Повторное самопроизвольное прерывание беременности остается
одной из самых серьезных проблем в современной медицине всего мира. По меньшей
мере, 15% подтвержденных беременностей оканчиваются самопроизвольным выкидышем.
Для России, где темпы вымирания населения опережают его прирост, вопрос
сохранения беременности особенно актуален.
О привычном невынашивании беременности (привычном аборте) говорят в случае,
когда у женщины произошли три и более повторных самопроизвольных выкидыша.
Причинами привычного невынашивания беременности могут быть генетические аномалии
зародыша, генитальная и экстрагенитальная патология у матери, инфекции,
эндокринные нарушения. Однако в 40-50% случаев причина самопроизвольного аборта
остается невыясненной. Последние достижения клинической иммунологии показывают,
что определенная часть выкидышей, имеющих неизвестную этиологию, может быть
вызвана ненормальной иммунной реакцией на отцовские антигены зародыша. В ряде
исследований со всей очевидностью показана ключевая роль прогестерона в этих
процессах. В связи с этим несомненную заинтересованность специалистов вызвал
сателлитный симпозиум "Привычная потеря беременности: новый взгляд на роль
половых гормонов”, который в рамках IV Всероссийского форума "Мать и дитя”
провела фармкомпания "Солвей Фарма”.
В основательном сообщении доктора Б. Айзеле (Германия) были представлены данные
исследований, доказывающих участие прогестерона в иммунологических
взаимоотношениях мать — плод и роли препарата дюфастон в коррекции этих иммунных
взаимоотношений при привычном невынашивании беременности. При нормально
протекающей беременности под влиянием антигенов зародыша происходит активация
лимфоцитов периферической крови, и в них появляются прогестероновые рецепторы,
причем по мере увеличения срока гестации доля таких клеток возрастает. Лимфоциты
под воздействием прогестерона продуцируют медиаторный белок —
прогестерон-индуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ). Под его влиянием уменьшается
синтез цитокинов Т-хелперов (Th1), в результате чего снижается активность
естественных киллеров (EK). Эти иммунологические эффекты ПИБФ обеспечивают
нормальной исход беременности. При привычном невынашивании, угрожающем выкидыше
и преждевременных родах во втором и третьем триместрах доля клеток, содержащих
рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на
том же сроке беременности. Кроме того, даже при нормальной выработке ПИБФ в
случае прогестероновой недостаточности происходит его нейтрализация антителами,
что ведет к усилению иммунного ответа, приводящего к абортам. В этой связи
представляется целесообразным и перспективным методом лечения угрозы
самопроизвольных выкидышей назначение препарата дюфастон (дидрогестерона,
являющегося аналогом натурального прогестерона). Результаты проведенных
экспериментальных исследований подтверждают способность препарата дюфастон (дидрогестерон)
индуцировать продукцию ПИБФ в лимфоцитах беременных женщин, вызывая эффекты,
подобные эндогенному прогестерону. В отличие от натурального прогестерона
дюфастон может безопасно применяться внутрь (перорально) до 20-й недели
беременности и хорошо переносится. О положительном эффекте терапии
свидетельствуют и данные ряда зарубежных исследований, где дидрогестерон
применялся для лечения угрожающего аборта или привычного выкидыша. В 82% случаев
беременность успешно завершалась родами.
Научный руководитель отделения невынашивания беременности НЦАГП РАМН проф. В.М.
Сидельникова (председатель симпозиума) рассказала о тактике ведения пациенток с
неполноценной лютеиновой фазой (НЛФ). По-видимому, проблему НЛФ у пациенток с
невынашиванием беременности нельзя связывать только с нарушением стероидогенеза.
Одной из частых причин формирования этой патологии является поражение
рецепторного аппарата эндометрия. В этом случае НЛФ возникает не потому, что
мало прогестерона, а в связи с тем, что он не воспринимается органом-мишенью.
Эта патология наблюдается у женщин с пороками развития матки, с генитальным
инфантилизмом, внутриматочными синехиями, нередко — при хроническом эндометрите.
В большинстве наблюдений эффекта только от гормональной терапии в этих случаях
не наблюдается. Подготовка к беременности у пациенток с этой патологией должна
быть направлена на стимуляцию рецепторного аппарата эндометрия. Для этих целей с
успехом используются иглорефлексотерапия, электрофорез меди в сочетании с
циклической гормональной терапией и препаратами с метаболическим действием.
НЛФ у многих женщин с привычной потерей беременности обусловлена наличием
хронического эндометрита, который сопровождается нарушенным балансом между
регуляторными и противовоспалительными цитокинами. С учетом данных о
благоприятном воздействии прогестерона на регуляцию активности
иммунокомпетентных клеток представляется целесообразным включение в комплекс
лечебно-диагностических мероприятий препарата дюфастон (дидрогестерон). К тому
же хорошо известно, что прогестерон готовит эндометрий к имплантации яйцеклетки,
способствуя его росту и развитию, стимулирует васкуляризацию, обеспечивает
состояние покоя миометрия. Дюфастон способен обеспечивать полную секреторную
активность эндометрия, не обладая при этом андрогенным и анаболическим действием
и не вызывая неблагоприятных эффектов со стороны липидного профиля, углеводного
обмена и системы гемостаза.
В настоящее время показано, что низкий уровень гормонов у матери может быть
связан с формированием неполноценного плодного яйца. Снижение продукции
эстрадиола, возникающее на определенном этапе развития этого состояния, приводит
к уменьшению продукции прогестерона. В этих условиях стимуляция фолликулогенеза
дает лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона. Для этих целей
может быть использована циклическая гормональная терапия с использованием
микронизированного 17b-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона (дюфастона).
Последние статистические данные показывают, что на фоне снижения общих
показателей фертильности женщин в мире частота беременности в подростковом
периоде продолжает расти, причем абсолютное большинство юных беременных имеет
установку на донашивание беременности. Как ни горько и ни странно признавать, но
уже в этом возрасте имеется преморбидный фон для развития осложнений
беременности, связанный с экстрагенитальной патологией и инфекциями
урогенитального тракта. Определенную сложность представляет и незрелость
механизмов, обеспечивающих поддержание полноценного уровня гормонов, как это
происходит в организме взрослой женщины. Своими размышлениями об этих проблемах
и способах их преодоления поделилась проф. Н.В. Башмакова (ГУ "Уральский НИИ
охраны материнства и младенчества”, Екатеринбург). Она сообщила, что в случаях
угрозы прерывания беременности у юных женщин наибольший клинический эффект был
достигнут при приеме дюфастона, что, по всей вероятности, связано с его прямым
воздействием на прогестероновые рецепторы. Использование дюфастона в комплексной
терапии угрозы прерывания беременности у подростков позволяет снизить удельный
вес преждевременных родов на 36%.
Лаконичный, но в тоже время очень содержательный доклад проф. кафедры акушерства
и гинекологии ФПДО МГМСУ МЗ РФ А.Л. Тихомирова подвел итог состоявшейся
дискуссии и подчеркнул важность для клинической практики полученных новых
данных, свидетельствующих о том, что дюфастон способен воздействовать сразу на
два типа возможных нарушений, приводящих к потере беременности. С одной стороны,
он возмещает эндогенный дефицит прогестерона, с другой — приводит к
нивелированию иммунологических нарушений.
