Главная » 2013»Октябрь»27 » Лечение тяжелых форм пубертатных маточных кровотечений
11:59
Лечение тяжелых форм пубертатных маточных кровотечений
Проведено исследование морфологических особенностей эндометрия и
состояние его рецепторов к эстрогенам и прогестерону у девушек 13-15 лет
с тяжелыми формами пубертатного маточною кровотечения (ПМК) и вторичной
постгеморрагической анемией, которым проводилось
лечебно-диагностическое выскабливание по жизненным показаниям. Отмечена
различная экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону при различной
степени гиперпролиферативных изменений эндометрия. Предложен метод
противорецидивной терапии гестагенами (дидрогестероном), оказывающими
лечебное воздействие на состояние эндометрия и нормализующими
менструальный цикл у подростков с ПМК.
Пубертатные
(ювенильные) маточные кровотечения (ПМК) являются одной из наиболее
частых форм нарушения менструальной функции в периоде полового
созревания и составляют, по данным различных авторов, 20,0-38,2% в
структуре гинекологической заболеваемости девушек [1,2].
Известно,
что ПМК возникают вследствие нарушения регуляторных процессов в системе
гипоталамус-гипофиз, что приводит к нарушению фолликуло- и
стероидогенеза в яичниках [3]. При этом наблюдается относительная или
абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, который не
обеспечивает нормальную секреторную трансформацию гиперплазированного
эндометрия, возникшего вследствие монотонного воздействия на него
эстрогенов.
Степень выраженности гиперпластических процессов в
эндометрии определяет клиническое проявление ПМК у подростков, а именно
интенсивность и длительность кровянистых выделений из половых путей,
т.к. анатомическим субстратом кровотечения при ПМК являются очаги
кровоизлияния и некроза в гиперплазированном эндометрии [4]. Кроме того,
на интенсивность кровотечения влияют как общие, так и местные факторы
гемостаза [5].
В последние годы все больше внимания уделяется
состоянию специфических белков - рецепторов в органах-мишенях,
чувствительных к определенным стероидам, посредством взаимодействия
которых и обеспечивается реализация биологического эффекта стероидных
гормонов в тканях-мишенях, в частности в эндометрии. Реализация
гормонального эффекта в эндометрии зависит как от концентрации
соответствующего стероида в крови, так и от содержания стероидов других
классов и начинается с образования комплекса гормона со специфическим
рецептором [6].
При этом известно, что в течение нормального
менструального цикла содержание в эндометрии рецепторов к половым
стероидам претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменением
эстрадиола и прогестерона в крови [7].
Цель настоящего
исследования - изучение патогенетических механизмов ПМК и разработка
методов терапии, способствующих нормализации менструальной функции.
Материалы и методы исследования
Для
решения поставленной задачи было проведено изучение морфологических
особенностей эндометрия при ПМК и состояния эстрогенных и
прогестероновых рецепторов (RE и RP) эндометрия.
Ткань
эндометрия была получена при лечебно-диагностических выскабливаниях
слизистой полости матки, которые были проведены 10 девушкам в возрасте
13-15 лет, госпитализированных в гинекологическое отделение с диагнозом
ПМК и вторичной постгеморрагической анемией (ВПА) тяжелой степени.
Выскабливание было проведено по жизненным показаниям под общим
обезболиванием, без нарушения целостности девственной плевы, с согласия
родителей пациенток. Материал для исследования набирался в течение 2-х
лет, т.к. частота проводимых лечебно-диагностических выскабливаний у
всех больных с ПМК, госпитализированных в специализированное отделение,
составила от 1,25% (в 2000 г.) до 2,5% (в 2001 г.).
При изучении
анамнестических данных обращало на себя внимание то, что у 4-х девушек
(40%) данное нарушение возникло впервые, у остальных (60%) - нарушение
менструального цикла отмечалось и ранее, хотя не носило столь
угрожающего характера. До поступления в стационар эти больные
амбулаторно принимали симптоматическую (утеротоническую и
гемостатическую) терапию. 9 пациенток (90%) поступили в стационар
впервые и лишь одна больная (10%) до поступления в стационар трижды
получала симптоматическую терапию с временным эффектом в
гинекологическом отделении по месту жительства.
Обращало на себя
внимание то, что все обследованные девушки были гармонично развиты,
менархе у всех наступило в возрасте 11-13 лет, что соответствует норме.
ВПА
имелась у всех больных. Показатели гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht),
количества эритроцитов были низкими и соответствовали тяжелой степени
анемии. Так, у больной Б., 13 лет, при поступлении в стационар
содержание Hb составило 54 г/л, при Ht - 18,0% и количестве эритроцитов -
2,3х1012. У остальных больных содержание Hb находилось в пределах 68-72
г/л, при показателях Ht - 19,0-21,0% и количестве эритроцитов -
2,5х1012-2,9х1012.
