Врачи общей практики в России, в отличие от их западных коллег, не занимаются вопросами контрацепции и не имеют собственного опыта в этой области. Демографическая ситуация, сложившаяся в стране, не может не беспокоить медицинскую общественность. Низкая рождаемость, высокая материнская и младенческая смертность в сочетании с высокой общей смертностью привели к отрицательному приросту населения. Попытка анализа демографических показателей со стороны многих политиков сводится к стремлению объяснить сложившееся положение переменами последних лет. Однако нельзя забывать, что рождаемость в России снижалась в течение 80 лет, и лишь в 1986 — 1987 годах проявилась тенденция к некоторому росту. Материнская и младенческая смертность в последние 5 — 7 лет снижается. Думаю, что всем понятна социальная обусловленность демографических процессов и ограниченные возможности медицинского влияния на рождаемость. В то же время совершенствование медицинской помощи беременным, роженицам, новорожденным может дать положительные результаты.

Особую заботу составляет сохранение репродуктивного здоровья женщины как основы здоровья будущих поколений.

В России около 4 млн. супружеских пар не могут иметь детей в связи с бесплодием. Не менее половины из них пострадали от абортов. Повторные аборты у трети женщин приводят к нарушению репродуктивной функции с последующим развитием гормонально-зависимых заболеваний — эндометриоза, миомы матки, дисфункциональных кровотечений, бесплодия, гиперпластических процессов и предраковых заболеваний. Известно, что воспалительными заболеваниями страдают 16% женщин после одного аборта и 100% после трех и более абортов. Доказано, что уменьшение абортов позволяет снизить материнскую смертность на 25 — 30%, перинатальную — на 20 — 25%.

В 1996 году в России было сделано 2,5 млн. абортов, на 1000 женщин фертильного возраста приходилось 70 — 75 подобных операций. Проблему абортов можно решить лишь с привлечением всей медицинской общественности. Так как же могут помочь врачи общей практики акушерам-гинекологам уменьшить число абортов?

На этот, на первый взгляд немного наивный вопрос ответ не так уж и прост. По нескольким причинам. Во-первых, само по себе важно их внимание к этой медицинской и социальной проблеме. Во-вторых, прохладное отношение к тем методам контрацепции, которые наиболее активно используются сегодня во всем мире. Если к использованию спиралей и презервативов у врачей общей практики отношение вполне доброжелательное, то гормональная контрацепция, например комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или импланты, до сих пор вызывает настороженность, а порой и откровенное неприятие. Это можно, в частности, объяснить тем, что врачи общей практики, в отличие от их западных коллег, не занимаются вопросами контрацепции и соответственно не имеют собственного опыта в этой области. А ведь каждый год во всем мире около 60 млн. женщин прибегают к таблеткам как к высокоэффективному и приемлемому способу контрацепции.

Хотя данные клинических исследований свидетельствуют о надежности КОК в пределах 0,05 — 0,35 беременностей на 100 женщин-лет, в повседневной жизни эта совокупная ошибка более высока, и, по данным клинических испытаний, может достигать 6% для одиноких женщин.

• Контрацептивная надежность КОК

Биологические факторы, в частности индивидуальные колебания уровней гормонов в тканях, безусловно могут влиять на надежность КОК, но реальный эффект от таблетки в значительной степени зависит от того, в каком режиме осуществляется прием, или, если так можно выразиться, насколько он оптимален. Под оптимальным приемом подразумевается одновременно как его продолжительность, так и точность соблюдения предписанных правил. Например, при проявлении каких-либо побочных эффектов (напряжение молочных желез или тошнота), или из-за боязни получить серьезное осложнение в будущем, женщина может преждевременно прекратить прием. Соответственно это будет расцениваться как несоблюдение правил приема и его продолжительности. Именно неоптимальный прием следует считать основной причиной, снижающей эффективность метода.

При отсутствии достаточных знаний у подавляющего большинства женщин и существовании необоснованного страха перед побочными эффектами возрастает роль врача в пропаганде наиболее действенных методов контрацепции, независимо от его специальности. Первичное консультирование особенно важно для формирования правильного стереотипа приема. Безусловно, если любой врач, в том числе врач общей практики, не понимающий значения контрацепции, выскажется неодобрительно по поводу безопасности КОК, то результатом его встречи с пациенткой станет отказ от вышеупомянутых средств.

• Причины прекращения приема

Женщины остерегаются или преждевременно прекращают принимать таблетки прежде всего из-за страха перед возможными осложнениями, связанными с приемом гормонов. Тут надо учесть, что эти таблетки, как правило, принимают не больные пациентки, а здоровые женщины. Если с побочными эффектами, которые есть у других лекарств, врач и больной могут смириться, потому что зачастую речь идет о жизни и смерти, то здоровые женщины согласны приобретать противозачаточные средства только при условии их абсолютной безопасности. Женщин, как правило, пугает возможность заболеть раком, стать бесплодными или поправиться. Свои страхи они черпают из многочисленных публикаций в газетах, разговоров с подругами и других, прямо скажем, отнюдь не надежных источников. При этом следует отметить, что очень часто (особенно это касается подростков) вышеперечисленные источники являются единственным каналом информации.

