Дисменорея - циклически повторяющийся болевой синдром, который обусловлен комплексом нейровегетативных, обменных и поведенческих нарушений, сопровождающих менструальное отторжение эндометрия. Что, согласно Международной классификации болезней Х-пересмотра, является заменой принятых понятий: алъгоменорея - болезненные месячные и дисменорея - нарушение менструальной функции. Боль как ощущение страдания - частая причина обращения молодых пациенток к гинекологу, хотя болезненные менструации нередко рассматриваются молодыми женщинами как нечто само собой разумеющееся. Дисменорея отмечается у 31-52% женщин, при этом у части из них эта патология приводит не только к потере трудоспособности, но и к изменению психосоматического статуса [1].

Клиническое значение боли, как симптома нарушения правильного течения физиологических процессов исключительно велико и позволяет выявить нарушение в том или ином звене взаимодействия органов и систем организма. Главным коллектором болевых импуль-саций, поступающих от всех областей тела, является область таламуса, составляя основу для последующей генерализации болевых ощущений. Это же афферентное раздражение по прямому пути направляется в кору больших полушарий. Закон проекции болевого ощущения чрезвычайно важен. Рефлекторные реакции, возникающие при возбуждении рецепторов матки, подчиняются общим физиологическим реакциям, но имеют большую зависимость от количества и соотношения эстрогенов и прогестерона [3]. Болевая реакция сопровождается нейроэндокринными и прочими нарушениями. Во всех случаях, когда какое-либо раздражение рецепторных образований является длительным, центральная нервная система, как и весь организм, приспосабливается к этому длительно действующему раздражителю, что может негативно сказаться на организме в целом.

Болевая реакция представляет собой наиболее инертную и сильную безусловную реакцию организма, и именно поэтому на ее основе особенно быстро образуются условные связи. При патологических состояниях, которые связаны с наличием более или менее длительного болевого ощущения, образуются условные связи. Это обстоятельство приводит к тому, что наличие длительно существующей или часто повторяющейся боли создает совершенно определенный клинический статус, больного, который прежде называли "ипохондрический".

В периоде полового созревания нарушения менструальной функции - ведущая гинекологическая патология, при этом дисменорея встречается достаточно часто, варьируя от 7,9 до 22% [2,6,15].

Принято разделять дисменорею на первичную и вторичную При этом считают, что первич ная дисменорея - это удел молодого возраста (период полового созревания), тогда как вторична дисменорея чаще встречается noсле 30 лет, так как именно вторичная дисменорея является следствием органических патологичеких процессов и заболеваний внутренних половых органов.

Пубертатная стадия, начинающаяся с менархе, характеризуется замедлением роста на фоне развития вторичных половых признаков и формированием овуляторных менструальных циклов [4]. Накануне менархе происходит резкое утолщение эндометрия - в 3 раза. Объем матки после очень медленного увеличения до 11-12 лет в пубертатном периоде быстро увеличивается [7]. Формируется соотношение длины тела и шейки матки и угла между ними. При появлении менархе уменьшается уровень соматотропного гормона, повышается уровень гонадотропинов, активизируется щитовидная железа. Прослеживается постепенное функциональное становление системы гипоталамус - гипофиз - яичники и также резкое увеличение стимулирующего влияния гонадотропинов на яичники, продуцирующие гонадные стероиды. Пубертатная стадия характеризуется постепенным нарастанием уровня эстрогенов, невысоким содержанием прогестерона. Средний возраст менархе 13-14 лет.

Шкала оценки дисменореи [2]

Предпосылками для первичной дисменореи, которая развивается с менархе или в течение 1 - 1,5 года после, являются:
• гипоэстрогения,
• недостаточность лютеино-вой фазы,
• недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины),
• функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия и нарушение фрагментации отпадающей слизистой матки,
• гипертонус перешейка,
• гиперантефлексия матки,
• избыточное количество простагландинов ввиду неполноценности перекисного окисления липидов.

