Проблема постменопаузы приобрела в последние годы особое значение в связи
со значительным увеличением продолжительности жизни женщин, что особенно четко
прослеживается в развитых странах. Однако тот период жизни, за счет которого
увеличивается эта продолжительность, характеризуется возрастными инволютивными
изменениями, нередко выходящими за рамки физиологических процессов старения, развитием
ряда патологических симптомов, синдромов и заболеваний.
На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй
женщины возникают климактерические нарушения, которые по времени их возникновения и
клиническим особенностям условно принято разделять на 3 группы.
1-я группа - ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара, повышение
потливости, головная боль, гипотония или гипертония, учащенное сердцебиение) и
эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, невнимательность, снижение
либидо).
2-я группа - средне-временные урогенитальные нарушения (сухость во влагалище,
боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгия, недержание мочи).
3-я группа - поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые
заболевания).
Симптомы урогенитальных нарушений возникают приблизительно через 5 лет и более
после прекращения менструаций и в дальнейшем прогрессируют, приводя к функциональным и
анатомическим изменениям не только влагалища, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, но и
патологическим процессам шейки матки.
Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативных
процессов влагалищного эпителия, подавление митотической активности клеток, в первую
очередь базального и парабазального слоев, изменение чувствительности рецепторного
аппарата. Как известно, специфическая регуляция влагалища определяется рецепторами к
эстрогенам, протеинами, альтернативными гормонами, клеточными элементами
иммунокомпетентных клеток. По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих
инволютивных изменений в организме происходит значительное изменение микроциноза
влагалища.
Известно, что у женщин репродуктивного возраста в микроцинозе влагалища
преобладают пероксин-продуцирующие лактобациллы, которые обеспечивают защитные
свойства влагалища, конкурируя с патогенными микроорганизмами.
Путем расщепления гликогена, образующегося в эпителии влагалища благодаря
наличию достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота,
обеспечивающая кислую среду в пределах колебания рН от 3, 8 до 4, 4.
Это в свою очередь приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных
бактерий. Наряду с присущими ей защитными свойствами влагалищная флора у женщин
репродуктивного возраста обладает достаточно выраженной ферментативной,
витаминообразующей, иммуностимулирующей и другими функциями, необходимыми для
нормального функционирования экосистемы и ее защитного действия.
В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизистая
оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не
только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами. По мере
прогрессирования дефицита эстрогенов, нарастают и атрофические изменения во влагалище,
которые характеризуются:
- снижением кровотока и кровоснабжения;
- фрагментацией элластических и гиалинозом коллагеновых волокон;
- уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища;
- снижением колонизации лактобацилл;
- значительным снижением количества молочной кислоты;
- повышением рН влагалища до 5,5 - 6,8.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание
влагалищной среды, развитие дисбиотических и атрофических процессов.
Атрофические процессы, особенно выраженные в слизитой влагалища, захватывают и
соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, мышцы тазового дна, уретры,
мочевого пузыря, что закономерно приводит как к анатомическим, так и функциональным
нарушениям мочеполовой системы.
Многослойный плоский эпителий, покрывающий наружную поверхность влагалищной
части шейки матки (экзоцервикс), претерпевает аналогичные изменения с прогрессирующими
явлениями атрофии.
В виду этого наиболее частыми клиническими формами возрастной патологии
влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические вагиниты (кольпиты) и
цервициты.
Наиболее тяжелые формы атрофических изменений нижних отделов половых путей
связаны с нарушением контроля мочеиспускания, требуют обследования не только гинеколога,
но и уролога и подробно изложены в диссертации В. Е. Балан (1998) [1].
Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являются
весьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделения из влагалища, носящие длительный,
рецидивирующий и упорный характер, кровянистые выделения при физической нагрузке и
половых контактах, при попытке произвести исследование в зеркалах; различные
сексуальные нарушения, вплоть до невозможности половой близости.
Схематично динамику сексуальных нарушений можно представить следующим
образом: вначале появляется сухость влагалища, снижение коитальной, а затем и
сексуальной активности, снижение оргазма и возбуждения, диспареуния и впоследствии
невозможность половых контактов.
Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных изменений нижних
отделов половых путей в первую очередь должна быть направлена на исключение
онкологической, инфекционной и других патологий, которые могут как бы маскироваться
возрастными изменениями.
|
Основными методами исследования, которые безусловно не
исчерпывают весь арсенал методов и могут быть необходимы для обследования конкретной
больной, являются:
- клинический метод;
- расширенная кольпоскопия;
- кольпоцитология (с определением КПИ или ИС мазков) ;
- Pap-smear-test (мазки-отпечатки с шейки матки);
- бактериоскопический;
- бактериологический;
- определение рН влагалищного содержимого.
|
Клиническому методу исследования должно отводится первостепенное
значение, несмотря на наличие комплекса перечисленных дополнительных методик.
