1. Необходимо учесть, что степень недостаточности РААС и реакция сосудистого русла на гиповолемию является индивидуальной. Поэтому возможен гестоз без гипертензии, ведущий, ввиду нарушения МПК, к ВЗРП и недонашиванию.
   
2. При наличии гиповолемии или клинически явного вазоспазма, повышения вязкости крови нарушается «питание» эндотелия с нарушением его функций, что приводит к снижению продукции простациклина и оксида азота, активации тромбоцитов, нарушению баланса простациклин-тромбоксан и «замыканию» порочного круга вазоспазм-эндотелий.
   
3. Наиболее ранним проявлением нарушения органного кровотока является протеинурия.
   
4. Несмотря на наличие и прогрессирование артериального вазоспазма сохраняется венозная вазодилятация. Относительное переполнение венозной части сосудистого русла приводит к а) сохранению низкого венозного возврата, артериальной гиповолемии, вазоспазма, б) повышению вероятности и степени отёков. При выраженной гиповолемии ПЭ не сопровождается периферическими отёками. Известно, что подобная «сухая» ПЭ сопровождается максимальным риском материнской и перинатальной смертности.
   
5. Характерное для ПЭ клиническое проявление во второй половине беременности связано с максимальным объёмом сосудистого русла в этот её период: МПК, действие гормонов. Следует отметить, что в норме и, возможно, у женщин с ПЭ до второй половины беременности продолжается рост активности РААС (15), а вместе с этим и рост ОЦК.
   
6. Относительная гиповолемия, развивающаяся при снижении активности РААС, в зависимости от её степени может проявляться:
   • с ранних сроков беременности: до 16-18 недель. При этом снижение кровоснабжения матки приводит к нарушению инвазии трофобласта в мышечный слой спиральных артерий (в 8-10 недель и 16-18 недель) и формированию неполноценного МПК, что выражается в высоком сопротивлении кровотоку в маточных артериях (Ма). При этом растёт риск ранних проявлений симметричной формы ВЗРП и симптомов недонашивания.
   • во второй половине беременности, когда процесс инвазии трофобласта в спиральные артерии завершён. При этом МПК, по данным допплерометрии кровотока в Ма, остаётся в пределах нормы, а риск ВЗРП и недонашивания существенно снижается.
     
7. с ранних сроков беременности: до 16-18 недель. При этом снижение кровоснабжения матки приводит к нарушению инвазии трофобласта в мышечный слой спиральных артерий (в 8-10 недель и 16-18 недель) и формированию неполноценного МПК, что выражается в высоком сопротивлении кровотоку в маточных артериях (Ма). При этом растёт риск ранних проявлений симметричной формы ВЗРП и симптомов недонашивания.
8. во второй половине беременности, когда процесс инвазии трофобласта в спиральные артерии завершён. При этом МПК, по данным допплерометрии кровотока в Ма, остаётся в пределах нормы, а риск ВЗРП и недонашивания существенно снижается.
   
9. После родов у женщины с ПЭ происходит изменение гормонального статуса и редукция сосудистого русла (исчезновение МПК, спадение вен, облитерация сосудов), объём которого уже близок или соответствует ОЦК. Исчезает ишемизированный сосудистый орган: плацента - источник сосудосуживающих стимулов. Как следствие, восстанавливается венозный возврат и сердечный выброс, разрешается гипертензия, восстанавливается органный кровоток, т. е. исчезает клиника гестоза.
   
10. Практическое отсутствие ПЭ у повторнородящих, видимо, связано с особенностью ферментов, в том числе и ферментов РААС, повышать свою активность при повторной «встрече» с субстратом. Однако, и при повторной беременности, исходно низкий объём плазмы крови приводит к развитию гипертензии (26).
    