При этом гиперпростагландинемия считается основным фактором развития дисменореи. Процесс нарушения трансформации тканевых фосфолипидов через арахидоновую кислоту в простагландины с участием фосфолипазы и циклооксигеназ стимулирует формирование и поддержание явлений отека и боли. Простагландины E и F считаются особенно мощными стимуляторами сократительной функции матки. При этом разрушение простагландинов совершается не только в матке, но и в печени, и часто встречающиеся у детей изменения функции печени также способствуют нарушению этого процесса. Соотношение эстрадиола и прогестерона играет особо важную роль в возрастании овариальных опиоидов, блокирующих болевые рецепторы во второй фазе менструального цикла [1].

Дисменорея характеризуется резкими болями за 1-2 дня до и в первые дни менструации, нередко сопровождающимися общими нейровегетативными нарушениями, слабостью, тошнотой, головной болью, диареей, иногда - потерей сознания. Характерна приступообразность болей и их различная интенсивность. Боль локализуется внизу живота с иррадиацией в поясничную область, реже в другие области (см. таблицу).

Для уточнения патогенеза дисменореи возможно проведение пробы с ингибиторами простагланди-нов (метиндол, диклофенак и пр.). Проба с метиндолом заключается в приеме препарата по 25 мг 3 раза в день за 3 дня накануне прихода месячных и 3 дня во время месячных - 3-4 цикла. Уменьшение болей от цикла к циклу оценивается как положительная проба, что свидетельствует о первичной дисменорее.

Лечение первичной дисменореи:
• ингибиторы, синтеза простагландинов, при этом необходимо учитывать их влияние на слизистую желудка и агрегацию тромбоцитов, назначая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде свечей или препаратов, ингибирующих синтез циклооксигеназы-2 - целекокси;
• спазмолитики, анальгетики (как симптоматическая терапия);
• гомеопатические средства, такие как ремвнс, мастодинон, меналгин и пр.;
• фитопрепараты (сборы трав, включающие золототысячник, лапчатку гусиную, тысячелистник, мелиссу и др.);
• седативныв средства в соответствии с выраженностью нейровегетативных нарушений (от растительных препаратов до транквилизаторов);
• рефлексотерапия (РТ), включая акупрессуру, иглорефлексотерапию и т.п.;
• лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, нормализующие кровообращение и функциональную активность органов брюшной полости и малого таза;
• гормонотерапия (Дюфастон, циклические эстроген-гестагены).

При лечении первичной дисменореи нельзя недооценивать важность коррекции гормонального статуса. У сексуально активных подростков целесообразно прибегнуть к оральным контрацептивам (ОК), принимая во внимание их основное действие. Предпочтительным препаратом для нормализации менструальной функции у подростков является дюфастон, с учетом отсутствия побочных эффектов дюфастона и в первую очередь - подавления овуляции. Основными преимуществами являются сходство с эндогенным прогестероном, отсутствие андрогенных, анаболических и других нежелательных эффектов. Для лечения первичной дисменореи дюфастон назначают в зависимости от тяжести проявлений с 5-го по 25-й день или с 15-го по 25-й день цикла по 10 мг 2 раза в день на протяжении 3 - 6 месяцев.

Причинами вторичной дисменореи являются:
• генитальный инфантилизм;
• пороки развития половых органов;
• эндометриоз;
• воспаление органов малого таза;
• спаечные изменения после оперативных вмешательств;
• опухоли половых органов;
• внутриматочные контрацептивы;
• расширение тазовых вен.