Общими причинами для преждевременного прекращения приема КОК являются минимальные побочные эффекты, такие как нарушение контроля цикла, головные боли, угри. Это особенно характерно для подростков, которым, кроме всего прочего, свойственны излишняя забывчивость, противоречивое отношение к беременности, экономическая нестабильность.

К тому же многие женщины делают пропуск одной или нескольких таблеток, а некоторые не придерживаются точного времени приема.

• Первичное консультирование

Как уже было сказано, первичное консультирование входит в число основных факторов, способствующих устранению ошибок, которые приводят к снижению надежности контрацептивного средства. В настоящее время первую консультацию женщины, как правило, получают от акушера-гинеколога в женской консультации или в клиниках планирования семьи. Но наступит день, когда врачи общей практики тоже смогут рекомендовать своим пациенткам те или иные контрацептивные средства. Хотя уже и сейчас очень важно, чтобы между врачами разных специальностей существовал единый подход к пониманию одних и тех же медицинских проблем и методов их решения. По-видимому, в задачи акушеров-гинекологов входит привлечение терапевтов к решению возникающих у женщин проблем, в том числе связанных с контрацепцией.

Внимательно выслушать женщину — вот что самое главное во время консультирования. Дать ей возможность высказаться без риска натолкнуться на равнодущие, — напротив, она должна видеть, что доктор разделяет ее чувства. Только так можно рассчитывать на принятие ею мотивированного, осознанного, самостоятельного решения.

Наверное, многие возразят, что такое консультирование у нас в стране невозможно из-за специфических проблем, огромного потока больных в первичной сети, и при данном уровне материального обеспечения и заинтересованности врачей. С этим нельзя не согласиться. Но с другой стороны, разве допустимо оставаться равнодушными к нашим женщинам, которые хотят чувствовать себя в безопасности и сохранить свое репродуктивное здоровье?

Очень важно во время первого визита рассказать пациентке о механизме действия КОК. Также следует раскрыть преимущества таблеток, как контрацептивных, так и неконтрацептивных (табл. 1). К примеру, мало кто осведомлен о высокой эффективности таблеток в плане защиты от рака яичников и эндометрия. Чрезвычайно важно осветить возможные побочные эффекты, с которыми женщина может столкнуться в первые циклы приема. Межменструальные кровянистые выделения могут наблюдаться во время первого-второго цикла, они не являются признаком неэффективности метода и не требуют, как правило, прекращения приема или лечения. Это связано с периодом, необходимым для приспособления к действию таблеток.

У незначительного числа женщин может возникнуть аменорея во время приема КОК, которая, как правило, беспокоит женщин гораздо больше, чем кровянистые выделения, часто приводит к прекращению приема и, как результат, наступлению беременности в следующем цикле. В этом случае следует правильно сориентировать женщину, предупредить ее, что отсутствие менструальной реакции не означает наступления беременности. В случае отсутствия менструации более двух циклов следует прекратить прием КОК и исключить истинную аменорею, предохраняясь в этот период другими методами.

Кроме того, нужно сообщить женщине о возможности появления тошноты, напряжения молочных желез, головных болей, изменения настроения и особо подчеркнуть, что все эти явления преходящи, они исчезают самостоятельно и не требуют лечения.

Опыт показывает, что женщины, которых заранее предупреждали о вероятных побочных эффектах, реже прекращали прием КОК.

Следует подробно ознакомить пришедших на консультацию женщин с обязательным режимом приема таблеток и рекомендуемыми мерами в случае пропусков, а также методикой выполнения семидневного перерыва. Иногда простые советы (например, принимать таблетку вечером в одно и то же время перед сном или во время вечернего туалета) позволяют избежать возможных проблем и тем самым добиться оптимального приема. Во время визита желательно предоставить пациентке дополнительную письменную информацию, где более подробно изложены правила приема и ответы на наиболее типичные вопросы.

• Первичное назначение и дальнейшее наблюдение

Общепринятым считается назначение в первый раз КОК с наименьшей возможной дозой во избежание побочных эффектов. Важна также обратная связь между врачом и пациенткой на случай, если у женщины возникнут новые вопросы или какие-либо побочные эффекты. Многих нежелательных беременностей можно было бы избежать, если бы женщина могла сразу же проконсультироваться у своего врача.

Обычно КОК назначают на три месяца, поскольку это наименьший достаточный срок, в течение которого можно сделать вывод о том, подходит данный контрацептив пациентке или нет. Большинство побочных эффектов за это время самопроизвольно исчезают. По истечении указанного периода обязателен повторный визит, равно как и в случае возникновения любых проблем, которые можно связать с приемом таблеток.

• Заключение

Итак, в чем же может выразиться помощь врача общей практики акушеру-гинекологу? На мой взгляд, он в первую очередь должен разделить со своим коллегой ответственность (по крайней мере моральную) за сохранение репродуктивного здоровья женщины, осознать свою роль в снижении числа абортов. Задача врача — помочь женщине сделать правильный выбор, основанный на соотнесении возможного риска, в том числе связанного с нежелательной беременностью, последующим абортом, и раскрыть положительные свойства тех или иных видов контрацепции.