11. Отсутствие заболевания ПЭ среди животных можно связать с функцией прямохождения человека. При горизонтальном или наклонном положении туловища животных даже при относительной гиповолемии и венозной вазодилятации не происходит существенного уменьшения венозного возврата, что мы наблюдаем у человека, и менее выражено снижение сердечного выброса. Возможно также и то, что геном животных в части, регулирующей активность РААС, существенно отличается от генома человека.

В таблице 1 представлены исходы беременности у женщин с нормальными показателями центральной гемодинамики (ЦГД). Скрининг беременных по показателям ЦГД весьма точно выделяет группу женщин с благоприятными исходами беременности для матери и плода. Беременные с низкими показателями ЦГД нуждаются в более углублённом обследовании, возможно, в условиях стационара.

Таблица 1. Исходы беременности у женщин нормальными показателями центральной гемодинамики

Необходимо заметить, что клиническая картина гестоза: срок беременности более 20 недель и триада Цангенмейстера, может быть лишь его «маской», т. к. некоторые распространённые экстрагенитальные заболевания имеют тенденцию к утяжелению течения при беременности и клинически не отличаются от «чистого» гестоза (диабетическая нефропатия, гломерулонефрит). Классическим примером гипертензии является ситуация, именуемая «две почки - один зажим», где роль ишемизированной почки может играть любой орган с локальным дефектом сосудистого русла, а роль «нормальной» почки - весь организм.

Гипертензия беременных (ГБ) является частным случаем универсальной компенсаторной реакции вазоспазма, проявляющейся в особых условиях беременности. Как уже отмечено, при беременности снижается ОПСС и растёт объём сосудистого русла, что вызывает явление «обкрадывания» кровотока в поражённом органе, а редукция кровотока провоцирует реакцию вазоспазма, поддерживающего адекватный органный кровоток. При нормальных параметрах центральной гемодинамики нет признаков органной ишемии и беременность заканчивается благоприятно. Вне беременности редукция кровотока в поражённом органе не настолько существенна, чтобы вызвать общий вазоспазм. Однако, в зрелые годы эта причина имеет высокую вероятность реализации с развитием ХАГ, что и доказано статистически для женщин с ГБ.

По нашему мнению, ХАГ необходимо рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание адекватного кровоснабжения в зоне с редуцированным сосудистым руслом. При нормальном ОЦК и сердечном выбросе органный кровоток, как правило, не нарушен, и беременность завершается благоприятно. В отдельных случаях при выраженном нарушении кровотока в поражённом органе (например, значительная редукция гломерулярного аппарата) на фоне снижения ОПСС вследствие увеличения объёма сосудистого русла, что характерно для беременности, особенно для поздних её сроков, возможно появление признаков органной ишемии: усиление гипертензии или увеличение/появление протеинурии, т. е. клиники ПЭ.

Вполне вероятен вариант сочетания у беременной исходной гиповолемии и экстрагенитального заболевания, связанного с редукцией органного кровотока: ПЭ в «маске». Данная ситуация характерна для первобеременных с явной или скрытой экстрагенитальной патологией. Сочетание нарушения регионарного кровотока вследствие основного заболевания и гиповолемии, связанной с недостаточной активностью РААС, с высокой вероятностью приводит к ранней и тяжёлой гипертензии, сочетающейся с выраженными нарушениями органного кровотока: высокой протеинурии, признакам поражения мозга и печени, т. е. к развитию клинической картины тяжёлой ПЭ.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать общие выводы:

1. Гестоз является наследственно обусловленным заболеванием беременных, возникающим вследствие неадекватной адаптации гемодинамики матери к особым условиям беременности.
2. Гестоз не является заболеванием второй половины беременности, когда чаще возникают его проявления, но возникает и развивается с началом беременности.
3. Гестоз является более широким понятием, встречается чаще и оказывает большее влияние на исходы беременности, чем клиническая картина ПЭ, являющаяся конечной стадией его развития или проявлением тяжёлого экстрагенитального заболевания.
4. Клиническая картина ПЭ является синдромом, вызванным органной ишемией, развивающейся вследствие либо выраженной гиповолемии, что составляет основу гестоза, либо экстрагенитального заболевания, проявляющегося или меняющего своё течение на более тяжёлое в особых гемодинамических условиях беременности.
5. Клинические проявления синдрома ПЭ отличаются крайним разнообразием, что связано с генетическим полиморфизмом основной причины и частым присутствием экстрагенитальной патологии.

Лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на:

1. Обеспечение венозного возврата, чему способствует положение на левом боку, венотоники, мышечная активность. Известно, что умеренная физическая активность во время беременности существенно увеличивает темпы роста и массу плода и плаценты (11).
2. Поддержание адекватного внутрисосудистого объёма. Этому способствует расширение питьевого режима, достаточное потребление поваренной соли. Известно, что нагрузка солью увеличивает экспрессию рецепторов ангиотензина в почках, причём больше у особей с отсутствием гена ангиотензиногена (29).
3. Своевременное и бережное, преимущественно консервативное, родоразрешение.

Кроме того, следует отметить:

1. Инфузионная терапия, направленная на увеличение объёма плазмы крови, не имееет решающего значения в лечении гестоза и профилактике его тяжёлого течения так как:
   
   • должна начинаться с момента появления гиповолемии и быть постоянной, что практически невозможно;
   • необходимо вводить препарат, длительно (сутками) находящийся в сосудистом русле, но такого препарата не существует;
   • бессмысленна и скорее вредна у беременных с нормальными объёмными показателями ЦГД (ХАГ, гипертензия беременных);
   • если она проводится после появления гипертензии, это не устраняет артериальной гиповолемии, но ведёт к перегрузке венозного русла, нарастанию отёков, повышенному риску отёка лёгких и мозга.
     
2. Следует считать нецелесообразным:
   
   • начинать лечение с гипотензивной терапии, ухудшающей органный кровоток. Гипотензивная терапия является профилактикой инсульта и показана лишь в ситуациях, когда САД приближается к уровню 130 мм рт. ст., угрожающему нарушением ауторегуляции мозгового кровотока
   • ограничивать соль и жидкость, усугубляя гиповолемию;
   • назначать мочегонные средства, особенно у беременных с клиникой преэклампсии. Исключением являются ситуации отёка мозга, лёгких и ОПН.
   • значительно ограничивать мышечную активность беременной. До настоящего времени не найдено научных доказательств пользы строгого постельного режима у женщин с ПЭ.
     
3. Препараты, влияющие на гемостаз: антитромбоцитарные средства, гепарин, не дают существенного положительного эффекта у беременных с ПЭ, т. к. процессы, на которые они воздействуют, вторичны и являются компенсаторными следствиями нарушения функции эндотелия.

Изложенный взгляд на происхождение и ведение гипертензии у беременных, хотя он и согласуется с последними достижениями современной научной мысли, безусловно не является окончательным решением этой сложной проблемы и требует дополнительного изучения и существенных уточнений. Однако, уже сегодня он открывает отчётливые перспективы научных исследований, направленных на разработку конкретных и действенных лечебно-профилактических мероприятий в отношении гестоза, позволяет внести определённые коррективы в традиционные рекомендации и принципы ведения беременных с гипертензией и клиникой ПЭ.