Следует отметить, что у большого числа девочек-подростков причиной дисменореи является эндометриоз. Результатом многочисленных исследований явилось утверждение, что эндометриоз - причина хронических тазовых болей у 70% подростков [13]. То есть эндометриоз является не только одним из наиболее частых гинекологических заболеваний и причиной бесплодия в репродуктивном возрасте, но и причиной тяжелых страданий и дисменореи у подростков. Это заболевание всех этнических и социальных групп [10]. При этом эндометриоз считается заболеванием, верифицируемым хирургически [16]. Это положение касается и подростков. Именно при исследованиях, проведенных среди девочек-подростков, страдавших хроническими тазовыми болями, не снимавшимися оральными контрацептивами и нестероидными противовоспалительными средствами, подвергнутых лапароскопии, эндометриоз диагностирован у 45 - 70% [11,12]. Частота эндометриоза у подростков, страдающих тазовыми болями, увеличивается с возрастом - от 12% в 11-13 лет до 54% в 20-21 год. С учетом генетической предрасположенности следует подозревать эндометриоз у подростков с соответствующей симптоматикой при подобной наследственности. Так же, как и относить к группе повышенного риска по развитию эндометриоза девочек с пороками развития урогенитального тракта.

В случае эндометриоза подростков могут беспокоить как циклические, так и ациклические тазовые боли [9]. Причем, в отличие от первичной дисменореи, боли при эндометриозе имеют тенденцию к усилению с течением времени и могут сохраняться весь цикл. При назначении нестероидных противовоспалительных средств и гормональных препаратов эти боли могут стихать, но затем, как правило, возобновляются. Большинство исследователей настаивают на том, что нет прямой зависимости между стадией эндометриоза, локализацией ге-теротопий и тяжестью болевого синдрома [8]. У большинства пациенток диагностируется II и III ст. заболевания, у 56,2% - эндометриоз матки [14]. А по некоторым данным, до 48% подростков с диагностированным эндометриозом имеют распространенный генитальный эндометриоз [5].

Особенно важным для лечения эндометриоза является своевременная диагностика заболевания, так как это определяет не только снятие болевого синдрома, но и последующую состоятельность репродуктивной функции. Однако у большинства молодых пациенток длительность заболевания на момент его диагностирования составляет 6,6 ± 3,3 года [14]. Оптимальная терапия эндометриоза у подростков до сих пор является предметом дискуссии, так как единственно радикальным методом лечения этого заболевания на сегодняшний день признается хирургическое лечение.

Основа медикаментозной терапии - гормональное подавление менструации наряду с иммунокоррекцией, общеукрепляющей, седативной, рассасывающей и прочей терапией. Минимальный срок назначаемой терапии составляет 6 месяцев.

• При легких случаях эндометриоза назначают комбинированные ОК с высоким содержанием прогестагенов в возрастающей дозировке до 2-3 таблеток в день, которые способствуют развитию псевдобеременности с аменореей. Частота рецидивов заболевания, возникающих через год, - 17-18% и выше при более длительном наблюдении. Побочные эффекты обусловлены входящими в состав ОК гестагенами.
• Прогестагенами пролонгированного действия (100 - 200 мг/мес в/м медроксипрогестерона ацетата) достигается стойкая аменорея. Из побочных реакций пациенток чаще всего беспокоят прибавка массы тела, депрессия, беспорядочное кровомазанье.
• Даназол, как антигонадотропин, дает эффект псевдоменопаузы (400 - 800 мг/день). Побочные эффекты обусловлены как гипоэстрогенным состоянием, так и андрогенными свойствами препарата: уменьшение молочных желез, атрофический вагинит, эмоциональная лабильность, мышечные боли, "приливы", прибавка массы тела, гирсутизм, сальность волос, угревая сыпь. Частота рецидивов составляет 23% в течение первого года после прекращения лечения.
• Применение агонистов гонадолиберина (РГ) приводит к эффекту медикаментозной гипофизэктомии (бусерелин 900 мкг/сут. эндоназально, декапептил 3,75 мг/28 дн. в/м). Основные побочные эффекты соответствуют состоянию менопаузы: приливы жара, сухость влагалища, раздражительность, бессонница, снижение либидо, потеря костной массы.

С учетом упомянутых побочных эффектов гормонотерапии эндометриоза, крайне нежелательных в юном возрасте, особой привлекательностью отличается неацетиловый дериват прогнана с отсутствием, побочных эффектов и высоким терапевтическим действием - дюфастон (дидрогестерон по 10 мг/2 - 3 раза в сутки, в зависимости от тяжести заболевания, с 5-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме 6-9 месяцев). В силу своих химических и фармакологических свойств дюфастон не нарушает углеводный обмен, не влияет на липидный профиль крови, хорошо переносится.