У всех обследованных заболевание проявлялось
обильными кровянистыми выделениями со сгустками из половых путей. Среди
пациенток не было больных с врожденными или приобретенными дефектами
системы гемостаза, включая латентные формы этих нарушений, что было
подтверждено при проведении соответствующего обследования.
После
проведения лечебно-диагностического выскабливания у всех 10 больных
(100%) был достигнут гемостаз. Одновременно проводились общепринятые
лечебные мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей
крови, ликвидацию гиповолемии, коррекцию биохимических и
коллоидно-осмотических нарушений, лечение ВПА.
Результаты исследований и их обсуждение
При
изучении морфологических особенностей эндометрия и состояния RE и RP
выявлены различия экспрессии RE и RP при различной степени
гиперпролиферативных изменений эндометрии (табл.).
Таблица 1. Экспрессия RE и RP в эндометрии больных ПМК
Как видно из таблицы, у 5-ти
больных (50%) при гистологическом исследовании был выявлен
раздифференцированный эндометрий (рис. 1) с преобладанием желез,
соответствующих фолликулиновой фазе менструального цикла, о чем
свидетельствовало наличие в препаратах псевдостратификации
цилиндрического эпителия. Отмечался неравномерный отек стромы с
преобладанием склеротических участков, в которых призматический эпителий
желез был без псевдостратификации. Учитывая полученные данные, после достижения гемостаза больным с
целью регуляции менструального цикла и профилактики рецидивов ПМК
показана терапия гестагенами. Назначался дуфастон (дидрогестерон),
представляющий собой аналог натурального прогестерона. Выбор данного
перорального препарата обусловлен тем, что он, вызывая секреторную
трансформацию эндометрия и не подавляя гонадотропную функцию гипофиза,
способствует ритмичной секреции гонадотропинов, что особенно важно для
пациенток, находящихся в периоде полового созревания. Важной
особенностью дуфастона является то, что он связывается только с RP и не
связывается с эстрогенными, андрогенными, кортикотропными рецепторами,
вследствие чего лишен андрогенного, анаболического, тромбогенного
воздействия на организм.
Дуфастон назначался по 1 таблетке (10
мг) два раза в сутки в течение 10 дней, начиная с 15-го дня
"создаваемого" менструального цикла. Лечение проводилось в течение трех
менструальных циклов. Больные в течение всего периода терапии находились
под наблюдением с обязательным ежемесячным ультразвуковым исследованием
(УЗИ) внутренних гениталий на 21-25 день цикла, что позволяло
контролировать толщину эндометрия, размеры яичников и фолликулов в них с
целью своевременного выявления гиперплазии эндометрия и нерсистенции
фолликулов в яичниках.
У всех больных было достигнуто
восстановление менструального цикла. При УЗИ проявления гиперплазии,
персистенции фолликулов в яичниках отсутствовали. Дальнейшее (в течение
8-12 мес) наблюдение показало, что ни у одной из пациенток не было
рецидивов ПМК. Изучение гормонального статуса указывало па нормализацию
функционального состояния гипофиза и яичников, что также подтверждает
адекватность проведенной терапии.
Выводы
ПМК
до настоящего времени являются одной из наиболее тяжелых форм нарушения
менструальной функции в периоде полового созревания.
Изучение
особенностей состояния рецепторного аппарата эндометрия (RE и RP)
выявило высокую или умеренную экспрессию RE и сниженную экспрессии RP.
При
тяжелых формах ПМК с ВПА и угрозой для жизни показано проведение
лечебно-диагностического выскабливания слизистой полости матки с
обязательным общим обезболиванием и сохранением целостности девственной
плевы.
Для восстановления менструальной функции и профилактики
рецидивов заболевания показаны гестагены в течение не менее 3-х мес под
врачебным контролем (с учетом полученных данных патогистологического
исследования соскобов эндометрия) и ежемесячным УЗИ состояния матки и
яичников.
Высокоэффективным препаратом для противорецидивной
терапии тяжелых форм ПМК является дуфастон (дидрогестерон), который
позволяет обеспечить полноценную трансформацию эндометрия, предупреждая
развитие гиперпролиферативных процессов в нем. При этом, не подавляя
гонадотропную функцию гипофиза и обладая избирательным действием на RP,
дуфастон лишен андрогенного и прочих нежелательных побочных эффектов,
что делает его одним из наиболее приемлемых препаратов в практике
подростковой гинекологии для лечения ПМК.
Литература
Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков - М, МИА, 2000 - 332 с.
Вовк I.Б., Петсрбурзька В.Ф., Хомшська З.Б. До питания про
лжуванняювешльних маткових кровотеч у перюда статевого дозршання
//Педштрш, акушерство та пнекол -2002 - №2-С 125-128.
Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в периоде ее
становления: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред Е.М.
Вихлясвои - М. МИА, 2000 - 332с.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей - СПб' СОТНС, 1995 - 224с.
Саидова Р.А., Макацария А.Д. Патогенез ювенильных и маточных
кровотечений у больных латентными формами нарушений системы гемостаза //
Вести Ассоц. акушеров-генекол России -2000 - №3 - с34-37.
