влияет на эффективность витаминной профилактики. Именно поэтому во всем мире признана необходимость учитывать взаимодействие компонентов при разработке витаминно-минеральных комплексов. В Алфавит Мамино здоровье суточная доза витаминов и необходимых минералов разделена на три таблетки, каждая из которых содержит сочетающиеся вещества. Таким образом, удается избежать взаимодействия компонентов-антагонистов и добиться наиболее полного усвоения всех необходимых организму полезных веществ.

Беременным и кормящим женщинам принимать по 1 таблетке каждого вида (№1, №2, №3) в день во время еды (за завтраком, обедом и ужином в любой последовательности). Интервал между приемами таблеток от 4 до 6 ч. Если рекомендуемый график приема нарушен, допустимо возобновить прием с любой таблетки [4].

Достоинством препарата «Алфавит Мамино здоровье»　 является то, что в нем учтены взаимодействия различных витаминов. Комплекс содержит 3 вида таблеток (белый, синий, красный), в каждой из которых собраны витамины, которые не конкурируют между собой, а способствуют лучшему усвоению друг друга. Из-за этого, в отличие от остальных комплексов, требуется принимать не одну, а три таблетки в сутки (по одной таблетке каждого вида). В состав входит 150 мкг йода, что полностью покрывает потребность в нем. Этот комплекс удобен, если вы знаете, что у вас есть аллергия на какие-то конкретные витамины. Тогда можно просто отказаться от таблетки, содержащей «аллергены», но при этом принимать все остальные витамины. Доза фолиевой кислоты соответствует принятым в России нормам потребления данного вещества беременными женщинами, но до 12 недель беременности может потребоваться дополнительный прием в виде таблеток фолиевой кислоты.