Возбудитель - ДНК содержащий вирус группы герпеса. Относится к "детским"
инфекциям. Очень заразен, но у большинства населения (более 90%) встречается до
репродуктивного возраста. Характерны типичные поражения кожи: пятнистая сыпь,
переходяшая в пузырьковую, далее - гнойничковую с образованием корок и расчесов.
Процесс самоограничен. Заболевание взрослых - реактивация латентной вирусной
инфекции, проявляющейся болезненной пузырьковой сыпью по ходу нервов -
"опоясывающий лишай", герпес зостер.
Ветряная оспа представляет собой первичную инфекцию, вызываемую вирусом
varicella-zoster. У детей (90% заболевания встречается до 13 лет) заболевание
протекает относительно легко, у взрослых может осложниться энцефалитом и
пневмонией.
Опоясывающий лишай возникает в результате реактивации вируса varicella-zoster в
черепно-спинномозговых нервных ганглиях. Обычно развивается одностороннее
поражение нерва и иннервируемого им участка кожи - дерматома.
Вирус varicella-zoster передается воздушно-капельным путем. Вирус попадает в
дыхательные пути, где происходит его репликация; иногда вирус инвазирует
лимфатические узлы, вызывая первичную вирусемию. В дальнейшем вирус
распространяется внутри организма гематогенным, лимфогенным и нейрогенным
путями, инфицирует сенсорные ганглии вегетативной нервной системы, что
практически обеспечивает его пожизненную персистенцию в организме человека. Это
обстоятельство во многом определяет хроническое рецидивирующее течение инфекции,
влияет на характер назначаемого лечения и его результаты. (29)
Инкубационный период - 10-20 дней (13-17). У детей повышенная температура и сыпь
появляются одновременно. У взрослых недомогание и температура появляются раньше
сыпи на несколько дней. Сыпь начинается с лица и головы, переходит на туловище,
конечности поражаются редко. Её развитие сопровождается зудом. Новые высыпания
появляются через 2-5 дней, все элементы сыпи существуют одновременно.
Опоясывающий лишай характеризуется высыпаниями по ходу отдельных чувствительных
нервов нечётких розоватых пятен (диаметром 3-5 см), на фоне которых через 18-24
ч образуются группы болезненных везикул; основной признак, отличающий их от
прочих герпетических кожных поражений, - наличие чёткой демаркационной зоны.
Наиболее часто поражения локализуются на грудной клетке, но также могут
располагаться по ходу любого чувствительного нерва и, как правило, односторонне.
Поражения исчезают в течение 2-4 недели, боль может персистировать в течение
недель и месяца.
Заразность: 1-2 суток до сыпи и до отпадения корок. Осложнения включают
вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит,
гломерулонефрит, артрит (редко). Очень серьезным осложнением является пневмония,
повышающая риск смертности: у взрослых до 5-10%, у детей - реже.
Лечение вне беременности
Протигерпетические препараты используются для лечения обоих заболеваний. Они
укорачивают период высыпаний на коже в среднем на один день, уменьшают число
новых кожных элементов примерно на 25% и ослабляют выраженность общих симптомов
у трети пациентов. Специфическое лечение необходимо начинать в первые сутки
после начала заболевания. При опоясывающем лишае системная противовирусная
терапия ускоряет заживление кожных элементов и уменьшает частоту острого
неврита.
У детей 2-16 лет применяют ацикловир внутрь 20 мг/кг (но не более 0,8 г) каждые
6 ч в течение 5 дней.
У взрослых используют следующие режимы лечения:
ацикловир внутрь 0,8 г 5 раз в сутки в течение 7-10 дней;
валацикловир внутрь 1,0 г каждые 8 ч в течение 7-10 дней;
фамцикловир внутрь 0,25-0,5 г каждые 8 ч в течение 7-10 дней.
При тяжелых формах заболевания ацикловир вводят в/в в дозе 5-10 мг/кг у
пациентов старше 12 лет, 0,5 г/м2 - у детей 3 мес-12 лет и 10 мг/кг - у
новорожденных, каждые 8 ч.
Вирус и беременность
Заболеваемость среди беременных низка: 0,5-0,7 случаев на 1000. Беременные
болеют не чаще и не тяжелее небеременных женщин, но при пневмонии (9-22%)
смертность может достигать 14-30-42%. Лечение проводится ацикловиром 10-15 мг /
кг в/в 3 раза в сутки 7 дней, или 800 мг 5 раз в сутки.
У 2/3 беременных, отрицающих заболевание ветрянкой в прошлом, обнаруживаются
антитела к вирусу. В тех случаях, где анамнез неясен, антитела обнаруживаются в
90%. При известном контакте беременной с больным, необходимо определить наличие
антител к вирусу (ИФА, ELISA). При их отсутствии необходимо введение
специфичного иммуноглобулина в пределах 96 часов от имевшегося контакта: 125 ЕД
/ 10 кг массы тела (до 625 ЕД) в / м.
Впервые поражение плода при заболевании беременной описаны LaForet и Lynch в
1947 г. При заболевании в ранних сроках беременности описаны аборты,
мертворождение и уродства: рубцы кожи, гипоплазия конечностей, атрофия коры
мозга, умственная отсталость, задержка роста, микрофтальмия, катаракта. Уродства
встречаются очень редко: около 1%, но смертность новорожденных в этих случаях
достигает 25%.
Исследуя различные части плодного яйца, можно выявить вирус у плода, но
невозможно точно установить степень его поражения. Оптимальным методом оценки
возможных последствий инфекции является УЗИ до 20 недель беременности, где
возможно выявить наличие многоводия, водянки плода, гипоэхогенные очаги в
печени, деформации конечностей, часто сопутствующих поражению ЦНС плода.
Антитела матери (Ig G), даже если сероконверсия имела место при беременности,
защищают плод.
Наибольший риск заболевания новорожденного существует при инфицировании матери
за 2 дня до родов и в пределах 5 дней после родоразрешения. При инфицировании
матери за 4-5 дней до родов уровень врожденной инфекции у новорожденных
составляет 10-20%, а смертность- 20-30%. При инфицировании матери более чем за 5
дней до родов новорожденные рождались с легкими формами инфекции или без её
проявлений.
Если роды при инфицировании беременной не удается задержать на 5-7 дней,
необходима пассивная иммунизация новорожденного непосредственно после родов
специфическим иммуноглобулином: 125 ЕД в/м. Иммунизация не предохраняет
новорожденного от инфицирования (до 60% инфицируются), но предотвращает
летальный исход заболевания. Существует мнение о необходимости иммунизации
новорожденного при инфицировании матери в период недели до и после родов.
Существует вакцина для детей раннего возраста. Её применение позволит покончить
с вирусом, как источником заболеваемости для беременных. Герпес зостер, являясь
реактивацией латентной инфекции при наличии антител к вирусу, не представляет
угрозы для здоровья плода и новорожденного.