Являясь частой и серьезной гинекологической патологией, дисменорея требует тщательного выяснения причин ее возможного формирования для проведения адекватного эффективного лечения и восстановления не только нормального репродуктивного, но и психосоматического состояния молодых пациенток.

Е. А. Богданова
Второй всероссийский форум Мать и дитя, Москва, сентябрь 2000

В структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков нарушения менструальной функции занимают весомое место, составляя более 60% от числа всех обратившихся к детскому гинекологу больных. Это не удивительно, так как становление менструальной функции у девочек проходит через этапы совершенствования ритма секреции гонадолиберина от низких и редких преимущественно ночных выбросов до появления цирхорального ритма.

Различные виды секреции гонадолиберина вызывают разные типы выделения гонадотропинов, разные виды нарушений функции яичников и ритма менструаций от аменореи до ювенильных кровотечений через стадию олигоменореи.

Поэтому не у всех девочек устанавливается регулярный менструальный цикл с менархе. Первые годполтора могут наблюдаться нерегулярные менструации, что указывает на неустановившийся ритм секреции гонадолиберина и гонадотропинов. Менструации у девочек в этом периоде, как правило, ановуляторные, без полноценного созревания фолликула, без овуляции, без желтого тела. В связи с этим или не происходят циклические изменения эндометрия, или эти изменения неполноценны, что затрудняет полноценное отторжение эндометрия. Менструации могут быть длительными, более или менее обильными, переходить в кровотечения различной интенсивности и продолжительности. У девочек с невысоким уровнем эстрогенов может наблюдаться замедленное развитие эндометрия, тогда менструации будут редкими и, чаще всего, необильными.

Таким образом, наиболее частой причиной менструальных нарушений у девочек-подростков является отсутствие цирхорального ритма секреции гонадолиберина, правильного ритма выделения гонадотропинов, отсутствие овуляции и желтого тела в яичниках, отсутствие секреторной фазы развития эндометрия, неполноценное отторжение его.

Эту патологическую цепочку у подростков целесообразнее всего прерывать наиболее приемлемым и наиболее безопасным методом - терапией гестагенами для имитации наличия функционирующего желтого тела.

Гестагены могут способствовать нормализации ритма секреции гонадолиберина, что, в свою очередь, нормализует функцию яичников, уменьшает образование в них андрогенов, не дает развиться гирсутному синдрому и, возможно, синдрому поликистозных яичников.

Предпочтение отдается естественным гестагенам (прогестерону) или его аналогу - препарату Дюфастон. Дюфастон (дидрогестерон) является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрогенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время Дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинства препарата Дюфастон - отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишечном тракте, четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата - позволяют широко рекомендовать его для терапии дисфункции яичников у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

В структуре подростковой гинекологической заболеваемости дисменорея занимает одно из ведущих мест: так, у учащихся ПТУ и студенток частота заболеваемости достигает 17-22%. Имеются данные о 75% частоте дисменореи у девушек.

Серьезность дисменореи заключается в том, что примерно у каждой третьей девушки менструации принимают черты тяжелого недуга. Обращает на себя внимание то, что именно в подростковом возрасте интенсивный болевой приступ сочетается у 84% девушек со рвотой, у 79,5% - с диареей, у 22,7% - с головокружением, у 13,6% - с головной болью, а у 15,9% - с судорогами и обмороками.

Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности человека. Дисменорея является причиной огромного количества прогулов, ошибок на работе, вплоть до профессионального травматизма. Выявлена прямо пропорциональная зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда, что вынуждает рассматривать эту проблему не только как медицинскую, но и как серьезную социальную задачу.