Список литературы

1. Джонсон П. Периферическое кровообращение (пер. англ.). - Москва, 1982.
2. Пестрикова Т. Ю., Блощинская И. А., Юрасова Е. А., Витько Н. Ю. // Проблемы беременности.-2001.-N3.-С.57-58.
3. Anim-Nyame N., Sooranna S. R., Johnson M. R. et al. // Cardiovasc. Res.-2001.-Vol.50.-P.603-609.
4. Arngrimsson R., Hayward C., Nadaud S. et al. // Am. J. Hum. Genet.-1997.-Vol.61.-P.354-362.
5. Arngrimsson R., Siguroardottir S., Frigge M. L. et al. // Hum. molecular genetics.-1999.-Vol.8.-P.1799-1805.
6. Aubert J., Safonova I., Negrel R., Ailhaud G. // Biochem. biophys. res. commun.-1998.-Vol.250.-P.77-82.
7. Beige J., Zilch O., Hohenbleicher H. et al. // J. Hypertens.-1997.-Vol.15.-P.503-508.
8. Belfort M. A., Grunewald C., Saade G. R. et al. // Acta Obstetr. Gynecol. Scand.-1999.-Vol.78.-P.586-591.
9. Brown M. A., Wang J., Whitworth J. A. // Clin. exp. hypertens.-1997.-Vol.19.-P.713-726.
10. Burrows R. F., Burrows E. A. // Am. J. Obstetr. Gyn.-1995.-Vol.173,part 1.-P.929-935.
11. Clapp J. F., Kim H., Burciu B., Lopez B. // Am. J. Obstet. Gyn.-2000.-Vol.183.-P. 1484-1488.
12. Clarkson P., Prasad N., Macbeod C. et al. // J. Hypertens.-1997.-Vol.15.-P.995-1000.
13. Cooper A. C., Robinson G., Vinson G. P. et al. // Placenta.-1999.-Vol.20.-P.467-474.
14. Duvecott J. J., Cheriex E. C., Pieters F. A. et al. // Obstet. Gyn.-1995.-Vol.85.-P.361-367.
15. Godard C., Gaillard R., Vallotton M. B. // Nephron.-1976.-Vol.17.-353-360.
16. Inoue I., Rohrwasser A., Helin C. et al. // J. Biol. Chem.-1995.-Vol.270.-P.1430-1436.
17. Iorioi R. D., Marinoni E., Emiliani S., Villaccio B., Cosmi E. V. // Europ. J. Obstet. Gyn. reprod. biol.-1998.-Vol.76.-P.65-70.
18. Jeunemaitre X., Lifton R. P., Hunt S. C. et al. // Nature Genet.-1992.-Vol.1.-P.72-75.
19. Kakinuma J., Hama H., Sugiyama F. et al. // Nat. Med.-1998.-Vol.4.-P.1078-1080.
20. Karpov A. U., Shmelev V. I., Okhapkin M. B. et al. // XI International conference on electrical bio-impedance.-Norvay,2001.-P.305-308.
21. Kato N., Sugiyama T., Morita H. et al. // J. Hypertens.-1999.-Vol.17.-P.757-763.
22. Kobshi J. // Hokkaido Igaku Zasshi.-1995.-Vol.70.-P.649-657.
23. Lenfant G., Gifford R. W., Zuzpan F. P. // Am. J. Obstetr. Gyn.-1990.-Vol.163.-P.1689-1712.
24. Leib A., Pressman E. // The Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics (Ed. by Lambrow N. C., Morse A. N., Wallach E. E.).-1999.-P.112-123.
25. Morgan T., Craven C., Ward K. // Hypertension-1998.-Vol.32.-P.683-687.
26. Spaanderman M. E. A., Aardenburg R., Ekhart T. H. A. et al. // Europ. J. Obstetr. Gyn. reprod. biol.-2001.-Vol.95.-P.218-221.
27. Staessen J. A., Ginocchio G., Wang J. G. et al. // J. Hypertens.-1997.-Vol.15, suppl.4.-P.196-344.
28. Staessen J. A., Wang J. G., Ginicchio G. et al. // J. Hypertens.-1997.-V.15, suppl.4.-P.386.
29. Tamura K., Umemura S., Sumida J. et al. // Hypertension-1998.-Vol.32.-P.223-227.
30. USA national vital statistics report.-1999.-Vol.47, N18.
31. Zamorski M. A., Green L. A. // Am. Fam. Physician.-1996.-Vol.53.-P.1595-1604.
32. Zatic J., Aranyosi J., Mihalka L. et al. // Gynecol. Obstetr. Invest.-2001.-Vol.51.-P.223-227.