Важное значение имеют связь с возрастом больных, характерные клинические
признаки в виде вульвитов, вагинитов, экзо- и эндоцервицитов, дистрофических процессов
вульвы и влагалища. При этом необходимо помнить, что характерными особенностями
клинического течения возрастных изменений нижнего отдела половых путей у женщин в
постменопаузе является их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с
урологическими симптомами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видов
терапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.
Особенностью клинического течения возрастной патологии является нередкое
инфицирование истонченных и атрофических тканей.
В таком случае на первый план выступают симптомы того или иного инфекционного
процесса (кандидоз, хламидиоз и т. д. ).
Однако, учитывая то, что беспорядочные половые связи у женщин в постменопаузе
очень редки, редка и частота специфических процессов в половых органах.
Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингента больных
состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтрольной антибиотикотерапии,
противовирусного и других видов лечения, приводящих к усугублению выраженности и
извращенному характеру инволютивных изменений.
Клинические ошибки связаны также с необходимостью больных обращаться к врачам
различных специальностей: акушеру-гинекологу, урологу, терапевту, дерматологу и, наконец,
к психиатру.
В своей клинической практике мы встречали больных, которые в течение
нескольких лет получали массивные дозы антибактериальной терапии по поводу
атрофических вагинитов и цервицитов с неоднократной биопсией шейки матки, так как
очаговые атрофические экзоцервициты трактовались как подозрение на предраковые
процессы.
Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состояния шейки матки в постменопаузе.
Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузе является
достаточно характерной: многослойный плоский эпителий истончен, субэпителиальные
сосуды стромы легко кровоточат при контакте и могут не сокращаться на пробу с раствором
уксусной кислоты; стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится на
уровне наружного зева, определяется картина синильного диффузного или очагового
экзоцервицита, проба Шиллера слабоположительная.
При кольпоцитологии в постменопаузальном периоде выявляются 5 основных типов
влагалищных мазков:
- пролиферативный;
- промежуточный;
- смешанный;
- атрофический;
- цитолитический.
Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречаться в
менопаузе или в начале постменопаузы, смешанный, атрофический или цитолитический тип
наиболее часто встречающиеся типы мазков.
|
О выраженном дефиците эстрогенов свидетельствуют мазки
атрофического и цитолитического типа, которые встречаются у 63 - 68% женщин с
продолжительностью менопаузы более 5 лет.
|
Подсчет кариопикнотического индекса и индекса созревания позволяет
более точно определить степень эстрогенных влияний, вернее, эстрогенного дефицита. В
постменопаузе он не превышает 15 - 20% и колеблется от 0 (выраженный дефицит) до 20 (умеренный
дефицит).
Чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженности
применительно к патологии шейки матки является Pap-smear-test, позволяющий с точностью до 95%
выявить предраковые процессы шейки матки, не выявляемые с помощью других неинвазивных
методик. Мазки-отпечатки с шейки матки по Папаникалау подразделяются на 5 основных
классов.
При получении ответа цитолога о выявлении IV или V класса мазков следует
тщательно обследовать больную для исключения признаков цервикальной неоплазии. Нередко
это подозрение при повторной кольпоскопии исчезает после проведения
противовоспалительного лечения. Если нет-показана прицельная биопсия шейки матки с
последующим цитологическим исследованием биоптата.
Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявить состояние
микрофлоры влагалища, специфических и неспецифических возбудителей сопутствующей
инфекции, дисбиотические процессы влагалища.
По данным А.С. Анкирской (1995) [2], у женщин в постменопаузе атрофические процессы
нередко осложняются бактериальным вагинозом, одним из признаков которого является
наличие "ключевых" клеток во влагалищном мазке.
Дополнительным методом диагностики состояния микробиоценоза является
определение рН влагалищного содержимого с помощью бумажных индикаторов или
биохимических методов.
Установлено, что не только уровень КПИ, но и уровень рН могут быть использованы
для косвенного суждения о степени эстрогенной недостаточности. Если у здоровых женщин рН
колеблется от 3,5 до 5,5, то в период постменопаузы от 5,5 до 7, при этом рН > 6 соответствует
значительной выраженности атрофических процессов (Муравеева В.В., 1997) [3].
Безусловно, одним из первых методов обследования пациенток является УЗИ
гениталий, позволяющее исключить органическую патологию половых органов.
|
Таким образом, только комплексное исследование позволяет оценить
состояние нижнего отдела половых путей и принять решение об использовании
заместительной гормонотерапии (ЗГТ).
|
В настоящее время не вызывает сомнений, что ЗГТ - основной метод
лечения вульвитов, вагинитов, цервицитов, сексуальных и урологических нарушений,
обусловленных дефицитом эстрогенов. При этом следует учитывать, что невосполненный
эстрогенный дефицит прогрессирует с увеличением продолжительности менопаузы.