Причин дисменореи много. Это пороки развития матки и влагалища, острый угол между телом и шейкой матки, варикозное расширение сосудов матки, синдром яичниковой вены, воспалительный процесс в области матки и придатков, наличие яичниковых или пароовариальных образований, эндометриоз и др. Однако наиболее частой причиной считают нарушение правильных соотношений между эстрогенами и прогестероном. Такой вид дисменореи называют функциональной дисменореей.

При функциональной дисменорее целесообразно назначение прогестерона или его деривата - препарата Дюфастон. В подростковом возрасте для лечения дисменореи Дюфастон назначается в дозе до 20 мг в сутки с 5-го по 25 день цикла, что позволяет достичь торможения выброса простагландинов и снижения спастических сокращений матки. Менструации после лечения Дюфастоном становятся безболезненными более чем у 60% пролеченных, боли значительно ослабляются у 30%.

Лечение можно проводить в течение 6 месяцев и более и повторять при необходимости. На фоне приема Дюфастона не происходит прибавки массы тела, не появляются акне и повышенный рост волос на лице и теле.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг в день с 5 по 25 день цикла непрерывно в течение 6-9 месяцев.

Таким образом, Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушений менструальной функции и дисменореи у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.

Литература

1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - Руководство для врачей. - М., Медицина. - 1990. -С. 211 -219.
2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - Руководство для врачей. - фолиант. - 2000. - С. 250 - 260.
3. Крыжановская Е. ф. Хеморецепция сосудов и слизистой оболочки матки и влияние на нее гормонов яичника. // В кн.: Рефлекторные реакции женского организма. - М. - 1952. -С. 104
4. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. // Гинекология детей и подростков. - Л.: Медицина. - 1988. - С. 296.
5. Латыпов А.С., Уразбахтин И.М., Нагаев Н.Р., Муслимова С.Ю., Сибаев В.М., МурзановА.М. Возможности лапароскопии при эндометриозе у девочек-подростков. // В сб.: Актуальные проблемы детской и подростковой гинекологии и эндокринологии. -Уфа. - 1996. -С. 52- 53.
6. Ярославский В. К. Неотложная помощь при гинекологических заболеваниях у детей. - Санкт-Петербург. - 1993. -С. 30- 43.
7. Alzen G., Jakobi R., Diukel Е. Sonographisches Reitrag Zur Diagnostik Gynekologisches Erkrankungen in Rinder-saiter // Ultraschall. - 1981. - V. 2. - P. 135 -140.
8. Fedele L., Parazzini F., Bianchi S. et a/. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain. // Fertility, Sterillity. - 1990. - V. 53. - P. 155-158.
9. Goldstein D.P., de Cholnoky C., Emans S.J. Adolescent endometriosis. // J.Adolescent Health Care. - 1980 - V. 1. - P. 37-41.
10. Houston D. Evidence for the risk of pelvic endometriosis by age, race and socioeconomic status. // Epidemiological Revue. - 1984. - V. 6. -P. 167- 191.
11. Laufer M.R., Goitein L, Bush М. et al. Prevalence of endometriosis in adolescent women with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. // J. Pediatric and Adolescent Gynecology. - 1997. - 10. - P. 199 - 202.
12. Laufer M.R., Goldstein D.P. Pelvic pain, dysmenorrhea and premenstrual syndrome. // In: Pediatric and Adolescent Gynecology. Fourth edition. Boston, Little, Brown. - 1998. - P. 363 -410.
13. Propst A.M., LauferM.R. Endometriosis in Adolescents Incidence, Diagnosis and Treatment. // The Journal of Reproductive Medicine, - V. 44, No. 9 /September. - 1999. - P. 751 - 757.
14. Startseva N., Beda Y. Adolescent Endometriosis // VII I th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2000. - P. 156.
15. Sirakov M., DamjanovL., Tzankova М., Draganova D. Primary dismenorrhoea in adolescent girls -features and contemporary treatment. // VIII th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2000. - P. 48 - 49.
16. Wheeler J.M. Epidemiology of endomethosis-associated infertility. // The Journal of Reproductive Medicine. - 1989. -V.34.-P.41 - 46.