Цитопения - уменьшение по сравнению с нормой содержания клеток определенного вида в крови. Наиболее частым в клинической практике является изолированное уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). В зависимости от подавления эритроидного, миелоидного и тромбоцитарного ростков кроветворения различают 2- и 3-ростковую цитопению. Сниженное содержание всех форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов) называется панцитопенией.
Клиническая характеристика
Клиническая картина цитопении определяется степенью поражения различных ростков кроветворения и, соответственно, глубиной тромбоцитопении (петехиальная и синячковая кровоточивость, кровотечение со слизистых оболочек), лейкопении (частая инфекция, стоматит, ангина, некротическая энтеропатия, фурункулез) и анемии в различных сочетаниях. Анемические жалобы в дебюте заболевания обычно достаточно редки в связи с медленным снижением гемоглобина и постепенной адаптацией пациента, кроме случаев цитопении, вызванных гемолизом, когда анемия развивается быстро.
Патофизиология
Уменьшение содержания форменных элементов в крови связано с их интенсивным разрушением в кровеносном русле и/или подавлением костномозгового кроветворения.
Причиной разрушения клеток крови может быть:
иммунный конфликт (гемолитический криз при аутоиммунной гемолитической анемии); интенсивная их секвестрация в увеличенной селезенке (гиперспленизм); появление патологического клона клеток, легко разрушающихся в кровеносном русле (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Уменьшение продукции клеток крови связано с подавлением кроветворения, обусловленным: разрушением кроветворных клеток-предшественниц под действием токсинов; замещением нормальной кроветворной ткани опухолью, развившейся или как результат мутации кроветворной клетки-предшественницы на разных этапах дифференцировки, или как метастатический процесс; измененной чувствительностью клеток опухолевого клона к ростовым факторам; подавлением пролиферации и дифференцировки нормальных клеток костного мозга в связи с измененным синтезом ростовых факторов.
При В12- и фолиеводефицитной анемии цитопения связана с нарушением синтеза ДНК и замедлением деления всех типов клеток.
Цитопения чаще всего является симптомом гематологических заболеваний и практически никогда не бывает случайной находкой при скрининговом обследовании.
Причины цитопении
Заболевания, связанные с вытеснением нормального кроветворения: острый лейкоз; бластный криз хронического миелолейкоза; множественная миелома; лимфосаркома; лимфогранулематоз; миелофиброз; метастатическое поражение костного мозга при злокачественных новообразованиях. Заболевания, связанные с вытеснением и подавлением кроветворения: апластическая анемия; анемия Фанкони; миелодиспластический синдром. Заболевания, вызывающие изменение синтеза ростовых факторов и цитокинов: цитомегаловирусная инфекция; инфекционный мононуклеоз. Инфильтративные заболевания: болезнь Ниманна-Пика; болезнь Леттерера-Сиве. В12-дефицитная анемия. Прием лекарственных препаратов: антиметаболитов; алкилирующих агентов; противоопухолевых антибиотиков; растительных алкалоидов. Инфекционные заболевания: милиарный туберкулез; лейшманиоз; бруцеллез; сифилис. Заболевания, связанные с разрушением клеток в кровеносном русле: аутоиммунная гемолитическая анемия; системная красная волчанка; пароксизмальная ночная гемоглобинурия; заболевания, сопровождающиеся спленомегалией.
Дифференциальная диагностика
В связи с тем, что клиническая картина цитопении при всем многообразии ее причин однотипна, а основной причиной цитопении служит неэффективность гемопоэза, говорить о дифференциальной диагностике по клиническим проявлениям заболеваний невозможно. Исключение представляет цитопения, связанная с разрушением клеток крови в кровеносном русле, т.е. заболевания, протекающие со спленомегалией, и случаи острого иммунного гемолиза, для которого характерны лихорадка, резкая слабость, бледность и желтушность кожных покровов.
При системной красной волчанке цитопения достаточно редко является единственным признаком. Чаще она развивается уже на фоне артралгии, васкулита, нефрита, фотосенсибилизации, полисерозита.
Подозрение о пернициозной анемии как причине цитопении может возникнуть при обнаружении глоссита, жалоб пациента на нарушение чувствительности и покалывание в кончиках пальцев (фуникулярный миелоз). Диагноз подтверждается резко выраженным анизоцитозом нормо- или гиперхромных эритроцитов, появлением в крови мелких осколков (шизоцитов) наряду с очень крупными (до 12 мкм) мегалоцитами, а также резким пойкилоцитозом, гиперхромной, реже нормохромной анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. В костном мозге на фоне резкого раздражения эритроидного ростка - преобладание мегалобластов.
Пункцию костного мозга для подтверждения дефицита витамина В12 следует выполнить до его назначения даже в виде поливитаминных препаратов. Клетки красного ряда, очень напоминающие мегалобласты, могут встречаться при остром эритромиелозе, который, как и В12-дефицитная анемия, сопровождается небольшой желтушностью, часто сочетается с лейко- и тромбоцитопенией. Однако при этом лейкозе нет столь выраженного анизо- и пойкилоцитоза, как при В12-дефицитной анемии, а главное - в костном мозге наряду с мегалобластоподобными клетками встречаются в большом количестве миелобласты или недифференцируемые бласты.
Цитопения, обнаруженная при обследовании, проводимом в связи с прогрессирующей слабостью, потливостью, лихорадкой, лимфаденопатией, скорее всего связана с лимфопролиферативным заболеванием (лимфогранулематоз, лимфосаркома). Но в этих случаях только на основании жалоб пациента и данных осмотра невозможно исключить острый лимфобластный или острый миеломонобластный лейкоз.
В основном дифференциальная диагностика цитопении базируется на исследовании костномозгового кроветворения. Гипоплазию и аплазию кроветворения, так же как и метастатическое поражение костного мозга, можно диагностировать только после гистологического исследования трепанобиоптата, в котором жировой костный мозг преобладает над деятельным или обнаруживаются пласты атипичных клеток. Предположения об уменьшении клеточности костного мозга на основании исследования пунктата костного мозга недоказательны в связи с возможным разведением пунктата периферической кровью.
Трехростковая цитопения (анемия, грануло- и тромбоцитопения) и аплазия кроветворения (преобладание жирового костного мозга над деятельным в трепанобиоптате) являются основными критериями диагностики апластической анемии.