Существует такое понятие как "терапевтическое окно", продолжительность которого
условно исчисляется 8 - 10 годами наступления менопаузы.
Начатая в этот период своевременная терапия ранневременных климактерических
расстройств позволяет значительно уменьшить выраженность и отсрочить появление
средневременных атрофических нарушений.
Основными задачами ЗГТ у данного контингента женщин являются :
1) ликвидация атрофических изменений, восстановление нормальной микрофлоры
влагалища, кровообращения, тонуса влагалища и мочевыводящих путей;
2) предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки, что осуществляется с
помощью эстрогенов, входящих в состав различных препаратов как системного, так и
местного действия.
Принципы выбора того или иного метода ЗГТ у женщин с атрофическими
процессами в постменопаузе, особенно при нарушении контроля мочеиспускания детально
сформулированы В.Е. Балан, В.П. Сметник в ряде статей [4].
При изолированных, не сочетающихся с другими симптомами менопаузы,
урогенитальных расстройствах и наличии противопоказаний к системной ЗГТ у женщин старше
65 лет предпочтение следует отдавать местной терапии препаратами, содержащими эстриол, не
вызывающими каких-либо осложнений в отличие от системной ЗГТ (климен, прогинова,
циклопрогинова, ливиал, дивина, дивитрен и многие другие), практически безопасными и не
имеющими абсолютных противопоказаний.
Применительно к инволютивной патологии вульвы, влагалища и шейки матки
местную терапию мы считаем методом выбора.
В нашей стране, так же как и за рубежом, предпочтение отдается препаратам
эстриола, входящего в состав таблеток, кремов, мазей, свечей под названием "Овестин".
Эстриол имеет самый короткий период нахождения в ядре клетки (1 - 4 ч) и обладает
самой низкой биологической активностью среди естественных эстрогенов, что определяет
его преимущество как препарата локального действия. В отличие от других эстрогенов он
связывается с рецепторами нижнего отдела половых путей значительно быстрее, чем с
рецепторами матки, в связи с чем не вызывает пролиферацию эндометрия, что чрезвычайно
важно у больных в периоде постменопаузы.
Менструальноподобная реакция при его применении в отличие от других
препаратов возникает чрезвычайно редко.
Вместе с тем под влиянием уже небольших доз препарата активизируются
пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, нормализуется микрофлора
влагалища, повышается тонус сосудов, мышц, улучшается кровообращение нижних отделов
половых путей, в связи с чем повышается резистентность влагалища и шейки матки к
инфекционным воздействиям.
Мы имеем опыт применения овестина у 283 больных в различных лекарственных формах
на протяжении от 1 года до 5 лет [5]. Ретроспективный анализ показал его высокую клиническую
эффективность также и в качестве реабилитирующего средства после лечения специфических
инфекционных процессов у женщин в постменопаузе. Существуют различные схемы применения
препарата, мы использовали одну из следующих:
Овестин (свечи) - по 1 свече (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед, затем по 1 свече 2
раза в неделю в течение 3 нед, затем по 1 свече 1 раз в неделю.
Овестин (крем) - 1 доза (0, 5 мг) 1 раз в день в течение 3 нед; 1 доза 2 раза в неделю в
течение 3 нед; 1 доза 1 раз в неделю.
Далее - минимальная поддерживающая доза под контролем КПИ, который должен
находится на показателях 10 - 15%.
В тех случаях, когда при обследовании пациентки выявляется инфекционный
процесс влагалища и шейки матки специфической или неспецифической этиологии, необходимо
проведение этиотропной терапии: при кандидозе - местное или системные антимикотики, при
бактериальном вагинозе - далацин-вагинальный крем + антимикотики и т. д.
После контрольного микробиологического исследования, исключающего наличие
патогенной микрофлоры, показано использование овестина по той же схеме с клиническим и
лабораторным контролем с применением перечисленных ранее дополнительных методов
исследования, позволяющих судить о степени восполнения эстрогенного дефицита.
В настоящем сообщении мы хотели коротко остановиться на клинике, диагностике
некоторых форм возрастных изменений в репродуктивной системе женщины и возможностях их
коррекции с помощью методов щадящей терапии, чрезвычайно удобной для применения.
Однако изложенный кратко материал безусловно не охватывает все аспекты этой
сложной и многогранной проблемы.
Другие публикации по материалам семинара дополнят и расширят настоящее
сообщение.
Литература:
1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника,
диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. докт. мед. наук. - М., 1998. - 305 с.
2. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. - 1995. - Ь 6. - 13-16
с.
3. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у
женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис. канд. биол. наук. - М. 1997. - 23 с.
4. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постменопаузе. - М., 1998 - 3-5
с.
5. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе
препаратом Овестин. (Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста. Тезисы
доклада.). - М., 1995. - 11-14 с.
|
